1.13. Эпидемиологический метод в медицинской экологии
Эпидемиология – дисциплина, объединяющая знания в области здравоохранения, статистики и естественных наук, – находит широкое применение в изучении заболеваний, вызываемых экологическими факторами.
Эпидемиологические исследования позволяют выявить последствия загрязнения окружающей среды для населения, определить количественную величину изучаемых влияний, установить причинно-следственные связи между загрязнителями биосферы и состоянием здоровья человека, получить важную информацию, касающуюся таких аспектов неблагоприятного воздействия факторов экологического риска, как отдаленные, комплексные и неспецифические эффекты.
Одним из основных методов профилактической медицины является эпидемиологический метод, который реализуется среди населения, коллективов и групп людей.
Эпидемиологический метод включает:
– оценку состояния здоровья населения в показателях заболеваемости, пораженности, смертности, временной утрате трудоспособности и инвалидности;
– оценку распространенности заболеваемости по территории, среди различных групп населения и во времени;
– формулирование, оценку и обоснование гипотез о причинно-следственных связях между заболеваемостью и определяющими ее факторами (факторами риска);
– доказательство гипотез о факторах риска и оценку эффективности мер по профилактике заболеваний и лечению больных.
Применение эпидемиологического метода в практическом здравоохранении называют эпидемиологической диагностикой.
Эпидемиологический метод имеет следующие разделы методических приемов:
1. Дескриптивные (описательно-оценочные) методы.
2. Аналитические.
3. Экспериментальные.
4. Математическое моделирование.
Целью описательно-оценочных эпидемиологических методов является определение распределения отдельных болезней – по территориям, группам населения и времени, а также формулирование гипотез о факторах риска.
На основании результатов дескриптивных эпидемиологических исследований проводится выявление проблем профилактики, в частности, определяются территории риска, группы риска, время (периоды) риска, а также тенденции динамических рядов заболеваемости, формулируются гипотезы о факторах риска отдельных заболеваний. О риске для здоровья человека, связанном с загрязнением окружающей среды, можно говорить при следующих условиях:
– существование источника (наличие токсического вещества в окружающей среде);
– присутствие данного источника риска в определенной, вредной для здоровья человека дозе (концентрации);
– подверженность человека воздействию дозы (концентрации) химического вещества.
Под территорией риска в отношении конкретного заболевания понимают такую территорию, которая характеризуется более высокими, по сравнению с другими территориями, показателями заболеваемости, обусловленными действием факторов риска и (или) имеет тенденцию к росту показателей заболеваемости в многолетней динамике в связи с нарастанием активности действия факторов риска. В тех случаях, когда на территориях обнаружены факторы риска, например загрязнение территории тяжелыми металлами, и достоверно установлена причинно-следственная связь с каким-либо заболеванием, такая территория относится к территории риска.
Под группой риска понимают группы населения, в которых отмечается повышенная заболеваемость в многолетней динамике по сравнению с другими аналогичными группами населения. Группы формируются по таким признакам, как пол, возраст, профессия, место жительства и т. д.
Под временем риска в эпидемиологических исследованиях понимаются интервалы времени (годы, месяцы, недели, дни), которые характеризуются высокими показателями заболеваемости, обусловленными предшествующим действием факторов риска.
Объектом дескриптивных эпидемиологических исследований являются материалы медицинского учета и медицинской отчетности, а также результаты выборочных исследований. Первые характеризуются доступностью и простотой их получения. Вторые являются более точными, однако их получение и накопление сопряженно с определенными затратами.
По времени проведения выборочные исследования могут быть: одномоментными и длительными.
По методу формирования выборочные исследования подразделяются на исследования: индивидуальной выборки, кустовой выборки и стратифицированной (подразделенной) выборки.
В эпидемиологических исследованиях применяют общепринятые статистические показатели. Основными из них являются абсолютные цифры, интенсивные показатели, экстенсивные показатели и средние величины. В зависимости от особенностей используются относительные числа наглядности, показатели соотношения и стандартизованные показатели.
Производят оценку достоверности статистических показателей, оценку связи эпидемиологических явлений, осуществляют выравнивание динамических рядов, оценку направления и выраженности тенденций.
Изучение проблем медицины осуществляют по следующим показателям: заболеваемость, трудопотери, превалентность (неэффективность), инвалидность, смертность, количество потерянных (недожитых) лет жизни, тенденции, экономический ущерб.
Например, важным показателем здоровья населения является уровень общей смертности населения и смертности среди различных возрастных групп, а также связанный с ним показатель потерянных (недожитых) лет жизни. Точкой отсчета определим возраст 65 лет. В случае смерти 25-летнего человека, предположим в автомобильной катастрофе, показатель количества потерянных лет полноценной жизни составляет 40. При смерти 75-летнего человека, предположим от пневмонии, этот показатель отсутствует.
Определение проблем здравоохранения с помощью указанного метода дало иные результаты, чем с помощью традиционных показателей смертности. При оценке традиционными методами основными причинами смерти являются: сердечно-сосудистые заболевания (1 место), злокачественные опухоли (2 место), заболевания легких (3 место), непреднамеренные увечья (4 место) и убийства, самоубийства (5 место); в то же время большая часть возможных лет жизни до 65 лет потеряна в результате непреднамеренных увечий (1 место), злокачественных опухолей (2 место), сердечно-сосудистых заболеваний (3 место), насильственной смерти, убийств, самоубийств (4 место), врожденных аномалий развития (5 место).
На этапе оценки проблемы на основе анализа структуры заболеваемости по конкретным группам и нозологическим формам болезней дескриптивные методы эпидемиологии используются для анализа особенностей распределения заболеваемости отдельными конкретными нозологическими формами болезней по территории, среди различных социально-возрастных групп населения, среди конкретных коллективов, во времени (в многолетней и годовой динамике), по интенсивным показателям.
Тем самым выявляются: территории риска (где болеют?), группы риска и коллективы риска (кто болеет?), время риска (когда болеют?). Эти данные необходимы для решения вопроса – где, среди кого и когда нужно проводить профилактические мероприятия. Для ответа на вопрос, какие нужно проводить профилактические мероприятия, необходимо узнать, в связи с чем возникают заболевания, то есть необходимо выявить факторы риска.
Формирование гипотез о факторах риска осуществляется с помощью логических приемов. В их основу положено различие или сходство показателей заболеваемости конкретной болезнью на разных территориях, в разных группах населения или в разные периоды времени.
При формулировании гипотез о факторах риска используются принятые в формальной логике методы выявления причинно-следственных связей:
1. Дифференцирование. Различия в частоте заболеваний в двух группах (периодах) связывают с наличием (отсутствием) в одной из групп определенного фактора или с различием групп по интенсивности его действия. Надежность гипотезы мала.
2. Сходство. Заболеваемость связывают с фактором, который является общим для многих различных условий. Надежность гипотезы достаточная. Зависит от степени изученности эпидемиологии болезней.
3. Сходство и различия. Последовательно используют методы «сходства и дифференцирования». Различия создают путем исключения в ряде групп предполагаемого фактора риска с помощью целенаправленных мероприятий. Надежность гипотезы высокая.
4. Сопутствующие изменения. Анализируют фактор, частота и сила которого изменяются параллельно с изменением частоты заболевания. Надежность гипотезы мала. Может быть повышена при сочетании с другими методами.
5. Остатки. Из нескольких факторов риска, предположения о которых обоснованы другими методами построения гипотез, последовательно исключаются с помощью мероприятий отдельные из них. Оценку значимости исключаемых факторов строят по величине «остатков» заболеваемости. Надежность гипотезы высокая и зависит от полноты устранения отдельных причин из предполагаемого комплекса. Требует дополнительных доказательств роли факторов, сохранивших свое действие.
6. Согласование. Действие факторов риска, предполагаемое на основе других методов, согласовывают с теоретическими и экспериментальными данными о наблюдаемых проявлениях эпидемиологического процесса. Данный метод обеспечивает надежное подтверждение гипотез, построенных другими методами.
7. Аналогия. Применение ранее установленных эпидемиологических принципов и положений к сходным по природе и проявлениям ситуациям. Надежность гипотезы достаточная, но требует использования метода согласования.
На этапе формирования гипотез о факторах риска используют количественные методы статистической оценки связей эпидемиологических явлений, при этом следует иметь в виду, что статистические методы позволяют измерить силу связи, установить, случайна или не случайна связь, но они не расшифровывают характер связи. Это делается в ходе аналитических эпидемиологических исследований на основе знаний о причинах, условиях и механизмах развития эпидемиологического процесса.
Сформулированные гипотезы о факторах риска необходимо подвергнуть статистическому анализу и обоснованию в аналитических эпидемиологических исследованиях. При воздействии нескольких факторов риска разной природы в эпидемиологических исследованиях часто используют дискриминантный анализ имеющихся данных. Являясь методом многомерной статистики, он позволяет вычленить наиболее значимые факторы при одновременном воздействии нескольких параметров.
Эффективность эпидемиологических исследований зависит от соблюдения ряда условий, обеспечивающих надежное выявление закономерностей распространения различных расстройств здоровья среди населения (донозологические изменения, острые, хронические соматические, инфекционные болезни). При сравнении уровня заболеваемости в разных группах необходимо учитывать качество и доступность медицинской помощи населению, от которой во многом зависит выявляемость расстройств здоровья, а следовательно, конкретные статистические показатели. Объем выборки обычно тем больше, чем меньше распространенность той или иной патологии.
Цель аналитических эпидемиологических исследований в здравоохранении состоит в оценке гипотез об условиях (факторах риска), выявленных описательно-оценочными методами, и определении направлений профилактики в соответствии не только с территориями, группами и временем риска, но и факторами риска. В медицинской науке аналитические эпидемиологические исследования направлены на обоснование и проверку новых научных гипотез о причинах и условиях возникновения и распространения отдельных заболеваний, а также обоснование и проверку новых направлений профилактики.
Выделяют два типа аналитических эпидемиологических исследований: когортные и типа «случай-контроль».
Когортными исследованиями принято называть исследования с использованием конкретных групп (когорт), выбранных из населения для проведения исследования, объединенных каким-либо общим признаком и наблюдаемых в течение определенного периода времени.
При когортном исследовании могут использоваться следующие варианты формирования групп наблюдения:
1. Территории, коллективы и периоды времени выделяются на основе контрастных значений показателей заболеваемости с последующей оценкой значимых различий в интенсивности действия возможных «факторов риска» при прочих равных условиях.
2. Территории, коллективы и периоды времени выделяются по признаку интенсивности действия подозреваемого фактора с последующей оценкой значимых различий показателей заболеваемости в группах (периодах) наблюдения и их равноценности по другим признакам.
3. Группы населения формируются внутри коллективов на основе различий в интенсивности индивидуального действия подозреваемого фактора (индивидуальная выборка) и равноценности по другим признакам.
4. Территории, коллективы и периоды времени выделяются на основе различия интенсивности группового действия подозреваемого фактора (кустовая выборка) и равноценности по другим признакам.
В эпидемиологической диагностике когортные исследования, проводимые на основе данных об имевшей место заболеваемости (за прошедший период времени), называют ретроспективным эпидемиологическим анализом. Исследование с оценкой заболеваемости в динамике проводится в ходе оперативного эпидемиологического анализа. Одно и то же эпидемиологическое исследование, например изучение эпидемий, может содержать элементы когортного исследования и исследования типа «случай-контроль». Они дополняют друг друга, как в научной, так и в практической работе.
Определение величины для подверженных влиянию вредного фактора групп населения является важным (главным) итогом эпидемиологических исследований в изучении медико-экологической ситуации региона.
Экологический риск заболевания может измеряться двумя количественными характеристиками – атрибутивным и относительным рисками.
Относительный риск – это отношение показателя заболеваемости конкретной болезнью людей, подверженных действию фактора риска, к показателю заболеваемости этой болезнью людей, не подверженных действию данного фактора. Он показывает, во сколько раз увеличивается вероятность заболеть при его наличии. Относительный риск не несет информации о величине абсолютного риска (заболеваемости). Даже при высоких значениях относительного риска абсолютный риск может находиться на низких уровнях в случае, если заболевание редкое. Относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием, то есть показывает, во сколько раз вероятность заболевания выше у лиц, подвергавшихся воздействию фактора риска, чем у не подвергавшихся риску. Таким образом, относительный риск – это мера влияния фактора риска.
Атрибутивный (групповой, добавочный) риск – это разница в степени риска между лицами (группами), подвергавшимися и не подвергавшимися воздействию. Данная количественная оценка связи между воздействием вредного вещества и болезнью является наиболее подходящей при принятии решений по каждому конкретному случаю. Если допустить, что исходная заболеваемость связана с другими причинами, то добавочный риск – это дополнительные случаи развития заболевания, обусловленные воздействием фактора риска. Атрибутивный риск для популяции представляет собой разницу между частотой заболеваний в какой-то популяции населения и той частотой случаев, которая имела бы место при отсутствии вредного воздействия на данную популяцию.
Очень важно знать, какой вклад вносит фактор риска в общую заболеваемость группы людей или населения изучаемого региона. Такого рода информация необходима для определения приоритетных факторов риска, которые имеют особое значение для здоровья населения. Она важна и для административных органов системы здравоохранения в определении приоритетов при распределении материальных ресурсов.
Воздействие фактора риска на группу лиц зависит не только от силы фактора риска, но и от его распространенности. Нередко при эпидемиологических исследованиях имеют место случаи, когда относительно слабый фактор риска, но с высокой распространенностью в данной популяции может создать более значимую заболеваемость, чем сильный, но редкий фактор риска.
Для оценки риска в популяции важно знать, с какой частотой члены рассматриваемой популяции подвергаются воздействию фактора риска. Речь идет о расчете популяционного добавочного (атрибутивного) риска. Он отражает дополнительную заболеваемость в популяции, связанную с фактором риска.
Популяционный риск рассчитывается как произведение добавочного риска на распространенность фактора риска в популяции. При этом можно одновременно определить долю заболеваемости в популяции, связанную с данным фактором риска, то есть добавочную долю популяционного риска, которая рассчитывается путем деления добавочного популяционного риска на общую заболеваемость в популяции.
Понятие относительного и атрибутивного риска отличается по своему смыслу. Атрибутивный риск отражает дополнительную вероятность заболевания, его применение в качестве индивидуального показателя риска в большинстве случаев более информативно по сравнению с относительным риском. С другой стороны: относительный риск лучше показывает силу причинной связи.
Аналитические эпидемиологические исследования типа «случай-контроль» являются разновидностью когортного. Они основываются на сопоставлении информации о подверженности действию гипотетического фактора больных изучаемой болезнью (случай) и лиц, не больных данной болезнью (контроль). Принятие решения о правомерности гипотезы делается на основе данных о различиях сравниваемых групп (больных и не больных данной болезнью) по признаку подверженности гипотетическому фактору риска (при условии стандартизации показателей сравниваемых групп). Изучение по методу «случай-контроль» можно рассматривать как ретроспективную выборку в рамках когортного исследования.
На начальном этапе аналитических эпидемиологических исследований устанавливается наличие или отсутствие статистических различий показателей заболеваемости в группах, подверженных и не подверженных действию гипотетического фактора риска (когортные исследования). При этом обращается внимание на то, сохраняются ли общие закономерности в уровне и структуре заболеваемости, ее распространенности в возрастных группах, устойчивость отношений отдельных нозологических форм, групп и классов болезней на протяжении изучаемого отрезка времени. Если по сравнению с предыдущими годами или другими территориями выявляются заметные различия или высокий темп прироста заболеваемости, то отмечается кратность и значимость такого превышения. Кроме того, констатируется наличие или отсутствие статистических показателей, характеризующих степень подверженности гипотетическому фактору риска групп больных и не больных изучаемой болезнью (исследование «случай-контроль»). Таким образом, на данном этапе устанавливается наличие или отсутствие статистических связей между гипотетическим фактором риска и заболеваемостью. В случае установления такой связи необходимо провести анализ по определению ее причинно-следственного характера.
В пользу причинно-следственного характера статистических связей свидетельствуют (Большаков А. М., 1999):
– повторяемость результатов, полученных при анализе проявлений заболеваемости в каждом из трех измерений (место, группа, время) когортного исследования, а также повторяемость результатов, получаемых в исследованиях когортного типа «случай-контроль»;
– количественная зависимость между силой гипотетического фактора риска и выраженностью следствия (уровнем заболеваемости) по типу «доза-эффект»;
– специфичность связи, то есть наличие ее в отношении конкретной болезни и отсутствие – в отношении другой;
– опережающий характер действия гипотетического фактора риска;
– большая сила ассоциации уровней заболеваемости с гипотетическим фактором;
– согласование результатов эпидемиологического исследования со всей совокупностью данных, характеризующих патологию.
При оценке влияния экологического фактора существенное значение имеет правильный выбор группы, не пострадавшей от токсиканта.
Целями экспериментальной эпидемиологии являются: количественная оценка эффективности средств и методов профилактики, построение и оценка новых научных гипотез.
Эксперимент в отличие от наблюдения предполагает искусственное воспроизведение явления (его частей) или искусственное вмешательство в естественный ход процесса. Под экспериментом в эпидемиологии понимается искусственное вмешательство в процесс путем устранения гипотетически подозреваемых факторов, вызывающих болезнь. Задача исследователя состоит в том, чтобы увидеть различные по признаку воздействия и сравнить результаты. При экспериментальных исследованиях определяют, кто подвергается воздействию фактора, а кто нет.
Экспериментальные эпидемиологические методы включают следующие варианты:
1. Контролируемый эксперимент. Гипотетические предположения о причинно-следственном характере связи, устанавливаемые в аналитических эпидемиологических исследованиях, доказываются в контролируемом эксперименте. В этом случае формируются группы, одна из которых подвергается профилактическому воздействию (например, лечебного препарата) или получает рекомендации (например, не курить) в расчете на нейтрализацию выявленного фактора риска, а другая, равноценная по всем признакам группа, этому воздействию не подвергается. Затем учитывается заболеваемость в одной и другой группе. В зависимости от характера оцениваемого фактора риска используется индивидуальная или кустовая выборка.
Итогом контролируемого эксперимента является не только доказательство гипотезы о факторе риска, но и количественная оценка действия профилактического средства (мероприятия), то есть его потенциальной эффективности.
2. Неконтролируемый эксперимент. Под ним понимают искусственное вмешательство в естественный ход возникновения и распространения заболеваний профилактической деятельности органов здравоохранения. Научная ценность неконтролируемого эксперимента ограничена, поскольку в ходе профилактики не предусматриваются контрольные группы. В связи с этим для получения обоснованных выводов неконтролируемые эксперименты (текущую профилактику) необходимо сочетать с наблюдательными когортными эпидемиологическими исследованиями.
Доказанный результат снижения заболеваемости или предупреждения заболеваний характеризует фактическую эффективность мероприятия. В контролируемом эксперименте в сочетании с когортным эпидемиологическим наблюдением оценивается и потенциальная его эффективность, если она не была ранее определена в контролируемом эпидемиологическом опыте. При этом применяются два основных подхода к оценке результатов:
а) анализ уровня, структуры и динамики заболеваемости в разных местах (коллективах), различающихся по применению (не применению) или по качеству проведения мероприятия;
б) анализ уровня, структуры и динамики заболеваемости в одном и том же месте (коллективе) в разные периоды времени, различающихся применением (не применением) или качеством проведения мероприятия.
3. «Естественный эксперимент». Сущность его заключается в том, что независимые от исследователя воздействия на относительно изолированную группу людей, следствием которых является необычно высокая заболеваемость или устранение заболевания. Примером могут служить выводы о связи между облучением и лейкемией на основе данных, собранных после атомного взрыва в Хиросиме и Нагасаки.
4. «Физическое» моделирование эпидемиологического процесса. При изучении инфекционной заболеваемости исследователи время от времени находили пути искусственного воспроизведения явлений, имитирующих эпидемиологический процесс в естественных условиях, то есть осуществляли замещение возбудителя в естественных условиях развития эпидемиологического процесса.
Так, распространение возбудителей кишечных инфекций изучают, вводя в организм человека кишечную палочку М-17 или бактериофаг. Проводились опыты замещения не только возбудителя, но и восприимчивого организма (при туберкулезе).
5. Экспериментальная эпизоотология. В течение длительного времени к экспериментальной эпидемиологии относили опыты в мышиных городках. Суть их состоит в том, что экспериментатор изучает развитие эпизодического процесса, комбинируя по своему усмотрению соотношение зараженных и незараженных животных, а также условия их взаимодействия. Тем самым представляется возможным проследить судьбу возбудителя при пассаже через восприимчивые и иммунные организмы, понять условия сохранения возбудителя в межэпизодический период.
Достоверность любых эпидемиологических исследований в значительной степени зависит от того, насколько удалось сформировать равноценные группы наблюдения (сравнения). Основным требованием к группам является равноценность по всем признакам, кроме исследуемого фактора.
Основные правила формирования групп сравнения:
1. Формирование «внутреннего контроля» с помощью индивидуальной выборки.
2. Формирование «внешнего контроля» с помощью кустовой выборки.
3. Случайно выборочный метод формулирования групп сравнения.
4. Обеспечение неосведомленности исследователей и исследуемых (кодирование).
5. Стандартизация вопросов и процедур при сборе информации.
Используются следующие методы оценки равноценности групп: сравнение по данным признакам (возраст, пол, профессия, социальное положение и др.), сравнение показателей заболеваемости не только по изучаемой форме болезни, но и по другим формам.
В ходе использования аналитических эпидемиологических методов осуществляется логическое моделирование – мысленное воспроизведение механизма развития эпидемиологического процесса, согласующегося с фактическим материалом о его проявлениях. С помощью физического моделирования и других экспериментальных методов в эпидемиологии указывается правильность логической модели. При достаточной изученности механизма развития эпидемиологического процесса осуществляется математическое воспроизведение (прогнозирование) проявлений эпидемиологического процесса для разных условий его развития.
Выделяют два метода математического моделирования в эпидемиологии: формально-математическое и количественное.
Формально-математическое моделирование – это прогнозирование проявлений эпидемиологического процесса на основе использования математических формул, выводимых из цифровых материалов, характеризующих фактическое проявление эпидемиологического процесса.
Количественное моделирование основано на использовании математических формул, параметрами которых являются конкретные факторы риска.
Элементы формально-математического моделирования (прогнозирования) используются при ретроспективном эпидемиологическом анализе. Количественное моделирование – область научных исследований.
Эпидемиологическая диагностика – это распознавание проявлений заболеваемости и эпидемиологического состояния населения на основе эпидемиологических методов исследования и научных данных о причинах, условиях и механизмах возникновения и распространения заболеваний. Эпидемиологическая диагностика позволяет оценивать распределение заболеваемости и (или) других показателей, характеризующих здоровье населения (смертность, инвалидность, потеря трудоспособности и др.) по территории, среди различных групп населения и отдельных коллективов, а также во времени. При этом используются:
1. Сбор, статистическая сводка и группировка информационного материала, характеризующего эпидемиологическое состояние населения.
2. Эпидемиологическое обследование единичных и групповых заболеваний.
3. Опрос и лабораторное обследование больных и здоровых.
4. Осмотр и лабораторное обследование объектов окружающей среды.
В основе эпидемиологической диагностики лежит диагностическое эпидемиологическое мышление. Диагностическое мышление – это цепь логических построений, обеспечивающая выполнение проблем профилактики и выдвижение, проверку и доказательство гипотез о факторах риска относительно условий и механизмов развития заболеваемости (эпидемиологического процесса) при известной нозологической форме болезни, а иногда и в интересах ее распознавания. Эпидемиолого-диагностическое мышление основывается на совокупности объективных и субъективных данных, характеризующих конкретные проявления заболеваемости (эпидемиологического процесса). Оно реализуется на надорганизменном уровне – популяционном и биоценотическом.
Постановка эпидемиологического диагноза начинается с выявления первоочередных проблем профилактики на основе взвешенной оценки структуры заболеваемости населения по группам и нозологическим формам болезней:
1. По каждой группе и (или) нозологической форме болезни на основе цифровых материалов заболеваемости и сведений о средней численности населения за отдельные годы подсчитываются интенсивные показатели заболеваемости по годам и среднемноголетним показателям.
2. Проводится оценка значимости отдельных групп и нозологических форм болезней, в ходе которой выделяют следующие критерии оценки:
а) эпидемиологическая значимость болезней оценивается по показателям среднемноголетней заболеваемости. Однако такой подход, полностью приемлемый для рядов со стабилизировавшимся уровнем заболеваемости, недостаточно информативен в случаях динамических рядов с выраженной динамикой или цикличностью. В этом случае для оценки эпидемиологической значимости болезней используются также показатели прогнозируемой заболеваемости и показатели эпидемиологической динамики;
б) социальная значимость рассчитывается на основе совокупного ущерба, который наносят болезни здоровью людей, с учетом не только частоты заболеваний, но и с учетом их тяжести и длительности течения, а также от того дезорганизующего воздействия, которое оказывает заболеваемость и ее последствия (например, режимные мероприятия) на различные формы жизни и деятельности населения;
в) экономическая значимость болезней определяется тем ущербом, который они наносят государственному хозяйству, ограничивая трудовые ресурсы. Может быть прямой и косвенный ущерб. Прямой ущерб – это затраты на обследование и лечение заболевших, выплата по временной нетрудоспособности и инвалидности, пенсии и пособия в случае смерти кормильца. Косвенный ущерб – это стоимость недополученной обществом продукции в результате нетрудоспособности по причине болезни (ухода за больными), инвалидности, смерти. Экономические последствия инвалидности оценивают, исходя из средней длительности предстоящего нетрудоспособного периода.
3. Совокупная оценка основных проблем профилактики. При окончательной оценке проблем профилактики учитываются данные различных видов значимости (эпидемиологическая, социальная и т. д.) отдельных групп и нозологических форм болезней.
Выявление и ранжирование проблем профилактики на основе анализа структуры заболеваемости по группам и нозологическим формам болезней – исходная задача эпидемиологической диагностики. Полный эпидемиологический диагноз включает решение следующих задач в отношении отдельных групп и нозологических форм болезни:
1. Оценка проявлений эпидемиологического процесса по территории, среди различных групп населения и во времени (обнаружение территорий, групп населения, отдельных коллективов и времени риска).
2. Выявление конкретных условий жизни и деятельности людей, факторов социальной и природной среды (включая количество и эффективность профилактической работы), которые определяют проявления эпидемиологического процесса (формулирование гипотез о факторах риска).
3. Проверка сформулированных гипотез, расшифровка механизма причинно-следственных связей, приводящих к заболеваемости, назначение в данной обстановке эффективных мероприятий.
4. Ближайший и (или) отдаленный прогноз заболеваемости, оценка достоверности гипотез о факторах риска по эффекту (экспериментальное доказательство гипотез), определение эпидемиологической, социальной и экономической эффективности мер профилактики (оценка затрат и выгод).
Все задачи эпидемиологической диагностики взаимосвязаны и решаются на основе использования эпидемиологических методов исследования в их логической последовательности.
При решении задач эпидемиологической диагностики используются два подхода: ретроспективный эпидемиологический анализ и оперативный эпидемиологический анализ.
Ретроспективный эпидемиологический анализ – это анализ уровня, структуры и динамики заболеваемости, обеспечивающий решение задач эпидемиологической диагностики с целью обоснования перспективного планирования противоэпидемических мероприятий. Планируемый период определяет время проведения анализа. Наиболее типичным временем является конец календарного года перед планированием мероприятий на очередной год. Полная схема ретроспективного эпидемиологического анализа в отношении отдельных групп и нозологических форм болезней включает:
1. Анализ многолетней динамики заболеваемости совокупного населения на основе календарных и эпидемиологических лет.
2. Анализ годовой динамики заболеваемости совокупного населения по среднемноголетним данным, в годы повышения и спада заболеваемости, а также в отдельные годы.
3. Анализ показателей заболеваемости в социально-возрастных группах населения.
4. Анализ многолетней и годовой динамики заболеваемости в этих группах.
5. Анализ заболеваемости в отдельных коллективах.
6. Дополнительные направления анализа, вытекающие из совокупных результатов проведенного анализа и потребностей достижения конечной цели.
Результатом ретроспективного эпидемиологического анализа должно быть обоснование эффективных и рентабельных мероприятий.
Оперативный эпидемиологический анализ является логическим продолжением ретроспективного эпидемиологического анализа. Он предполагает динамическую оценку состояния и тенденций развития эпидемиологического процесса, позволяющую уточнить направление профилактики. В оперативном эпидемиологическом анализе можно выделить два направления анализа поступающей и собираемой информации:
1. Анализ информации, включающей косвенные признаки, по которым можно судить о вероятной тенденции эпидемиологического процесса.
2. Анализ информации, включающей признаки, непосредственно отражающие состояние и тенденции развития эпидемиологического процесса.
В рамках оперативного эпидемиологического анализа реализуются следующие направления:
1. Оценка и анализ результатов лабораторных исследований.
2. Непрерывное слежение за заболеваемостью и оценка ее динамики.
3. Эпидемиологическое обследование очагов в связи с возникновением единичных случаев заболеваний (инфекционных).
4. Эпидемиологическое обследование очагов групповых заболеваний (вспышек эпидемий).
5. Санитарно-эпидемиологическая разведка.
