Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности. Общие принципы
Принципы медикаментозной терапии любого заболевания и ХСН, в частности в первой половине XXI в., строятся на основе «медицины доказательств».
Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории, соответственно степени доказательности (рис. 1).
Основные средства – это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывают и рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказательности А). Как видно, к основным средствам лечения ХСН относятся шесть классов лекарственных средств. По сравнению с рекомендациями 2003 г. «повышен» статус антагонистов рецепторов к ангиотензину (АРА), в первую очередь кандесартана, эффективность которого подтверждена в многоцентровой многонациональной программе CHARM. Причем, учитывая нейрогормональную концепцию развития и прогрессирования ХСН, четыре из шести классов основных препаратов для лечения ХСН – ИАПФ, БАБ, антагонисты альдостерона и АРА – относятся к нейрогормональным модуляторам.
Рис. 1
Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказательности В):
– статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологий ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.
– непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также в некоторых случаях у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.
Этот раздел наиболее динамичен и переменчив, так как составляющие его препараты, подтвердив свою эффективность и безопасность, переходят в разряд основных, а не подтвердив, остаются лишь вспомогательными средствами лечения ХСН. Так, еще в Российском формуляре по лечению ССЗ за 1999 г. эту группу составляли наряду с АРА антагонисты альдостерона (спиронолактон) и длительно действующие дигидропиридины (амлодипин). Однако за прошедшие годы все сомнения о целесообразности использования спиронолактона были сняты, и он перешел в группу основных средств лечения ХСН. Для амлодипина ситуация обратная – его эффективность не была подтверждена и препарат может быть отнесен лишь к вспомогательным средствам лечения ХСН.
За три года, прошедшие со времени опубликования предыдущих рекомендаций по диагностике и лечению ХСН, в группу основных средств лечения переместились АРА. Исключены из списка дополнительных средств лечения ингибиторы вазопептидаз, хотя исследования, посвященные этому классу препаратов, продолжаются.
Вспомогательные средства, эффект и влияние которых на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), что соответствует III классу рекомендаций, или уровню доказательности С. Собственно этими препаратами не нужно (да и невозможно) лечить саму ХСН, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации:
– периферические вазодилататоры (ПВД) = (нитраты), применяемые только при сопутствующей стенокардии;
– блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительно действующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ;
– антиаритмические средства (кроме БАБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
– аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;
– негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.
