Отравления, вызванные укусами ядовитых животных



Змеи Острое отравление обусловлено специфическим действием змеиного яда — продукта ядовитых желез змеи.

Этиология. Наиболее опасные для человека ядовитые змеи принадлежат к следующим 4 семействам: 1) морские змеи (Hidrophiidae), обитающие в прибрежных тропических водах Индийского и Тихого океанов (в России не встречаются); 2) аспиды (Elapidae), из которых на крайнем юге Средней Азии встречается лишь один вид — среднеазиатская кобра (Naja oxyana); 3) ямкоголовые змеи (Crotalidae), представленные в России лишь несколькими видами рода щитомордников (Agkistrodon) — азиатским (Средняя Азия, Казахстан, крайний юг Сибири), восточным и скалистым (юг Приморского края и Восточной Сибири); 4) гадюки (Veperidae), из которых наиболее опасны гюрза (Средняя Азия, юг Казахстана, Закавказье) и песчаная эфа (пустыни и полупустыни юга Средней Азии); наиболее распространены гадюка обыкновенная (средняя полоса и частично север страны, Средний и Южный Урал и Сибирь до о. Сахалин на востоке), степная гадюка (Молдавия, Украина, Северный Кавказ, Нижнее Поволжье, Казахстан, север Средней Азии). Основные действующие начала ядов — токсические белки и полипептиды, на долю которых приходится более 80% сухой массы яда. В ядах морских змей и аспидов (эволюционно более примитивные группы) преобладают низкомолекулярные нейро- и кардио-тропные цитотоксины (гемолизины), а в ядах гадюк и щитомордников — крупномолекулярные белки геморрагического, гемокоагулирующего и некротизирующе-го действия, большая часть из которых относится к протеазам. В тело жертвы яд вводится с помощью двух зубов. Обломавшиеся зубы сразу же заменяются запасными, в связи с чем удаление ядовитых зубов не обезвреживает змею.

Патогенез. При отравлении нейрокардиотокси-ческими ядами аспидов и морских змей — нарушения чувствительности, парестезии, восходящий периферический двигательный паралич (курареподобный эффект), нарушение функции ЦНС, паралич дыхания, коллапс, нарушения ритма сердца (экстрасистолия, блокады), на поздних этапах при использовании управляемой вентиляции легких — сердечная недостаточность. Возможен выраженный внутрисосудистый гемолиз (цитотоксический эффект). При отравлениях ядами гадюк и щитомордников — отечно-геморрагический эффект, деструкция и геморрагическое пропитывание тканей в зоне введения яда, прогрессирующий шок сложного генеза (освобождение биологически активных веществ, внутрисосудистое свертывание крови — гемокоагуляционный шок, гиповолемия), диссе-минированное внутрисосудистое свертывание крови (тромбогеморрагический синдром), системное повышение капиллярной проницаемости, гипопротеинемия и гипоальбуминемия, гиповолемия, острая постгеморрагическая анемия (с более или менее выраженным вторичным гемолизом), дистрофические изменения в паренхиматозных органах — печени, почках. В состав ядов ряда тропических ямкоголовых змей (некоторые ботропсы и гремучие змеи), а также австралийских аспидов входят как нейротоксины, так и компоненты геморрагического и гемокоагулирующего действия, в связи с чем патогенез и клиника отравления складываются из совокупного воздействия веществ первой и второй групп.

Клиническая картина. Тяжесть интоксикации варьирует в очень больших пределах, что зависит от вида укусившей змеи (тропические и субтропические виды более опасны), ее размера, степени раздраженности, количества введенного при укусе яда, возраста, массы тела и исходного состояния здоровья пострадавшего (дети и больные переносят интоксикацию тяжелее), локализации укуса, степени васкуляри-зации тканей, в которые попал яд, своевременности и правильности оказания помощи. Неправильные действия при оказании помощи пострадавшему нередко наносят больший ущерб его здоровью, чем укус змеи, существенно затрудняют диагностику и дальнейшее лечение. При укусах кобры и отравлениях другими нейро-токсическими ядами (на территории России такие поражения крайне редки, они возможны на юге Средней Азии) клиническая картина характеризуется следующими признаками: в первые же минуты появляются онемение и боль в зоне укуса, быстро распространяющиеся на всю пораженную конечность, а затем и туловище. Разнообразны сенсорные расстройства. В первые 15-20 мин развивается начальный коллапс, затем — через 2-3 ч — АД нормализуется, но позднее при ослаблении деятельности сердца могут возникнуть поздний шок и отек легких. Рано нарушается координация движений (шатающаяся походка, невозможность стоять), быстро прогрессирует восходящий паралич двигательной мускулатуры, нарушается функция языка, мускулатуры глотки, глазодвигательных мышц (афония, дисфагия, диплопия и др.), прогрессирует угнетение дыхания, которое становится все более редким и поверхностным, что может стать причиной смерти пострадавшего. Позднее проявляется кардиотоксическое действие — аритмия, снижение систолического и минутного объема. На месте укуса изменения отсутствуют или минимальны, если они не вызваны «лечебными» воздействиями — разрезами, прижиганиями, наложением жгута и т. д. Температура тела может повышаться до 38-39 °С, возможен незначительный нейтрофильный лейкоцитоз. Иногда отмечаются признаки умеренного внутрисосудистого гемолиза. Наиболее тяжелый и опасный период — первые 12-18 ч интоксикации. При укусах гадюк и щитомордников рано возникают нетехиальные и пятнистые кровоизлияния в зоне укуса, быстро прогрессирует геморрагический отек мягких тканей пораженной конечности (в тяжелых случаях он не только захватывает всю или почти всю конечность, но и переходит на туловище). В первые 20-40 мин возникают явления шока: бледность покровов, головокружение, тошнота, рвота, малый и частый пульс, снижение АД, возможна периодическая потеря сознания. Геморрагии и отек быстро прогрессируют и распространяются, причем только в пораженной части тела внутренняя потеря крови и плазмы может составить несколько литров. В связи с этим прогрессируют шок, гиповолемия, острая постгеморрагическая анемия, гипопротеинемия и гипоальбуминемия. Все эти явления усугубляются ДВС-синдромом. В органах (почках, печени, легких) возникают блокада микроциркуляции, геморрагии; периваскулярный отек, дистрофические изменения, в тяжелых случаях — признаки острой недостаточности паренхиматозных органов. В пораженной части тела на фоне цианоза, геморрагии могут возникать геморрагические пузыри, некроз тканей, гангрена (эти явления особенно тяжелы, если больному накладывали жгут). Наибольшей выраженности все симптомы достигают обычно к концу 1-х суток интоксикации.

Лечение. При оказании первой помощи пострадавшему сразу же после укуса должен быть обеспечен полный покой в горизонтальном положении. Раскры- тие ранок надавливанием и начатое в первые же минуты энергичное отсасывание содержимого ранок позволяют удалить от 20 до 50% введенного яда. Отсасывание ртом проводят в течение 15 мин (для лица, оказывающего первую помощь, оно совершенно не опасно), после чего рану дезинфицируют обычным способом и накладывают на нее стерильную повязку, которую по мере развития отека периодически ослабляют, чтобы она не врезалась в мягкие ткани. Наложение на пораженную конечность жгута намного усугубляет как местные, так и общие проявления болезни, часто ведет к гангрене, повышает летальность. Противопоказаны разрезы, прижигания, введения в область укуса перманганата калия и других сильных окислителей и все травмирующие местные воздействия. Распространение яда в организме значительно замедляется при ранней иммобилизации пораженной части тела шипами, после чего пострадавшего следует возможно быстрее доставить на носилках в ближайшее лечебное учреждение. Целесообразно обильное питье. Алкоголь противопоказан. Специфическая терапия проводится моно- и поливалентными противоядными сыворотками (СПС) — «антигюрза», «антиэфа», «антикобра», «антикобра + антигюрза». Сыворотки обладают определенной, хотя и менее выраженной активностью против яда змей того же рода. СПС «антигюрза» нейтрализует как яд гюрзы, так и в меньшей степени яды других змей рода Vipera (обыкновенной гадюки, кавказской гадюки и др.), но не влияет на отравления ядами эфы, кобры. СПС следует вводить при интоксикациях тяжелых и средней тяжести возможно более рано, но в условиях медицинского учреждения и под врачебным контролем (из-за возможности анафилактического шока и других аллергических реакций). Вводят их по Безредке с биологической пробой, а затем дробно или капельно по 40-80 мл (суммарная доза от 1000 до 3000 АЕ). При отравлениях средней тяжести сыворотку можно вводить в/м или п/к. При легко протекающих интоксикациях и укусах таких малоопасных змей, как гадюка обыкновенная и степная, а также щитомордников отечественной фауны прибегать к сывороточной терапии в подавляющем большинстве случаев нет необходимости. Патогенетическая терапия включает противошоковые мероприятия, среди которых ведущее значение имеет борьба с гиповолемией и гипопротеинемией (в/в введения 5-10% альбумина, реополиглюкина, нативной или свежезамороженной плазмы — до 1000-2000 мл и более в первые сутки отравления), а также, в связи с острой анемией, — трансфузии эритроцитной массы, отмытых эритроцитов, свежецитратной крови. При укусах аспидов необходимо в/в введение сыворотки «антикобра» в дозе до 300 мл и более (концентрированные сыворотки назначают по 100-200 мл) в сочетании с в/в введением прозерина по 0,5 мг через каждые 30 мин (т.е. по 1 мл 0,05% раствора) вместе с атропином (по 0,5 мл 0,1% раствора). При необходимости подключают аппарат управляемого дыхания. Для предупреждения осложнений используют антибиотики и противостолбнячную сыворотку.

Профилактика. В местах, где водится много змей, не следует размещать детские учреждения, располагаться на ночлег. Надежной защитой от укусов служат сапоги, одежда из плотной ткани. Змеи неагрессивны и наносят укусы только в порядке самозащиты, поэтому не следует ловить этих животных, играть с ними, содержать в живых уголках школ и т. д.

Прогноз, как правило, благоприятный. Летальность при укусах самых опасных змей, обитающих в Средней Азии, в прошлом составляла приблизительно 8%; при правильном лечении этот показатель снижается до десятых долей процента. Летальные исходы при укусах других змей отечественной фауны чаще являются следствием не самой интоксикации, а неправильного оказания первой помощи пострадавшим.

Ядовитые членистоногие. На территории Российской Федерации и стран СНГ патогенны для человека скорпионы (Средняя Азия и юг Казахстана, Кавказ и Закавказье, южная часть Крыма), пауки — каракурт (Средняя Азия, Казахстан, юг Западной Сибири и Приуралья, Нижнее Поволжье, Северный Кавказ и Закавказье, причерноморская часть Украины), осы, пчелы, сколопендры.

Патогенез. Интоксикацию вызывают входящие в состав ядов низкомолекулярные белки, оказывающие нейротоксическое действие, а также биологически активные амины (гистамин, серотонин и др.) и их либерато-ры. Следует четко различать собственно токсическое действие ядов и аллергические реакции на них, которые часто протекают крайне тяжело и служат причиной смерти пострадавших. Аллергические реакции в большинстве случаев связаны с ужалениями ос и пчел, тогда как при укусах других ядовитых членистоногих наблюдается, как правило, истинная интоксикация. Ужаления скорпионов вызывают острую мучительную боль в зоне инокуляции яда, нередко иррадииругощу ю по нервным волокнам. Выраженность гиперемии и отека в зоне поражения варьирует в очень больших пределах, причем при слабой местной реакции интоксикация часто выражена больше, чем при значительной местной воспалительной реакции на яд. Иногда в зоне ужаления наряду с отеком возникают поверхностные пузыри с серозным содержимым. Симптомы интоксикации отмечаются лишь у отдельных пострадавших, преимущественно у детей дошкольного возраста. Развиваются общее недомогание, головная боль, головокружение, познабливание, боль в области сердца, одышка, сердцебиение, общее беспокойство, сменяющееся сонливостью и адинамией, тремор, мелкие судорожные подергивания конечностей, обильное потоотделение, ел юно-, слезотечение, обильное выделение слизи из носа. Нередко возникает затруднение дыхания с бронхоспазмом, цианозом; на ранних этапах наблюдаются выраженная тахикардия и повышение АД, сменяющееся затем брадикардией и гипотонией. Возможно кратковременное повышение температуры тела до 38 "С. Признаки-интоксикации сохраняются не более 24-36 ч, причем они наиболее выражены в первые 2-3 ч после ужаления. Летальные случаи на территории Российской Федерации и стран СНГ неизвестны; значительно более тяжелы и опасны ужаления тропических скорпионов, обитающих в Северной Африке и Южной Америке.

Лечение. Боль и местная отечно-воспалительная реакция ослабляются теплом и жировыми мазевыми повязками, обкалыванием места укуса 1% раствором новокаина. Признаки интоксикации быстро купируются комплексным применением М-холиноблокаторов (0,5-1 мл 0,1% раствора атропина п/к) и адренолити-ков — эрготамина (0,5-1 мл 0,05% раствора п/к) или редергама (0,5-1 мл 0,03% раствора п/к). Раздельное применение этих препаратов не устраняет всех общетоксических симптомов. Ужаления скорпионов фауны России не требуют применения специфических проти- воядных сывороток, но они необходимы при поражениях тропическими скорпионами африканской и центральноамериканской фауны (особенно при ужалениях детей в возрасте до 5 лет). Укусы каракурта не вызывают сколько-нибудь выраженной местной реакции на яд, но сопровождаются значительной и своеобразной интоксикацией: быстрым развитием (в течение 5-20 мин) резко выраженной мышечной слабости, нарушением походки, атаксией, мышечным тремором, мучительной глубокой ломящей болью в конечностях, области поясницы и в животе, резко выраженным болезненным напряжением мышц передней брюшной стенки, что имитирует картину острого живота, гиперемией лица и склер, отечностью век, ознобом, потливостью, повышением температуры тела до 38-39 °С и АД до 160/100-220/ 120 мм рт. ст. Больные не могут встать на ноги, часто очень возбуждены, кричат от боли, мечутся в постели. Возможно появление менингеальных симптомов, патологических рефлексов. Часты задержка стула и мочеиспускания (спазм сфинктеров). В наиболее тяжелых случаях возбуждение сменяется депрессией, возникает сопорозное или коматозное состояние, развиваются клонические судороги, резкая одышка, отек легких. Особенно тяжело протекает интоксикация у детей и стариков. Ее продолжительность колеблется от 4 до 12 дней. После отравления могут длительно наблюдаться общая слабость, быстрая утомляемость, слабость конечностей, импотенция.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, но изредка регистрируются летальные исходы.

Лечение. Повторные в/в введения 25% раствора магния сульфата и 10% раствора кальция хлорида, согревание конечностей и тела грелками, обильное питье; при задержке стула и парезе кишечника — клизмы, при задержке мочи — катетеризация мочевого пузыря. В наиболее тяжелых случаях вводят специфическую антикаракуртовую иммунную сыворотку. Укусы других пауков и сколопендры сопровождаются слабой местной реакцией на яд и не требуют специального лечения. Ужаления ос и пчел сопровождаются резкой локальной болевой реакцией, появлением в зоне поражения умеренной гиперемии и отека. Тяжелая интоксикация, судороги, коллапс, рвота, сопорозное или коматозное состояние наблюдаются лишь при множественных ужалениях (летальные исходы зарегистрированы при нескольких сотнях ужалений). Тяжелые же местные и общие реакции на одиночные или немногочисленные ужаления обусловлены, как правило, аллергией к пчелиному или осиному яду. Аллергические реакции на ужаления ос и пчел могут протекать в виде резко выраженной (гиперергической) местной отечной реакции либо с общими нарушениями: анафилактическим шоком, отеком Квинке, крапивницей или бронхоспастическим синдромом. Смерть пострадавшего может наступить в течение первых 20 мин — 3 ч от шока, асфиксии вследствие отека гортани и (или) бронхоспазма с последующим отеком легких.

Лечение. При обычной реакции на ужаление -удаление жала из кожи, холодные примочки на места укусов. При местных или общих признаках гиперергической реакции на яд необходимо немедленно начинать интенсивную противоаллергическую терапию: введение адреналина п/к, норадреналина или мезатона в/в ка-пельно, гидрокортизона или преднизолона в/в; антигис-таминные препараты с амидопирином (при отеке Квинке), строфантин. Инъекции адреналина можно заменить введением эфедрина. В связи с опасностью молниеносной реакции пострадавший нуждается в постоянном врачебном наблюдении в первые часы после поражения.

Профилактика. Лица с повышенной чувствительностью к яду ос и пчел должны избегать контакта с этими насекомыми. Хороший временный эффект дает специфическая десенсибилизация таких лиц вытяжками из насекомых. Глава

Другие статьи раздела

Альдегиды (ацетальдегид, паральдегид, ме-тальдегид) Аминазин (хлорпромазин, ларгактил, плего-мазин и другие производные фенотиазина) Аминогликозиды (стрептомицин, мономи-цин, канамицин и др.) Амитриптилин (имизин и другие трицикли-ческие антидепрессанты) Аммиак Анальгин, бутадион Анестезин Анилин (аминобензол, фениламин) Антик оагулянты (гепарин, дикумарин, фе-нилин и др.) Антифриз Атропин (белладонна, белена, дурман) Ацетилсалициловая кислота Ацетон (диметилкетон, пропанол) Барбитураты (фенобарбитал, барбамил, эта-минал-натрий). Барий Беллоид (белласпон). Бензин (керосин). Бензодиазепины Бензол Гликозиды сердечные (дигоксин, диги-токсин, препараты ландыша, строфанта, морского лука и др.) Грибы ядовитые. Димедрол. Дихло рэтан (хлористый этилен, этилендих-лорид). Змеиный яд Изониазид Индийская конопля (гашиш, план, марихуана, анаша) Инсулин Калия перманганат Кислоты крепкие (неорганические - азотная, серная, соляная и др., органические — уксусная, щавелевая и др.). Клофелин Кортикостероиды (гидрокортизон, предни-золон и др.) Кофеин и другие ксантины (теофиллин, эуфил-лин). Медь и ее соединения (медный купорос) Мепротан Морфин и другие наркотические анальгетики группы опия (опий, омнопон, героин, кодеин и др.) Мышьяк и его соединения. Нафталин Нашатырный спирт (раствор аммиака) Нитраты, нитриты (селитра, нитроглицерин и др.) Окись углерода Отравления, вызванные укусами ядовитых животных Пахикарпин Перекись водорода (пергидроль) Пилокарпин Принципы оказания неотложной помощи Серебра нитрат Сероводород (сернистый ангидрид, сернистый газ) Синильная кислота и другие цианиды Скипидар Соляная кислота Спирт гидролизный Спирт метиловый (метанол, древесный спирт) Спирт муравьиный Спирт нашатырный Спирт этиловый (этанол, алкогольные напитки) Стрихнин Сулема (дихлорид ртути) Сульфаниламиды (сульфадимезин, норсульфазол, этазол, сульфадиметоксин, бисептол и др.) Суррогаты алкоголя Тормозная жидкость Триортокрезилфосфат Угарный газ (окись углерода) Углерод четырех хлористый (тетрахлор-метан) Уксусная эссенция Фенобарбитал Фенолы (карболовая кислота, крезол, лизол, резорцин, гидрохинон) Формалин (формальдегид) Фосфорорганические вещества (тио фос, хлорофос, карбофос, дихлофос и др.) Хинин Хлор и другие раздражающие газы. Хлорная известь Хлорорганические соединения (ддт, детойль, гексахлоран и др.) Щелочи едкие Этиленгликоль (антифриз; тормозная жидкость этиленгликолевого состава)