Глава 2. Гельминтозы органов пищеварения
Гельминтозами органов пищеварения инфицирована около четверти населения.
Патогенное действие гельминтов — глистов, сочетает влияние на тот орган, в котором гельминт локализуется, и общее воздействие, поэтому лица, инвазированные (зараженные) гельминтами, более подвержены заболеванию туберкулезом; при гельминтозах происходит снижение аппетита, уменьшение всасывания в кишечнике, задержка роста и отставание в умственном и физическом развитии. Клиническая картина имеет хроническое течение с относительно медленным нарушением функциональных способностей органов. Наиболее часто паразиты локализованы в органах пищеварения, имитируя их заболевания.
В кишечнике человека локализация гельминтов следующая:
1. Тонкий кишечник:
— нематодозы — аскаридоз, анкилостомоз, некатороз, трихостронгилез, стронгилоидоз;
— трематодозы — метагон имоз, нанофиетоз, гете-рофиоз, эхиностомоз;
— цестодозы — тениаринхоз, тениоз, дифиллобо-триоз, цепень карликовый.
2. Толстый кишечник:
— нематодозы — трихоцефалез, энтеробиоз;
— трематодозы — шистосомозы.
Локализация гельминтов в гепатобилиарно-панкреатической системе:
— трематодозы; печень — фасциолез; желчный пузырь, желчные протоки — описторхозы, клонорхоз, фасциолез; поджелудочная железа — описторхозы, клонорхоз;
— ларвальные цестодозы: в печени — эхинококкозы.
Кишечные нематодозы. Аскаридоз — один из наиболее распространенных гельминтозов, которым в мире поражено около 1 млрд человек. После проглатывания человеком инвазионных яиц, обычно с сырыми овощами, в тонкой кишке из яиц появляются личинки, которые проникают через стенку кишки и мигрируют по портальной системе в печень, затем в легкие, где развиваются в течение 1–2 недель. Затем личинки перемещаются в трахею и глотку, повторно попадают в тонкую кишку, где превращаются в половозрелых особей. Аскариды живут 11–13 месяцев. Чаще миграционная фаза не имеет клинических симптомов; для кишечной стадии аскаридоза характерны неспецифические симптомы — боли в животе, тошнота, снижение аппетита, запор или понос, повышенная утомляемость. Возможно развитие тяжелых осложнений — кишечная непроходимость клубком паразитов в терминальном отделе подвздошной кишки на фоне спазма кишки. Миграция аскарид может привести к прободению кишки, закупорке желчных протоков и протоков поджелудочной железы с формированием абсцесса, аппендицита.
При лечение применяют левамизол, детям в дозе 2,5 мг/кг МТ однократно в один прием; взрослым — 150 мг. Мебендазол (для детей от 2 лет и старше) в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 3 дней. Пирантел в дозе 10 мг/кг МТ однократно в один прием.
Трихоцефалез вызывается гельминтом длиной 30–55 мм, широко распространен во всем мире. Выделяемые самками гельминтов яйца с фекалиями человека попадают во внешнюю среду, где при оптимальной температуре и влажности созревают и становятся инвазионными через 25 дней. В кишечнике человека из яиц выходят личинки, которые внедряются в слизистую оболочку слепой кишки толстого кишечника и обитают в ней 5—блет. Симптомы заболевания зависят от интенсивности инвазии (заражения). Возникают боли в правой подвздошной области; запор или понос, повышенная утомляемость, снижение аппетита. На слизистой формируются эрозии, присоединяется железодефицитная анемия, дизентерийный синдром, выпадение прямой кишки, аппендицит.
Лечение — мебендазол (для детей старше 2 лет) в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 3 дней; албендазол (для детей старше 2 лет) 400 мг однократно в один прием, при интенсивной инвазИи — в течение 3 дней.
Анкилостомидозы вызываются круглыми гельминтами длиной 5—12 мм, в мире этими гельминтами поражено около 900 млн человек, особенно они распространены в зоне тропиков и субтропиков. Самки гельминтов откладывают яйца, которые выделяются с фекалиями; при благоприятных условиях окружающей среды в яйцах происходит развитие личинок; через 7—10 дней свободно живущие личинки превращаются в инвазионные (заразные) для человека филяриевидные (нитевидные) личинки. Человек заражается личинками через кожу при ходьбе босиком, личинки мигрируют по венозной системе и оседают в альвеолах (воздушные пузырьки) легких, из альвеол перемещаются к трахее и гортани, затем по пищеводу попадают в желудок и тонкую кишку, которой они достигают через 35 дней после проникновения через кожу. В период кишечной стадии у больных появляются неспецифические гастроинтестинальные (желудочно-кишечные) симптомы — боли в эпигастрии и правом подреберье, диарея, снижение аппетита. Обязательна желеэодефицитная анемия (малокровие), развивается также гипоальбуминемия (снижение белка крови), так как анкилостомы являются гематофагами (питаются кровью).
Лечение — левамизол детям в дозе 2,5 мг на I кг МТ однократно в один прием (доза для взрослых — 150 мг), при интенсивной инвазии прием повторяют через 7 дней. Мебендазол (для детей от 2 лет и старше) в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 3 дней (на курс 600 мг). Пирантел назначают в дозе 10 мг/кг однократно в один прием, при интенсивной инвазии лечение проводят 3–5 дней. При анемии используют препараты железа и фолиевой кислоты.
Стронгилоидоз вызывается круглыми гельминтами длиной до 2 мм, часто встречается в странах с тропическим и субтропическим климатом. Гельминты размещаются преимущественно в верхних отделах тонкой и толстой кишок. Самки выделяют в слизистую кишечника яйца, из которых выделяются личинки, которые с фекалиями попадают во внешнюю среду, где превращаются в свободно живущих особей и в инвазионные филяриевидные личинки, способные проникать через кожные покровы. Заражение человека происходит через загрязненную почву или через рот.
При проникновении через кожу личинки гельминтов совершают миграцию через легкие. В связи со способностью возбудителя стронгилоидоза вызывать самозаражение человека при состояниях, связанных со сниженным иммунитетом, ВИЧ-инфекцией, на фоне приема кортикостероидов (гормонов) и цитостатиков, лучевой терапии, может произойти диссеминация (рассеивание) процесса с гиперинвазионным синдромом (суперзаражение) и высокой летальностью. При стронгилоидозе отмечаются нарушения всасывания в тонкой кишке, что приводит к диарее, болям в животе, метеоризму и симптомам сенсибилизации (повышенной чувствительности) — кожный зуд, эритематозные высыпания на коже, крапивница, кашель, бронхоспазм, эозинофилия. При гиперинвазионном синдроме возможно развитие пневмонии, менингита, паралитического илеуса.
Лечение — албендазол (для детей от 2 лет и старше) 400 мг однократно в один прием в течение 3 дней.
Энтеробиоз вызывается гельминтом длиной 2—13 мм, имеет повсеместное распространение, но чаще в развитых странах умеренного климата, в России является самым распространенным гельминтозом. Взрослые особи обитают в толстой кишке, преимущественно слепой; попадая в прямую кишку, выползают через задний проход наружу, где в перианальной (околозаднепроходной) области самки откладывают яйца. Яйца острицы, отложенные на коже или внутренней поверхности белья, созревают в течение 4–6 ч; при заглатывании яиц гельминтов цикл развития повторяется. Во время расчесов зудящих мест больной загрязняет яйцами остриц свои пальцы, затем заносит их в рот. Наиболее частый симптом — анальный зуд, который возникает вначале во время сна при расслаблении мышц ануса и выходе остриц наружу; затем зуд возникает и днем. Расчесывание зудящих мест способствует развитию локализованного экзематозного дерматита (воспаления кожи). Зуд Нарушает сон, снижает работоспособность, вызывает невроз. Острицы, проникая в женские половые органы, заносят туда кишечные бактерии, способствуя развитию вульвита, бактериального вагиноза, урогенитального кандидоза, что сопровождается выделениями из влагалища. Острицы могут проникать в брюшную полость, аппендикс.
Лечение — мебендазол (для детей от 2 лет и старше) в дозе 100 мг однократно в один прием. Пирантел в дозе 10 мг/кг однократно в один прием. Альбендазол (для детей старше 2 лет) 400 мг однократно в один прием. Повторение курса через 2 недели, так как эффективность одного курса не превышает 90 %.
Трематодозы печени. Заражение трематодозом происходит при употреблении в пищу сырой рыбы, зараженной гельминтом. В мире поражено около 17 млн человек. Паразиты играют роль стимуляторов злокачественного роста, приводя к развитию холангиокарциномы (рака желчных путей). Основным процессом при трематодозах печени являются хронический пролиферативный холангит (воспаление желчных путей), панкреатит (воспаление поджелудочной железы), иногда возможна обструкция (закупорка) желчных протоков, желтуха, холангит, абсцессы печени.
Лечение комплексное. В острую фазу при тяжелом течении проводят десенсибилизацию и детоксикационную терапию. В хронической фазе реализуются гастроэнтерологические принципы лечения. В основном используется празиквантел в дозе 10–50 мг на кг МТ в сутки в течение 1–3 и более дней.
Эхинококкозы. Гидатидозный эхинококкоз широко распространен во всем мире, особенно в странах Южной Америки, в России регистрируется повсеместно. Длительное время заболевание может протекать бессимптомно. Клинические проявления зависят от локализации, количества и размеров кист, развития осложнений в виде нагноения, разрыва кист, желтухи. Наиболее часто эхинококкоз локализуется в печени; при сдавлении кистой крупных сосудов, портальной (воротной) системы и желчных протоков возможно развитие портальной гипертензии и механической желтухи. При нагноении кист и распространении воспаления может развиться гнойный холангит и абсцесс печени. Разрыв кист может сопровождаться анафилактическим шоком, гнойным перитонитом и плевритом; разрывы Кист ведут к распространению возбудителя и развитию вторичного множественного эхинококкоза.
Альвеококкоз — отличается инфильтративным ростом и способностью метастазировать. Наиболее часто первичный процесс локализуется в правой доле печени, длительное время протекает бессимптомно, что связано е медленным ростом паразита. Клинические симптомы неспецифичны. Наиболее частым осложнением является механическая желтуха и портальная гипертензия, возможно прорастание альвеококкоза в диафрагму, почки, легкие, забрюшинное пространство, распад в толще паразитарной опухоли.
Лечение проводится хирургическим путем и с использованием химиотерапии. При гидатидозном эхи-нококкозе печени успешно применяется дренирование кист путем чрескожной аспирации и обработки полости гипертоническим раствором хлорида натрия с последующей химиотерапией. Показания к консервативному лечению: множественные поражения печени, легких и других органов, разрывы кист. Схемы химиотерапии окончательно не разработаны; используют албендазол 10–20 мг на 1 кг массы тела в сутки; длительность одного непрерывного цикла лечения от 21 дня до нескольких лет, число циклов — 1—20 и более, интервалы между циклами — 21–28 дней или непрерывно в течение нескольких лет. Осложнения во время химиотерапии — нагноение кист, разрывы, появление полостей распада альвеолярного эхинококкоза с последующим абсцедированием, возможно гепатотоксическое влияние препарата — лейкопения, агранулоцитоз, токсический гепатит, лихорадка. Частота возникновения гепатоцеллюлярной — на клетки печени, токсичности применения албендазола в дозе 10 мг/кг достигает 15 %. Хирургическое и консервативное лечение эхинококкоза дополняют друг друга. Эффективность лечения составляет 41–72 %, рецидивы отмечаются у 25 %, оценка эффективности проводится не ранее чем через 6 месяцев после завершения курса химиотерапии.
