Покер с сердечным клапаном
Я лежу в постели и слушаю, как работает мое сердце. Оно бьется чуть сильнее, чем обычно, потому что перед тем, как лечь спать, я проплыл несколько дорожек в бассейне. Я смотрю на часы: 19 ударов за 15 секунд. Подсчитываю: 4 умножить на 19 – это все равно что 19 умножить на 2 и еще раз на 2. Или дважды по 38, то есть 76 ударов в минуту. Перевожу взгляд вниз и вижу, как с каждым ударом сердца двигается моя грудная клетка.
Как и у любого практикующего врача, у меня всегда под рукой стетоскоп, и я себя прослушиваю. «Бу-бумм, бу-бумм, бу-бумм, бу-бумм». Мне только что исполнилось 25 лет. Мое сердце издавало такой стук уже примерно 900 миллионов раз, полностью осознавая свой долг и непоколебимо подчиняясь задаче поддерживать мою жизнь. Спасибо тебе, дорогое сердце, что ты выполняешь для меня эту монотонную работу.
Но если прислушаться внимательнее, то обнаружится вот что: работа сердца вовсе не так уж монотонна. Оно ведь не просто бу?хает, как басы в динамике: «Бум, бум, бум, бум», – вовсе нет. Кажется, что можно расслышать своеобразное эхо: «Бу-бумм, бу-бумм, бу-бумм». Удар сердца – это не только сокращение всего сердца, но и согласованная по времени, слаженная игра мышц предсердий и желудочков, а также закрывающихся и открывающихся сердечных клапанов.
Первыми сокращаются предсердия, выталкивая кровь в желудочки. Этот процесс обычно не удается услышать с помощью стетоскопа. Вскоре после этого (в среднем через 150 миллисекунд) сокращаются желудочки, перемещая кровь в легкие, откуда она попадает в остальные органы и ткани. Сокращение мышц предсердий и дает нам звук «бу». Последующее «бумм» обеспечивается уже не самими сердечными мышцами, а закрытием клапанов кармана на аорте и на легочной артерии. Я перемещаю стетоскоп по грудной клетке. Тон меняется. Чуть выше он снова другой. Я мог бы часами слушать свое сердце.
Этим вечером меня особенно восхищают звуки, издаваемые сердечными клапанами. Они заботятся о том, чтобы кровь, проходя через сердце, всегда двигалась в одном направлении, а не поворачивалась вдруг вспять. Как мы видели, существует четыре клапана, из них два створчатых и два карманных. Они открываются и закрываются всегда попеременно. Так получаются разные шумы (звуки, тоны) в зависимости от типа клапана. В медицине различают четыре сердечных тона, но стетоскопом можно услышать только два из них.
Первый, более низкий сердечный тон возникает вследствие сокращения мышц желудочка. Поэтому его называют также тоном мышечного напряжения. Второй, более высокий тон длится не так долго, как первый, он несколько громче и звонче. Другое его название – тон закрытия клапанов, потому что он возникает, когда закрываются оба клапана-кармана. Во время вдоха звучание этого тона может меняться и расщепляться. При этом клапан аорты ударяет немного раньше, чем пульмональный клапан.
Юное сердце звучит чуть иначе: в его биении можно расслышать больше тонов. У здорового взрослого стетоскоп не позволяет различить третий и четвертый тона, а вот у детей и молодых людей их эпизодически удается услышать. Третий тон раздается, когда наполняется левый желудочек сердца. Для людей, не достигших зрелого возраста, это нормальное явление. Но если третий тон прослушивается у взрослого, это может указывать на проблемы. Так, возможны проблемы с бикуспидальным клапаном между левым предсердием и левым желудочком[6], или болезненное вздутие желудочка[7], или же сердечная недостаточность (недостаточная работа сердца). Если к моменту очередного заполнения желудочка там остается значительное количество крови от предыдущего заполнения, то вновь поступающая кровь будет ударяться об этот остаток, что и производит шум.
Четвертый тон возникает вследствие перенапряжения предсердий. Если он слышен у взрослых, это может быть признаком высокого кровяного давления, утолщения мышечной стенки или застоя в выносящем тракте левого желудочка либо – что случается реже – сужения клапана аорты, так называемого стеноза. Как правило, вслед за этим звуком сразу раздается первый тон.
Услышать все это стетоскопом – настоящее искусство. У некоторых медиков настолько тренированный слух, что при помощи стетоскопа они распознают не только самые незначительные изменения в сердце, но и микроопухоли (туморы) в легком. Для этого стетоскоп приставляют к груди и начинают постукивать в определенных местах. Туморы можно идентифицировать, прислушиваясь к эху. Мне пока не удалось достичь такого мастерства, но ведь, как говорится, терпение и труд…
И все же стетоскоп – мой главный помощник, им я прослушиваю не только сердце, но и другие части тела. Я вырос в Гарце, в местности, где летом очень популярна езда на мотоциклах. В сезон там нередки серьезные аварии, следствием которых порой становятся тяжелые увечья. Прибыв на место происшествия в качестве санитара «Скорой помощи», я первым делом прослушивал обе половины легкого и брюшную полость. Часто у таких пациентов, несмотря на сохраняющееся дыхание, с одной из сторон грудной клетки не прослушиваются дыхательные шумы.
Причиной этого кажущегося противоречия чаще всего является повреждение легкого (пневмоторакс) с данной стороны, реже – скопление крови в грудной полости (гемоторакс), а в худшем случае – комбинация того и другого (гемопневмоторакс). Если при прослушивании дополнительно постучать по грудной клетке (или, говоря научным языком, перкутировать), то можно по звуку различить скопления воздуха и крови. Скопление воздуха звучит как удар по барабану, в то время как скопление жидкости глушит перкуторный звук: кажется, будто колотишь по наполненной водой литавре. Если бы пациент в этот момент еще и пел и играл на гитаре, то ему впору было бы выступать на сцене – разумеется, если бы ему не предстояло дальнейшее лечение или обследование.
При штатном обследовании живот часто прослушивают, чтобы проверить функцию пищеварения, тогда как после аварии его простукивают, чтобы опять-таки исключить или подтвердить скопление жидкости[8] и кровотечение.
Сами видите: стетоскоп в медицине – крайне полезный спутник, и во время диагностики без него никак не обойтись, особенно в случае сердечных заболеваний.
Однако у всего есть пределы, и у возможностей стетоскопа тоже. Конечно, бывают кардиологические стетоскопы, с помощью которых можно услышать чуть ли не ползущего дождевого червяка, но даже они не позволяют распознать все. Например, третий и четвертый сердечные тона. В таких случаях прибегают к специальному ультразвуковому обследованию – эхограмме сердца (эхокардиографии). Этим способом можно определить размеры сердца, желудочков и предсердий, толщину стенок и подвижность всего сердца и его клапанов, а также выявить патологические кровотоки. Часто врач таким образом обнаруживает признаки болезненных изменений в сердце, будь то патология клапана или узкие места в кровеносных сосудах, расположенных близко к сердцу.
Как-то во время учебы я вычитал изречение, которое с тех пор засело у меня в голове: «Антон играет в покер с Томом в 22:54»[9]. Поначалу это может показаться чем угодно, но только не информацией, относящейся к медицине. Однако эта фраза – хорошее подспорье, когда нужно запомнить точки расположения стетоскопа для проверки сердечных клапанов.
Единственное, что надо запомнить, помимо самой фразы и порядка действий (справа – слева – слева – справа), – это то, что в указании времени зашифрованы межреберные промежутки 2,2, 4 и 5, а начальные буквы ключевых слов соответствуют названиям клапанов (аортальный, пульмональный, митральный и трикуспидальный). Зная это, можно легко прослушать звуки собственных сердечных клапанов и их шумы, если таковые есть. Но за диагнозом лучше обратиться к опытному кардиологу, потому что распознать тончайшие различия можно, только имея за плечами десятки лет практики.
Антон играет в покер с Томом в 22:54 (Anton pokert mit Tom um 22:54): в этих точках располагают стетоскоп
Для того чтобы дифференцировать звуки сердца по одной только громкости, существует шесть ступеней градации – от «почти не слышно» и «громко, но без рокота» до «слышно без стетоскопа, максимально громкий шум». К тому же врачи анализируют, как изменяется сила звука: постепенно нарастает (crescendo), или ослабевает (decrescendo), или сначала становится громче, а в конце снова затихает (раскрутка), или не меняет громкости (линейный тип). Сердце – это музыкальный инструмент с тысячами возможностей!
С учетом этих нюансов можно подобрать правильное лечение при заболеваниях сердечных клапанов.
Важно
При помощи эхокардиографии можно определить размеры сердца, желудочков и предсердий, толщину стенок и подвижность всего сердца и его клапанов, а также обнаружить признаки болезненных изменений в сердце, например патологию клапана или узкие места в кровеносных сосудах, расположенных близко к сердцу.
Взаимодействие компонентов сердца – его клапанов, предсердий и желудочков – очень сложный, но неимоверно увлекательный процесс. Однако к чему нам мотор, пусть даже самый замечательный и мощный, если нет дороги, на которой можно было бы разогнаться? Кровеносная система и есть не что иное, как система дорог, без которых сердце, наш главный насос, не имело бы смысла. Ведь мощность и выносливость сердца, его тонкое внутреннее строение со всеми клапанами и нервными путями служат лишь одной цели – на всех парах гонять кровь по организму.
