Глава 13
ЭКГ «для профилактики». Про диспансеризацию
Золотое правило медицины – любое исследование должно быть обосновано. Наши коллеги за рубежом строго его придерживаются. Даже если исследования делают здоровым людям, то их надо делать по определенным показаниям и в определенных группах риска. Исследования, которые делаются просто так, на всякий случай, по принципу «а вдруг чего найдется», нередко не только не несут полезной информации, но сплошь и рядом даже вводят в заблуждение и сбивают с толку.
Это в полной мере относится и к ЭКГ. Как мы уже говорили, ЭКГ – это лишь запись электрических сигналов, которые вырабатываются в сердце и которые врачи договорились определенным образом интерпретировать. Разумеется, этот метод имеет свои ограничения. Любой врач учится интерпретировать кардиограмму всю жизнь. Существует очень много вариантов нормы. Чем опытней врач, тем больше вариантов нормы он знает. В нашей клинике давным-давно ее покойный директор – профессор В. И. Маколкин запретил врачам функциональной диагностики «расшифровывать» ЭКГ для врачей терапевтических отделений. Каждый врач должен был учиться читать ЭКГ самостоятельно, при необходимости прибегая к помощи старших коллег. Таким образом, за несколько лет работы даже у молодого врача был уже огромный багаж просмотренных ЭКГ, причем не просто просмотренных, а «привязанных» непосредственно к пациенту. А это немаловажное условие анализа кардиограммы. Ведь иногда просто даже от возраста и телосложения пациента зависит, будем ли мы считать ту или иную пленку нормой или патологией. Зачастую, когда врачи «расшифровывают» кардиограмму, не видя больного, они могут дать заключение, которое совершенно не соответствует истине.
Так вот не нужно снимать кардиограмму молодым здоровым людям на всякий случай. У молодых людей выявляют большое количество индивидуальных особенностей, не требующих лечения. Это может быть миграция водителя ритма, синусовая аритмия, высокий вольтаж сигнала, редкие экстрасистолы. У детей сплошь и рядом кардиограмма отличается от того эталона, к которому мы привыкли. Хорошо, если этому ребенку встретится грамотный врач, который скажет, что ничего делать не нужно. Чаще начинают лечить разными пустышками: кудесан, элькар, милдронат, мексидол… Мало того что это бесполезное псевдолечение, так еще здоровому ребенку и его родителям прививается тревога. А вдруг что…
Однажды на прием пришла мама с 18-летней донкой. В руках у них был пухлый том с кардиограммами, эхокардиограммами, выписками, назначениями. Чем больше я листал эти документы, тем больше убеждался, что у девушки не было ни одного серьезного заболевания. Все эти годы лечили совершенно не существующие болезни и абсолютно безвредные изменения на ЭКГ. У нее не было ни одной жалобы, она прекрасно переносила физическую нагрузку, но при этом ее все время убеждали в наличии сердечного заболевания. В конце консультации у нас произошел примерно такой диалог:
Я: У вас нет болезней, которые нужно лечить, поздравляю, прием лекарств можно прекратить.
Мама: Но она хочет поступать в институт!
Я: Пожалуйста, я буду только рад.
Мама: Но у нее пролапс митрального клапана!
Я: В данном случае это вариант нормы.
Мама: А вот тут на ЭКГ…
Я: Это не нужно лечить, это не патология, а особенность.
Мама: Но нагрузки на сердце!
Я: У нее нет ограничений по физическим нагрузкам. Можно делать все, что доступно любому здоровому человеку.
Мама: А нам тут прописывали…
Я: Сейчас никакие лекарства не нужны. Ваша дочь совершенно здорова.
Мама (в отчаянии): И ЧТО ЖЕ НАМ ТЕПЕРЬ ДЕЛАТЬ?!
Увы, это называется синдром Мюнхгаузена по доверенности. Мама-одиночка таким способом через мнимую болезнь пыталась привязать к себе дочь. И, к сожалению, взяла себе в союзники врачей…
Итак, при отсутствии симптомов здоровому человеку просто так делать кардиограмму не нужно. Вероятность увидеть какое-то незначительное отклонение от нормы, которое будет неправильно интерпретировано, гораздо выше, чем случайно выявить какую-то серьезную патологию. Гораздо важнее, чтобы врач измерил давление, послушал, рутинные анализы сделал. А вот если что-то он там услышал, если давление повышено, тогда уже надо реагировать и делать кардиограмму.
Еще одна шаманская разновидность «ЭКГ на всякий случай» называется «кардиовизор». К сожалению, эти приборы закуплены в огромном количестве и стоят в каждой поликлинике в так называемых кабинетах здоровья. Физический смысл этого исследования – помесь неполноценной ЭКГ (там только 6 из 12 необходимых отделений снимается) и хиромантии. Короче говоря, гадание по недоделанной ЭКГ. Так что, если вам сделали исследование на «кардиовизоре», смело выбрасывайте заключение в корзину и ступайте делать нормальную кардиограмму, а потом к грамотному специалисту, который сможет ее прочитать.
Часто задаваемые вопросы
Женщина, 25 лет. Пульс в состоянии покоя 95-100 ударов в минуту. Нужно ли принимать препараты, уменьшающие частоту пульса?
Вряд ли. Скорее всего, тахикардия – это симптом какого-то заболевания (анемия, тиреотоксикоз, невротическое расстройство и др.). Надо найти и устранить причину, а не лечить следствие.
Мой сын, высокий 18-летний спортивный мальчик, ни на что не жалуется. На ЭКГ ему написали: синусовая аритмия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Насколько это страшно?
И то и другое – варианты нормы. Синусовая аритмия – это нормальная реакция на влияние вегетативной нервной системы. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса – особенность проведения сигнала, которая встречается очень часто.
Мне 56 лет, гипертоник со стажем, принимаю лекарства с переменным успехом. По ЭКГ поставили диагноз гипертрофии левого желудочка. Как к этому относиться?
Гипертрофия левого желудочка – не самостоятельная болезнь, а поражение сердца на фоне плохо леченой артериальной гипертензии. Для того чтобы ее уменьшить, надо обратиться к врачу и пересмотреть схему лечения, чтобы успех был не переменным, а постоянным.
Женщина, 66 лет. Месяц назад я потеряла сознание на улице, упала и сломала руку. Сделали суточный мониторинг, на котором увидели участки «полной АВ-блокады». Настоятельно предлагают ставить кардиостимулятор, но я пока боюсь.
Не бойтесь. Все не так страшно, установка кардиостимулятора – это небольшая операция, которая проводится под местным обезболиванием. В вашей ситуации эта операция делается для спасения жизни. Полная АВ-блока-да – очень серьезная ситуация.
Мне 59 лет. Около года у меня постоянная форма фибрилляции предсердий. Очень хочу восстановить нормальный ритм, но врачи отказываются, говорят, что уже нет смысла это делать. Неужели нет никаких возможностей?
Восстановить ритм – дело нехитрое, гораздо сложнее добиться того, чтобы он не сорвался. Если фибрилляция предсердий сохраняется в течение года, а камеры сердца уже расширены, то шансы на удержание ритма невелики. Самая хорошая новость для вас: при грамотном лечении ваша продолжительность жизни с постоянной формой мерцательной аритмии будет ничуть не меньше, чем у людей с синусовым ритмом.
Мужчина, 44 года. Через месяц после перенесенной простуды почувствовал частые перебои в сердце, по данным холтеровского мониторирования нашли 25 тысяч мономорфных желудочковых экстрасистол. Откуда они возникли? Неужели мне придется постоянно принимать таблетки от аритмии?
Конечно, в этой ситуации надо проводить дообследование. Скорее всего, вы перенесли миокардит как осложнение вирусной инфекции, после которого мог сформироваться очаг дополнительной электрической активности. После дообследования вам может быть предложена операция радиочастотной абляции.
Моему мужу (ему 59 лет) при обследовании поставили диагноз стенокардия, предлагают поставить стент. Страшно как-то, все же это операция.
– Стентирование при стабильной стенокардии проводится в тех случаях, когда исчерпаны возможности консервативного лечения, а также когда при ко-ронарографии выявляют серьезные изменения, чреватые развитием инфаркта миокарда. Разумеется, для ответа на ваш вопрос нужна детальная информация. Частота осложнений планового стентирования не превышает 0,1 %.
После инфаркта миокарда прошло уже четыре года. Чувствую себя прекрасно, думаю, что организм восстановился полностью. Можно ли прекратить прием препаратов?
Это прекрасно, что вы хорошо себя чувствуете. К сожалению, фоновое заболевание – атеросклероз у вас остается. Постоянный прием препаратов (аспирин, статины, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы) – эта ваша защита от повторного инфаркта миокарда. Помните об этом, пожалуйста.
Через какое время после операции аортокоронарного шунтирования мне можно будет приступить к работе?
Все зависит от характера вашей работы. Если работа не связана с большими физическими нагрузками, то уже через месяц, а может быть, даже и меньше, вы будете вполне трудоспособны. Если ваша работа связана с большой физической активностью, то этот вопрос надо решать с врачом индивидуально.
В последние несколько месяцев меня мучает одышка при ходьбе, чем можно облегчить состояние?
Причин одышки довольно много, и далеко не всегда она связана с заболеваниями сердца. Одышка часто встречается при болезнях легких, при анемии, ожирении и ряде других болезней. Прежде чем лечить одышку, надо понять ее причину. Обратитесь, пожалуйста, к врачу. Самостоятельный прием лекарств (например, мочегонных) в некоторых случаях может быть опасен.
Краткий словарь электрокардиографических терминов
Атриовентрикулярная блока да I степени – замедление передачи электрического сигнала от предсердий на желудочки. Лечения, как правило, не требуется. Необходимо наблюдение. Ограничивается применение некоторых лекарств (бета-блокаторы, верапамил).
Атриовентрикулярная блокада II степени – выраженное замедление передачи электрического сигнала от предсердий на желудочки. При наличии клинических проявлений может быть основанием для установки кардиостимулятора.
Атриовентрикулярная блокада III степени (полная блокада) – тяжелое нарушение проводимости. Полностью отсутствует передача электрического сигнала от предсердий на желудочки. Практически всегда необходима установка кардиостимулятора.
Блокада левой ножки пучка Гиса – нарушение проведения электрического сигнала по левому желудочку. Полная блокада левой ножки пучка Гиса – всегда признак органического заболевания сердца. Требуется дообследование.
Блокада правой ножки пучка Гиса – нарушение проведения электрического сигнала по правому желудочку. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса рассматривается как вариант нормы и часто встречается у молодых людей, особенно у спортсменов. Полная блокада правой ножки пучка Гиса, как правило, встречается у лиц с заболеваниями сердца и требует дообследования.
Гипертрофия левого желудочка – увеличение толщины стенки левого желудочка при артериальной гипертензии, пороках сердца, кардиомиопатии и других заболеваниях сердца. У молодых людей ЭКГ-заключение «гипертрофия левого желудочка» обладает низкой специфичностью. Необходимо подтверждение методом эхокардиографии.
Гипертрофия правого желудочка – увеличение толщины стенки правого желудочка при тяжелых заболеваниях легких, некоторых пороках сердца. Необходимо подтверждение методом эхокардиографии.
Желудочковая экстрасистолия – внеочередное сокращение, исходящее из желудочков. Всегда является поводом для обследования. У молодых людей, как правило, носит доброкачественный характер. У пациентов с серьезными органическими заболеваниями требует лечения.
Желудочковая тахикардия – очень серьезное нарушение ритма, которое всегда требует немедленного дообследования и принятия решения. У молодых людей без заболевания сердца, как правило, имеет более доброкачественный характер. При наличии серьезной патологии сердца может переходить в фибрилляцию желудочков и быть причиной внезапной смерти.
Ишемия миокарда – признак недостаточного кровоснабжения участка сердца. Впрочем, такое заключение по обычной ЭКГ нередко бывает ошибочным. Диагноз ишемии миокарда, как правило, ставят на основании нагрузочных проб.
Неспецифические изменения – это и есть неспецифические изменения. Иногда кардиограмма может отличаться от «эталона», и это не страшно.
Нарушения питания, нарушения кровоснабжения – некорректные заключения, как правило, за ними стоят неспецифические изменения. Попросите пересмотреть ЭКГ другого врача.
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия – нарушение ритма, вызванное «зацикливанием» электрического сигнала в атриовентрикулярном узле. Как правило, плохо переносится из-за высокой частоты сердечных сокращений, но не несет угрозы для жизни. Основной метод лечения – радиочастотная абляция.
Предсердный ритм – ритм, исходящий из предсердий, но не из синусового узла. Лечения не требует.
Ритм кардиостимулятора – указывает на работу кардиостимулятора.
Рубцовые изменения – признак перенесенного инфаркта миокарда. Необходимо подтверждение методом эхокардиографии.
Синусовый ритм – нормальный ритм, который задается группой клеток (синусовый узел), расположенной в правом предсердии. В норме частота синусового ритма 60–90 ударов в минуту.
Синусовая тахикардия – синусовый ритм с частотой более 90 ударов в минуту.
Синусовая брадикардия – синусовый ритм с частотой менее 60 ударов в минуту.
Синусовая аритмия – синусовый ритм с повышенной вариабельностью. Рассматривается как вариант нормы, особенно у молодых людей.
Синоатриальная блокада – нарушение выхода электрического сигнала из синусового узла. Редкие эпизоды СА-блокады по данным холтеровского мониторирования иногда рассматриваются как вариант нормы у здоровых молодых людей. Длительные (более 3–4 с) и частые эпизоды СА-блокады, особенно при наличии клинической картины нарушения кровообращения, могут быть показанием к установке кардиостимулятора.
Суправентрикулярная (наджелудочковая) экстрасистолия – внеочередное сокращение, исходящее из предсердий. Самое доброкачественное нарушение ритма, практически никогда не требует лечения, за исключением случаев плохой переносимости.
Синдром WPW – наличие дополнительного пути проведения между предсердиями и желудочками (проявляется на ЭКГ как «дельта-волна»). Может быть одной из причин развития пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Основной метод лечения – радиочастотная абляция.
Трепетание предсердий – аритмия, похожая на фибрилляцию предсердий, однако ритм сокращения желудочков, как правило, более правильный. Основной метод лечения – радиочастотная абляция.
Фибрилляция предсердий – аритмия, при которой отсутствуют полноценные сокращения предсердий, а желудочки сокращаются неритмично. Основная опасность заключается в образовании тромбов в левом предсердии, которые могут быть причиной инсульта, поэтому всегда необходимо обсуждать прием антикоагулянтов.
Электрическая ось сердца – направление вектора электрической активности сердца. Как правило, электрическая ось сердца описывается как нормальная, горизонтальная или вертикальная. Указание на отклонение оси вправо или влево не имеет самостоятельного диагностического значения и служит вспомогательной информацией для врача.
