Главная / Библиотека / Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра) /
/ Вместо послесловия. Некоторые общие соображения по поводу полученных данных

Книга: Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

Вместо послесловия. Некоторые общие соображения по поводу полученных данных

закрыть рекламу

Вместо послесловия. Некоторые общие соображения по поводу полученных данных

Предметом психиатрических эпидемиологических исследований является психическая патология населения в ее целостности и совокупности. Современные исследования в психиатрии, равно как и в остальной медицине, ведутся преимущественно в рамках отдельных нозологических единиц и их изолированных аспектов, что само по себе неизбежно ввиду огромного объема накопленных в отдельных областях знаний. Целостный подход к предмету при таком дроблении неизбежно теряется или если сохраняется, то в некоем застывшем виде и на школьном уровне. Развитие общего взгляда на вещи между тем не менее важно чем освоение частностей, так как он неизбежно меняется по мере накопления отдельных знаний, а следование старым структурным принципам при далеко зашедших вперед разработках частных проблем чревато накоплением системных ошибок и анахронизмов, могущих серьезным образом повлиять на развитие науки в целом.

Такова, так сказать, преамбула. Надо заметить, что совокупный, целостный подход к психическим болезням свойственен не только популяционному, но и некоторым другим разделам психиатрии: общей психопатологии, психофармакологии, судебной и трудовой экспертизе и т. д… Популяционные обследования близки к общей психопатологии и выгодно отличаются от других названных разделов психиатрии тем, что изучают не ее изолированные аспекты, не лечебное и иное применение, а психические заболевания как таковые, как природный феномен — они поэтому ближе к биологии, к естественным наукам, изучающим предмет per se ради него самого, а не его приложения к практике.

Вопрос можно поставить и иначе. Единица традиционного врачебного исследования — индивид, реже, в эпидемиологии, изучающей влияние того или иного вредного средового фактора — обособленные людские коллективы. Предмет эпидемиологических работ — само население, популяция или, если говорить шире, человечество, человек как вид. Врачу-практику такая постановка проблемы может показаться непомерно большой и даже вздорной, но врачу-биологу — вполне естественной. Именно в единице счета и наблюдения скрывается, возможно, в конечном итоге камень преткновения психиатрической науки: без подхода к человеческой расе как к единому целому, страдающему в разных своих семьях и их членах различными проявлениями того или иного или чаще — одного и того же заболевания, трудно сдвинуться с места в изучении проблемы, поскольку ускользают общие закономерности, видимые только на популяционном уровне. Здесь, в частности, совершенно иную меру и цену получают использующиеся во врачебном обиходе нозологические разграничения, которые нужны более всего или почти исключительно практику и (во всяком случае, в области эндогенной патологии) представляют собой возведение в абсолют отдельных сторон единого феномена, который в действительности представляет собой нечто подобное большому объему или спирали. непрерывно и плавно изменяющимся во времени и пространстве. В большинстве диагностических единиц мы имеем дело, по сути дела, с «овеществлением терминов», их, говоря философским языком, гипостазированием, расширенным толкованием, придачей им характера обособленности, вырванной из контекста непрерывной реальности. Дискретность слов, дробность словаря не раз вводили людей в подобное заблуждение, побуждая смотреть на единый в своих проявлениях мир как на состоящий из разрозненных и независимых единиц, — подобный взгляд на вещи можно сравнить с фасеточным зрением насекомого или, усиливая сравнение и меняя местами объект научного процесса и его субъекта, с практикой энтомолога, убивающего бабочек для их последующего дифференцирования и классифицирования.

Для воссоздания целостной и непрерывной картины предмета необходимо его возможно более полное описание — это иной аспект той же проблемы. Общий объем психической патологии описать трудно, но, в отличие от других медицинских дисциплин, возможно. Трудно — потому что до сих пор нет общепринятой систематики и иногда — даже терминологии наблюдаемых феноменов, и нужно постоянно прибегать к их словесной передаче; реально — потому что такой перевод осуществим: психиатрия снабжена для этого ни с чем не сравнимыми диагностическими и описательными средствами. Бедность психиатрии вообще — обратная сторона ее богатства. Если сопоставить массив патологии, выявляемой психиатрами и, например, терапевтами, то в случае психиатрии его можно сравнить с горным рельефом на дне высохшего моря, где все переходы от вершин к перешейкам, от высоких плато к равнине, шаг за шагом, в каждой точке поверхности доступны, уже описаны или могут быть прослежены в ближайшем будущем. Такой же массив терапевтической патологии можно сравнить разве только с подводными горами: с единичными торчащими из воды пиками, с островами, лежащими врозь, или цепями и позволяющими лишь догадываться по их расположению о том, что происходит под поверхностью моря. Методы терапевтического исследования, особенно в отношении стертых форм, предрасположений, конституциональной патологии и пр., в сравнении с психиатрическими, грубы, нечутки, неинформативны. Во многом именно поэтому терапевты не знают диагностических сомнений, которые уже в течение двух веков так терзают психиатров; для терапевтов любая из таких торчащих из воды вершин: инфаркт миокарда, острый бронхит, цирроз печени — безусловны, неоспоримы и неприкасаемы, как священные коровы Индии. Но такая систематика носит безнадежно прагматический, утилитарный характер, и психиатрия оказывается единственной из медицинских наук, способных и стремящихся воссоздать единую картину и далее — естественную классификацию наблюдаемых расстройств: она имеет для этого наиболее выгодную начальную позицию в предстоящей гонке на опережение.

Дело, конечно, не в особой одаренности психиатров как диагностов, а в том, что психические расстройства, отклонения, малейшие оттенки психических состояний и т. д. имеют самое существенное, жизненно важное значение не только и не столько для врачей, сколько для людей в целом. Все, хотят они того или нет, являются психиатрами, и словарь любого народа содержит бесконечное множество слов, обозначений, оборотов речи, пословиц и пр., которые если не являются психиатрическими терминами, то безусловно — средствами познания и идентификации всех возможных аномалий и нюансов психического состояния. Именно этот инструментарий и составляет богатство психиатрии, оставляющее далеко позади себя все так называемые объективные медицинские методы: психиатрия предсуществует в человеческой культуре и ею, в буквальном смысле слова, выстрадана.

Методологически наиболее важным в популяционной психиатрии является, по-видимому, сопоставление и соотнесение всех случаев выявленной патологии в единое целое: независимо от их «нозологической» принадлежности и на основании этого — составление единой карты психической заболеваемости (или иных более сложных, многомерных ее моделей). Самый простой способ такого «картирования» — поиски континуальных рядов «смежных» форм патологии. При первом, «плоскостном», приближении к истине возможны, грубо говоря, два варианта разброса психической патологии: в одном случаи ложатся более или менее кучно, изолированными гнездами, в другом — связаны непрерывными, плавно меняющимися рядами с множественными промежуточными формами или фазами-стадиями единого процесса и явления. В общем и целом экзо- и психогении как класс могут быть отнесены к первому типу патологии, эндогении — ко второму. Действительно, очень сложно спутать клинически ясно обозначившиеся алкогольную, травматическую, сосудистую и пр. энцефалопатии: между ними возможны комбинированные формы, образованные совместным действием двух и более патогенных факторов, но истинные переходные формы отсутствуют. То же — при психогениях: нужно только делить их по роду травмирующих ситуаций, а не по ведущему синдрому, как это делается. Тогда нетрудно отличить депрессию после утраты ребенка не только от бракоразводной любви-ненависти, но и от депрессии вследствие смерти иного родственника: родителей, сестры, брата и т. д. В обоих случаях: и экзо- и психогений — однообразие болезни порождается сходством или идентичностью внешних по отношению к больному обстоятельств: они моделируют, «лепят» болезнь, придают ей характерный вид и причинно-следственную специфичность, которую практики могут положить в основу дальнейшего деления этого класса патологии. То же наблюдается в остальной медицине, где, например, различные инфекции изолируются и идентифицируются благодаря специфичности действия вызывающих их микроорганизмов, но такие нозологические единства, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, коллагенозы и т. д. (то есть основная масса человеческих заболеваний), состоят из множества взаимосвязанных и плохо разделяющихся между собою форм и подвидов. (Если в такой ситуации у исследователя существует ясность относительно формальной классификации расстройств, то она — от бедности клинических наблюдений или их одномерности: это произойдет, например, если главным клиническим симптомом и наиболее важным показателем тяжести течения сахарного диабета считать гипергликемию и не знать или игнорировать иные признаки заболевания.) То же — в психиатрии эндогении, где, по сути дела, нет отдельных болезней, а есть непрерывные феноменологические ряды от одного заболевания к другому, где в середине ряда невозможно уверенно отнести случай к тому или иному его полюсу: олигофрении-шизофрении, олигофрении-эпилепсии, шизофрении-эпилепсии, шизофрении-циркулярной патологии и т. д. Все попытки провести в популяции четкие границы между «разными» эндогенными болезнями и тем более — выявить независимые формы течения «внутри отдельных заболеваний» являются пустой тратой времени. Больше того, у одного и того же больного мы находим симптомы многих нозологических форм, «разноименные» пласты патологии, существующие порознь или соединяющиеся воедино в цельном сплаве сложного синдрома: нозологический нож режет по-живому не только совокупности больных, но и отдельные случаи, так что приходится по E. Bleuler (цитируем по А. Л. Эпштейну1), «спрашивать относительно каждого человека не о том, шизоиден он или нет, а насколько он „шизоиден“» (соответственно — «эпилептоиден», «дебилен», «тимопатичен» и т. д.) Психиатрическая систематика эндогений: та, что имеется в нашем распоряжении. — подобна определению сторон света, а не составлению на месте топографической карты: стороны света тоже реальны и непосредственно привязывают объект к местности, но ориентируют они нас через относительные величины — долготу и широту: координаты, условно отсчитываемые от произвольно выбранных точек.

(Впрочем, и экзо- и психогении специфичны лишь в сравнении между собою: эти различающиеся листвой деревья тоже растут, по-видимому, из одного «эндогенного» корня. Различия на поверхности модели целостного массива психической патологии не мешают экзо- и психогениям столь же плавно и непрерывно переходить во внутренние эндогенно обусловленные состояния. Подобные отношения хорошо прослеживаются, например, в случае эндогенных олигофрений известной хромосомной или генной этиологии: болезни Дауна, фенилкетонурии и т. д. Здесь та или иная болезнь диагностируется клинически по совокупности характерных, но второстепенных симптомов-маркеров. касающихся особенностей физического и психического склада и облика, но тяжесть случая, его «основная», «неспецифическая» патология определяется общими закономерностями эндопатогенеза.)

В этом нет ничего нового. Все это давно уже сказано теми же или похожими на то словами много лет назад — психиатрия в некоторых отношениях едва ли продвинулась вперед в течение последнего, «позитивно» и «дискриминативно» мыслящего столетия. Не могу отказать себе в удовольствии привести пространный отрывок из статьи A. Hoche 1912 г. — по-видимому самого пристрастного и ядовитого критика Э. Крепелина и всего нозологического направления в немецкой литературе; эта статья в нашей печати, кажется, так широко еще не цитировалась:

«Разложение постепенно накапливающегося огромного клинического материала на „формы“ было результатом не только чисто научной, но еще более — практической потребности, прежде всего — необходимости уметь хоть как-то предсказать судьбу больного в том или ином случае. Эта разделительная тенденция имела свои достижения — и значительные. Это прежде всего — деление на органические психозы и функциональные расстройства (о двойственном значении последнего термина мы будем говорить ниже). Психические болезни, обусловленные грубыми органическими воздействиями, были поделены далее на большое число специальных форм — некоторые из них уже теперь выглядят окончательными, другие позволяют надеяться на то, что станут таковыми в обозримом будущем. Назовем в качестве примера: отграничение идиотии, сенильных и атеросклеротических психозов, эпилепсии и т. д. Наиболее важный козырь и аргумент такого подхода, выдержавший испытания временем, — выделение прогрессивного паралича. Достигнутый здесь успех был настолько велик, что имел и нежелательные последствия, а именно — внушенную им неоправданную иллюзию, что нечто подобное может быть повторено со всяким иным клиническим единством в психиатрии.

Уже при разграничении органических и функциональных расстройств возникли трудно преодолимые трудности, вызванные прежде всего наличием промежуточной группы токсических психозов — единых в своей этиологии и совершенно различных по клинике заболевания.

Близкой к такому делению, но проведенной под несколько иным углом зрения была попытка разделить психозы на эндогенные и экзогенные. Развитие понятия дегенерации явилось успехом с биологической точки зрения, но еще больше затруднило и запутало психиатрические классификации. При группировке клинического материала по всем названным разделительным межам образовались круги, которые не охватывали всей патологии, но часто перекрывали друг друга.

Больше всего сложного и неясного (и с этим мы встречаемся в клинике ежедневно) — в проблеме функциональных психозов. Долгое время под ними подразумевались случаи, в которых мы не можем найти сегодня анатомический субстрат, хотя он, по нашим представлениям, безусловно наличествует. Теперь мы думаем иначе и под функциональными понимаем случаи, при которых анатомические расстройства попросту отсутствуют и потому не выявляются. Соответственно меняется и клинический взгляд на вещи — мы относим теперь к функциональным болезни, не ведущие к интеллектуальному снижению.

Все эти диагностические шатания подвержены еще и столь обычному для всякого научного поиска приливно-отливному движению. Та или иная точка зрения, научная конструкция или гипотеза, постепенно набирая силу и сторонников, достигают своей вершины — с тем, чтобы затем закономерно пойти на убыль. Так, в течение длительного времени любимицей психиатров была паранойя, затем — dementia praecox, теперь — маниакально-депрессивное помешательство. Всякий раз то или иное понятие вбирает в себя настолько широкий круг расстройств, что в практическом отношении, вообще-то говоря, совершенно все равно, каким термином он в ту или иную пору обозначается. Объем, высота и продолжительность диагностических волн в нашей науке зависели от влияния тех или иных профессорских голов и школ их последователей. Сегодня преобладает точка зрения, согласно которой вся огромная масса патологии — если она не обусловлена грубыми органическими или токсическими факторами и не относится к истерии или эпилепсии — распределяется между МДП и dementia praecox. Огромность таких сборных единств сама по себе — доказательство того, насколько бессмысленно искать в нем решающую формулу диагноза. Несмотря на это, клиницисты продолжают свои диагностические перетасовки, перемещают те или иные разновидности патологии из одной рубрики в другую и делают это с тем большим усердием и верой в свою правоту, чем меньше результатов приносит это занятие, которое я уже сравнил однажды с тем, когда перегоняют мутную воду из одного сосуда в другой, желая таким образом высветлить содержимое. В основе таких стараний лежит неколебимая убежденность в том, что в психиатрии возможно и необходимо искать и находить четкие, отграниченные, чистые, цельные формы патологии — уверенность в этом черпается из аналогий с внутренней медициной, упускающих из виду то, что взаимоотношения между симптомами и анатомическим субстратом в психиатрии и общей медицине совершенно различны, несопоставимы. Естественно возникающие по ходу работы сомнения пытаются рассеять успокоительными ссылками на объективные трудности исследования, а именно: необходимость больших чисел больных, недостаточная, даже в 30 и 40 лет, продолжительность наблюдения, наличие абортивных, смешанных, пограничных и переходных форм, затемнение клинической картины влиянием привходящего малоумия или психической дегенерации и т. д. и т. п..

Общая же и подспудная тенденция на деле такова, что число случаев, не поддающихся имеющимся в нашем распоряжении классификациям, постоянно растет, и исследователи, кажется, втайне уже склонны отказаться от этой задачи — нисколько не теряя при этом убежденности в правоте исходных позиций».

Эту инвективу в адрес нозологически ориентированной психиатрии можно цитировать и дальше: она весьма примечательна. (Что же касается изложенной далее позитивной программы, то здесь автор останавливает внимание читателя на проблеме психических конституций как преформирующего, предопределяющего развитие психического заболевания фактора и здесь обрывает свою речь: хочет, кажется, сказать больше, но не имеет для этого достаточно веских данных.)

Скепсис и общая направленность статьи близки к концепциям вырождения Мореля и «единого психоза» авторов текущего столетия. Первая выгодно отличается от второй тем, что устанавливает определенный «количественный» порядок в хаосе наследственной патологии: «лестницу» психических расстройств, нисходящую по мере нарастания тяжести наследственных изменений и «глубины вырождения» (P. Pichot). Этот «градационный» взгляд на вещи никогда не уходил из поля зрения психиатров и незримо присутствовал едва ли не во всех общих построениях и вольных и невольных констатациях и интерпретациях самых различных фактов: в учении J. Jackson о послойном строении психики и ее последовательной «диссолюции» или, например, в делении синдромов по степени тяжести «поздним» Крепелином. Мы хотим напомнить в этой связи известную схему А. В. Снежневского регистров психической патологии. Она приводилась автором дважды: в известной статье о нозологической специфичности психопатологических синдромов (1) и в главе Руководства по психиатрии (2), посвященной общей психопатологии. Схема эта выверена опытом наблюдения большого числа случаев и подтверждена изучением динамики психических расстройств у отдельных больных — она справедлива, но если это так, ее можно исследовать на применимость в других «сходных» или «близких» ситуациях. Природа экономна в своих решениях, и если какая-то закономерность верна, то ее обычно находят «по соседству» — на иных этапах и уровнях развития того же феномена, того же системного целого. Если взглянуть на ту же схему с точки зрения популяционной психиатрии, где единицей наблюдения являются не отдельные больные, а их множества, то нетрудно заметить, что перед нами не только ряд синдромов-болезней, утяжеляющихся по мере «углубления» индивидуальной патологии, но и ряд последовательно утяжеляющихся наследственных состояний, наблюдающихся в населении и имеющих в существующей систематике вид независимо существующих нозологических единств или «кругов наследования». Ее, иначе говоря, можно использовать в качестве модели «единого психоза вырождения» на нынешнем клиническом уровне (не слишком, впрочем, отличающегося от морелевского).

В несколько упрощенном виде, в движении от тяжелого к более легкому из расстройств, эта схема выглядит так:

В этой пирамиде место слабоумия занимает олигофрения — как наиболее ранний и злокачественный синдром наследственного страдания, далее — эпилептическая болезнь, шизофрения (кататония), затем — параноид, которому придется выделить в связи с этим отдельное и давно ожидаемое им место в психиатрической систематике (хотя и не более самостоятельное, чем у прочих единиц наследственной патологии), далее — аффективные расстройства, к которым здесь следует отнести монополярную протрагированную депрессию, включающую в себя инволюционную гипотимию. (Эти формы депрессий должны рассматриваться отдельно от циркулярной аффективной патологии: давно замечено и подтверждено генетически, что это разные по своей природе состояния — циркулярность близка к так называемому «дегенеративному синдрому», которому присущи также патология влечений и та или иная степень задержки эмоционального развития.) Нетрудно заметить, что в названной очередности располагается не только тяжесть страдания, но и преобладающее время проявления, пики заболеваемости перечисленных «синдромов-болезней». Видимо, той же чередой идут стертые болезненные состояния, ведущие к той или иной «одноименной» психопатизации личности и наслаивающиеся в ней последовательно: дебильностью, эпилептоидией, шизоидней, паранойяльностью, конституциональной гипотимией — в виде своего рода «пластов» или «прослоек» в едином конгломерате «мозаичной» психопатии. В «чистых типах» мы имеем дело с одним из звеньев этой цепи, единственно видимым или наиболее выпуклым, но известно, что не менее (если не более) часты случаи с последовательным или изначально неразделимым взаимоналожением разных психопатических состояний — отсюда комбинированные промежуточные формы «шизоэпилептоидии», «пропфшизоидии», истероэпилептоидии и т. д. «Выделяемые нами стерильные формы большей частью представляют собой искусственный продукт схематической обработки того, что наблюдается в действительности. Чистые формы психопатий в том виде, как их принято описывать, встречаются редко, в жизни преобладают формы смешанные» (П. Б. Ганнушкин6).

Главное противоречие этой схемы с действительностью — в ее привязке к началу жизни: чем ближе к рождению, тем патология тяжелее, хотя мы знаем, что существует не один, а по меньшей мере — два противоположных «полюса заболеваемости» и второй связан с концом нашего существования. Противоречие это преодолевается допущением зеркальной симметрии жизни — конечным возвращением человеческой одиссеи к ее истокам: старость и смерть как вывернутое наизнанку детство и рождение. Предположение это для психиатра не столь бессмысленно, как для других врачей: для него возвращение старика в детство и ребячество — феномен, наблюдаемый ежедневно (да и для общего биолога начало часто родственно концу, и речь в таких случаях идет о включении и выключении одних и тех же материально действующих генов). При таком взгляде на события мы имеем не одну, а две симметричные пирамиды, «складывающиеся» основаниями на линии рождения-смерти и имеющие общей верхушкой так называемое психическое здоровье — время и состояние, в течение которого, с теми или иными послаблениями и задержками, действует отсрочка от генетически обусловленного фатума.

Другой аспект популяционных исследований, тесно связанный с предыдущим и являющийся его повторением и отражением на общечеловеческом уровне спирали, — это отношение болезни к норме: здесь психиатрия вплотную подходит к антропологии.

Во-первых, психических расстройств в населении слишком много — так много, что они должны считаться не столько патологией, сколько «нормальным» признаком, подчиняющимся в своем распространении гауссовой кривой и формуле. Дело, собственно, даже не в количественных отношениях, а в сущности так называемой нормы. Она описывается как отсутствие болезни и по сути дела действительна поэтому только болезнь: отсутствие чего-либо не формирует явления, а лишь обнаруживает присутствие его «зеркального позитива». Выделение явления по негативному признаку всегда сомнительно и побуждает присмотреться к полноте или даже — реальности декларируемого присутствия-отсутствия; такой пересмотр приводит иногда к находкам иного признака, оставшегося скрытым и незамеченным за просчетами одномерно логического мышления. Позволим себе привести в связи с этим отрывок из «Курса лекций» В. Маньяна, стоящий нового прочтения:

«Галлюцинации возникают в корковых структурах восприятия и вызываются состоянием их перевозбуждения… в них совершается разряд, дающий звуковое представление — так же как если бы оно было предопределено импульсом из периферии… Расстройство настолько полно воспроизводит запечатленный в мозгу образ, что сопровождается полной уверенностью больного в том, что оно истинно… Когда болезнь прогрессирует, корковые центры больного полностью эмансипируются: отдельные слова, фразы, монологи возникают в них вне всякой связи с течением мысли больного… устанавливается своего рода диалог между самим больным… и партнером, расположенным в корковом центре слуха, наступает своего рода раздвоение личности. Еще позже автономия галлюцинирующих центров становится всеобъемлющей, они начинают действовать во вполне автоматическом режиме…»

В этом описании (если отвлечься от наивного представления о локальности, пространственной ограниченности так называемых «центров») все превосходно, но упущена одна важная и, может быть, главная сторона дела: болезнь не столько порождает автоматизм, сколько, через его разрушение, выявляет, делает очевидным иной, изначальный и общий, функционирующий в едином режиме, автоматизм человеческих «высших центров». Они тоже получили некогда собственную и далеко идущую автономию, дар внутренней и внешней речи, способность к озвучению и осмыслению ассоциаций, к выделению и обособлению «паразитирующего» в мозгу сознания — известного «Я», постоянно «отождествляющего с собой» психические акты. В этом свете болезнь не создает, а разрушает и потому — выявляет созданное до нее, и в нашей первоначальной антитезе члены ее меняются местами: теперь формообразующим признаком становится здоровье, понимаемое как целостность видового психического автоматизма, а болезнь — его прогрессирующее отрицание, распад и расчленение. Но и сам этот изначальный автоматизм, хотя и является нормой для человека, в более широкой биологической перспективе — если не патология, то субстрат, тесно связанный с возможностью психического заболевания: недаром наши мысли так похожи на псевдогаллюцинации. В этом контексте снова на первый план выходит болезнь, но понимаемая иначе — как видовой признак: тогда всякий человек в сравнении с другими животными (и тем более — деревьями) скрыто болен, несет в себе возможность психического расщепления и заболевания, а явная болезнь, психическая болезнь в тесном смысле слова, есть результат неустойчивости такого состояния и вызывается наличием или отсутствием других привходящих, вредоносных факторов или гипотетических протекторов, существовавших изначально или накопленных в ходе эволюции и защищающих от реализации универсально распространенной болезненной потенции. Такая посылка решает, в частности, извечный спор о том, всякий ли человек может заболеть психически: если он болен от рождения (потенциально или явно — для биолога не столь важно), если это его «кара за первородный грех познания», то вопрос снимается сам собою.

Наконец — практическая сторона дела, теснейшим образом связанная со всем вышесказанным. На неоднократно упоминавшейся нами конференции 1959 г. присутствовали не только психиатры-эпидемиологи, но и организаторы здравоохранения, занимающиеся его финансированием. Они добивались от ученых прежде всего оценки общего объема патологии, подлежащей лечению и его не получающей. Их интересовали цифры, что само по себе понятно. Величина 10 % должна была вызвать у них здоровый скепсис, 30 % — желание уйти с конференции, 50 % — немедленное с нее убытие. Последняя величина (а она не наименьшая из обычно называемых) означает, что одна половина человечества (и не самая здоровая) должна лечить вторую и только этим и заниматься. Психиатрическая помощь не стоматологическая, где можно вырвать или залечить зуб и расстаться с больным до следующего визита — так можно и 80 % населения лечить и вылечить (именно такова обычно сообщаемая частота распространения кариеса): интенсивность, длительность и, следовательно — стоимость психиатрического лечения несоразмерима с зубоврачебной и оказание ее всем в ней нуждающимся — дело совершенно нереальное. (Речь идет о медицине, подлежащей страхованию, так называемой «бесплатной». Психиатрическую помощь при малых психических расстройствах могут себе позволить лишь достаточно обеспеченные люди, и при достижении обществом определенного уровня благополучия рынок этих услуг организуется сам собою, растет и процветает.) С другой стороны, нельзя ограничиться одним констатированием огромности объема психической патологии в населении и уподобиться в этом отношении тому же энтомологу, лишь собирающему и описывающему бабочек, — надо и помощь оказывать: необходимую и посильную в меру имеющихся возможностей. Судя по нашему материалу, помочь можно прежде всего депрессивным больным и лицам с вегетативной патологией: там, где могут оказаться эффективны медикаменты. Их тоже немало, но благодаря лекарствам здесь можно (пусть не лучшим образом) лечить «на расстоянии» — такая психиатрическая практика мало отличается от терапевтической и может охватывать большое число лиц силами одного специалиста.

Можно даже провести расчет числа психиатров или психоневрологов, необходимых для лечения этой патологии, — но такой счет, во-первых, на любителя, к числу которых мы не относимся, во-вторых, должен совершаться вовремя. Психиатрический счет в стране и даже отдельном городе, оставаясь по сути неизменен, подвержен временным колебаниям: сегодня наши данные, может быть, устарели, изменились в ту или иную сторону — равно как возможности и критерии оказания бесплатной медицинской помощи: необходимо обследовать население наново, с большими силами и большим объемом выборки.

Можно коснуться наконец и этической стороны дела, поскольку признание психической болезни нормой — пусть не идеальной, но статистической — должно изменить отношение к ней человечества, но это уже безусловно выходит за рамки нашего исследования.

Оглавление книги

Реклама
· Аллергии · Холестерин · Глаза, Зрение · Депрессия · Мужское Здоровье
· Артрит · Диета, Похудение · Головная боль · Печень · Женское Здоровье
· Диабет · Простуда и Грипп · Сердце · Язва · Менопауза

Генерация: 0.446. Запросов К БД/Cache: 3 / 1
Меню Вверх Вниз