Психотерапия поведенческая (бихевиоральная)
одно из основных направлений современной психотерапии, которое исходит из принципа, что любое поведение человека является приобретенным и, следовательно, может быть модифицировано (изменено) на более адаптивное с помощью методов научения и моделей поведения.
? Согласно определению Американской ассоциации поведенческой психотерапии, данный вид психологического вмешательства включает в себя использование принципов, которые развиты в экспериментальной и социальной психологии. Ее цель – уменьшение человеческих страданий и ограничение способности к дезадаптивным действиям, формирование и укрепление способности к адекватным социуму действиям, приобретение техник, позволяющих улучшить самоконтроль. Достижение психотерапевтических целей обеспечивается переструктурированием окружения и способов социального взаимодействия и, в меньшей степени, видоизменение соматических процессов с помощью биологических вмешательств.
? Психотерапевтическая практика в контексте бихевиоризма требует понимания, что на современном этапе развития психологии «поведение» определяется как разнообразные проявления эмоционально-субъективного, мотивационно-аффективного, когнитивного и вербально-когнитивного характера. Таким образом, предметом психотерапевтического воздействия становятся не только внешние (как это понималось ранее) проявления, но и внутренние процессы – мысли, чувства, желания человека.
? Истоки поведенческой психотерапии лежат в теории классического обусловливания, созданной на основе теории условных рефлексов И. П. Павлова и развитой в работах Уотсона – родоначальника американского бихевиоризма. Предложенная Уотсоном схема «стимул ? реакция» (S ? R) четко объясняла, что каждому стимулу соответствует определенное поведение (или R – реакция).
Пример
Передозировка – довольно распространенное явление в среде наркоманов. Известно, что по мере привыкания наркоман постепенно увеличивает дозу препарата. В какой-то момент наркоман может перейти к значительным дозам, опасным для обычного человека и относительно регулярным для него самого. Его организм вырабатывает определенные механизмы сопротивляемости героину. В чем же причина того, что наркоман погибает от большой, но привычной для самого себя, дозы наркотика? Теория условных рефлексов Павлова дает ответ на этот вопрос. Предположим, что наркотик – это безусловный стимул, а сопротивление ему организма – безусловная реакция. Принимая героин в определенных обстоятельствах, например в компании других наркоманов, сама ситуация приема наркотиков становится условным сигналом, и в другой раз сам ритуал подготовки к инъекции уже будет настраивать организм, запуская механизмы сопротивления. Опросы выживших после передозировки наркоманов показывают, что прием героина на этот раз осуществлялся в нетипичной для них обстановке (например, в незнакомом месте). В этом случае условный стимул, запускающий подготовку к наркотическому удару, отсутствовал, и организм не справлялся с привычной дозой.
Соответственно, первоначальное развитие техник поведенческой психотерапии оставалось в рамках классических представлений, когда и последующие теории, например оперантного обусловливания, продолжали объяснять поведение организма с позиции «черного ящика», о внутреннем содержании которого нет никакой информации. Психотерапевтические техники того времени опирались на методики контр-обусловливания и принципы оперантного подкрепления. В первом случае на основе разнообразных стимулов использовалось научение или вырабатывались реакции, противоположные по своему характеру неадаптивным (контробусловливание), а также сочетание неприятного воздействия с ситуацией, которая доставляет удовольствие (например, аверсивное стимулирование при употреблении алкоголя и наркотиков, использующее внушение или медикаментозное вмешательство, вызывает у алкоголика рвоту каждый раз, когда он чувствует сильный запах алкоголя).
При контробусловливании ситуация, которая раньше вызывала страх, должна быть связана с чувством, со страхом несовместимого, например с чувством спокойствия. Итогом применения методики контр-обусловливания является рефлекторная реакция обратного действия – ситуации, которые раньше вызывали страх нарастающей силы, должны начать вызывать нарастающей силы релаксацию. Следует заметить, что в технике контр-обусловливания перед конфронтацией с опасными стимулами клиента обязательно погружают в состояние, препятствующее возникновению страха. Для этого могут быть использованы различные методы, но чаще всего применяют релаксацию (например, с использованием аутотренинга или прогрессивной мышечной релаксации по Якобсону). Основы тренинга релаксации были разработаны Эдмундом Джекобсоном в 1929 г. В отличие от аутогенной тренировки Шульца метод прогрессивной мышечной релаксации не ставит перед собой задач самовоспитания, однако, являясь более простым и экономным методом, позволяет сразу же ощутить эффект расслабления. Процедуры релаксации целесообразно использовать при наличии таких проблем, как психогенная головная боль, бессонница, общее ощущение напряженности и тревоги.
При использовании прогрессирующей мышечной релаксации с каждой группой мышц проводится цикл «напряжение – расслабление».
Пример процедуры
Сядьте в кресло, руки положите на колени, ноги удобно расставьте. Два или три раза глубоко вдохните и выдохните. Почувствуйте, как воздух проходит в легкие до диафрагмы и обратно. Теперь вытяните правую руку (для левшей – левую), крепко сожмите ее в кулак. Почувствуйте напряжение в кулаке. После 5–10 секунд концентрации на напряжении расслабьте руку. Разожмите кулак и заметьте, как напряжение отступает и его место занимает ощущение расслабленности и комфорта. Сосредоточьтесь на различиях между напряжением и релаксацией. Примерно через 15–20 секунд снова сожмите руку в кулак. Через 5–10 секунд снова расслабьте. Почувствуйте расслабленность и тепло. Сосредоточивайтесь только на тех группах мышц, с которыми вы работаете в данный момент, старайтесь не напрягать в это время остальные мышцы.
Проведите циклы «напряжение – расслабление» с другими группами мышц в такой последовательности.
Правая рука – сжав кулак и напрягая мышцы нижней части руки.
Правый бицепс – согнув руку в локте и напрягая мышцы верхней части руки.
Левая рука – сжав кулак и напрягая мышцы нижней части руки.
Левый бицепс – согнув руку в локте и напрягая мышцы верхней части руки.
Лоб – поднимая брови как можно выше.
Глаза и нос – крепко зажмурив глаза и наморщив нос.
Челюсти – сжав зубы и растянув уголки рта.
Шею – наклоняя голову вперед и упираясь подбородком в грудь.
Грудь и плечи – сведя лопатки вместе и сделав глубокий вдох.
Живот – втягивая его к позвоночнику.
Правое бедро – вытягивая ногу и поднимая ее на несколько сантиметров над полом.
Правую икру – прижимая пальцы ног к верху ботинка.
Правую стопу – оперевшись на кончики пальцев и повернув стопу вовнутрь.
Левое бедро – вытягивая ногу и поднимая ее на несколько сантиметров над полом.
Левую икру – прижимая пальцы ног к верху ботинка.
Левую стопу – оперевшись на кончики пальцев и повернув стопу вовнутрь.
Завершая упражнение, сделайте два-три глубоких вдоха, почувствовав, как расслабленность «течет» по вашему телу от рук через плечи, грудь, живот к ногам. Когда будете готовы открыть глаза, медленно сосчитайте в обратном порядке от 10 до 1. С каждой цифрой чувствуйте себя все более и более свежим, бодрым.
В настоящее время в работе с детьми в качестве подавляющей страх реакции часто используют чувства радости, интереса, удовольствия. В терапии взрослых – формирование чувства уверенности в себе. Кроме того, с целью закрепления результатов контр-обусловливания на последних этапах психотерапии желательно применение тренировки in vivo, т. е. – в реальной жизни. Используя тот же принцип, что и при десенсибилизации, клиента сталкивают с некоторыми реальными событиями возрастающей сложности, моментально «уводя» его из ситуации, в которой ему не удается успокоиться, либо снижая интенсивность переменных ситуации.
Пример
(В. Ромек, 2002). Страх управления автомобилем устраняют, добиваясь от клиента спокойствия сначала при взгляде на автомобиль или при планировании автомобильной поездки, затем просят его просто посидеть в припаркованном автомобиле, попробовать проехать по загородному шоссе на низкой скорости и т. д. С клиентом моментально возвращаются на предыдущий этап, если успокоиться ему не удается.
В случае оперантной аверсивной терапии фактически используется кара для предотвращения нежелательного поведения. При этом следует помнить, что техники аверсивной терапии являются негуманными и психотравмирующими, поэтому в современной терапии рассматриваются как крайние меры и используются очень осторожно. Основными ограничениями этого метода выступают:
1) отказ от использования аверсивной терапии как самостоятельного метода психотерапевтической помощи или в ситуациях, когда у клиента наблюдается сильный страх или он склонен к бегству от неприятных ситуаций;
2) использование аверсивных стимулов только при согласии человека на подобное психотерапевтическое вмешательство, при этом необходимо предоставить полный контроль над интенсивностью и продолжительностью аверсивного раздражителя;
3) применение только в комплексе с другими техниками, направленными на формирование замещающего поведения (т. е. в комбинации с подкреплением и тренингом);
4) устранение нежелательного поведения дополняется формированием желательного.
В случаях оперантного подкрепления используются методики формирования поведения, когда выработка нужного поведения происходит с помощью действенного для человека вознаграждения (очень часто используется для детей). Эта техника эффективна при жалобах родителей на неуверенность или агрессивность детей, а также при многих нарушениях внутрисемейных отношений. Терапевтическое вмешательство в этих случаях состоит в том, что родителей учат видеть и дифференцированно подкреплять различными способами позитивные проявления в поведении ребенка. И наоборот, учат отслеживать собственные реакции на негативное поведение ребенка, снижать интенсивность включения на них, игнорировать их, если они незначимы, отказываться от наказаний как реакций, подкрепляющих нежелательное поведение ребенка. Другим вариантом является предоставление привилегий за улучшенное поведение (например, метод накопления – несколько «плюсов» за активную работу на уроках складываются в дополнительную «пятерку»). Наибольшее распространение в этой технике получил метод, условно называющийся «накопление жетонов». Суть этого метода состоит в том, что за каждое «полезное» действие клиент получает определенное количество символических объектов – фишек, монеток, очков, которые он затем может обменять на важные и приятные для него вещи. Этот метод очень часто применяется в целых организациях – клиниках, школах, тюрьмах и т. д., где существуют четко определенные действия, одинаково важные для большого круга людей (больных, заключенных, обучающихся). Например, в психиатрической клинике фишками может подкрепляться чистоплотность, самостоятельность, в тюрьме – просоциальное поведение и прочие вещи, на которые довольно затруднительно влиять иными терапевтическими приемами.
Описанные выше техники были разработаны на основе классического бихевиоризма и получили свое широкое распространение в 1950–1960-е гг. – основной период становления поведенческой психотерапии. В конце 60-х. Л. Крэснер (L. P. Ullmann, L. Krasner, 1969) выделил 15 разнообразных направлений, основанных на бихевиористической парадигме, которые в последующие годы слились в общее направление, получившее название поведенческая психотерапия. В этот же период появились первые попытки учесть внутренние промежуточные переменные, расположенные между стимулом и реакцией. В первую очередь под ними понимались когниции (мысли, представления), которые управляют другими процессами. В русле такого понимания поведенческих проблем человека появились методики, получившие названия «скрытое обусловливание» (J. Cautela, 1967), «скрытый контроль» (L. Homme, 1965), «саморегуляция» (F. Kanfer, 1975).
Технологически методика самоконтроля последовательно включает несколько этапов. На первом этапе происходит анализ проблемы и определение цели поведения. Результатом анализа должно стать совместное с клиентом выявление конкретно ошибочного поведения, требующего самоконтроля при устранении. На этом этапе важно не только определить нежелательный характер поведения (например, отказ от привычки грызть ногти), но и те особенности поведения (маркеры), которые позволили бы выстроить программу самоконтроля (к примеру, отслеживание конкретных нервирующих ситуаций, в которых возникает потребность грызть ногти). На втором этапе производится анализ стимулов. Детально анализируется ситуация, в которой срабатывает ошибочное поведение или ситуация, препятствующая целевому поведению. Составляется четкое описание поведения и с учетом стимулов, которые тормозят целевое и запускают ошибочное поведение. Ключевое значение в этом анализе имеют стимулы, предшествующие появлению (или непоявлению) поведения. Если в компании друзей трудно удержаться от курения, то это – тот стимул, который должен контролироваться и анализироваться на следующем этапе – этапе разработки программы самоконтроля. Третий этап – разработка самой программы самоконтроля. План составляется совместно с клиентом и включает в различных комбинациях три важнейших механизма: самоподкрепление, самонаказание и контроль стимулов.
Самоподкрепление – один из эффективных механизмов поведенческой психотерапии, который может использоваться в различных формах – вербальное подкрепление во внутренней речи, жетонное или материальное подкрепление. Например, человек сам может взять за правило сделать себе приятное, но только после выполнения обязательств. Поскольку сам человек лучше всех знает, что ему приятно, то он может принять некоторое правило подкрепления, которому сам же будет следовать. И наоборот, при нарушении оговоренных правил – в состоянии назначить себе наказание, например выполнить неприятную работу (осуществить самонаказание).
Контроль стимулов предполагает систематическое отслеживание конкретных материальных или нематериальных стимулов, «запускающих» ошибочное поведение или препятствующих целевому. Часто эти стимулы вполне может контролировать сам клиент, например реже встречаясь с курящими друзьями.
Четкое определение стимулов, которых следует избегать или которые нужно переструктурировать, – это тоже одна из частей программы самоконтроля. Разработка программы самоконтроля заканчивается составлением письменного психотерапевтического контракта с указанием условий, при которых он будет считаться выполненным. Лучше, если эти условия будут реально выполнимыми, представляя собой программу-минимум, поскольку всегда есть возможность при ее выполнении повысить уровень требований к себе. В контракте может быть предусмотрена возможность привлечения к ее выполнению третьих лиц, со стороны которых также будет следовать поощрение или наказание.
Сфера применения программ самоконтроля довольно широка. В первую очередь здесь нужно назвать переедание, курение, алкоголизм и иные формы зависимостей, вспыльчивость и, наоборот, – тревожность, проблемы с концентрацией на работе или учебе, специфические симптоматические нарушения типа тиков, навязчивых действий. Широкое применение программы самоконтроля нашли также в семейной и сексуальной терапии.
Пример
(В. Ромек, 2002). Мать девочки-подростка обращается к психотерапевту в связи с тем, что дочь грызет ногти до крови, часто заносит инфекцию. Пальцы девочки выглядят довольно неопрятно и раны бывают довольно болезненными. Мать ничего понять не может, поскольку сама она тщательно ухаживает за ногтями, да и девочка часто восхищается ее маникюром и охотно смотрит, как мама его делает. Борьба с кусанием ногтей длится уже не один год – мать пробовала уговаривать, бить по рукам, мазать руки горькими отварами – ничего не помогает.
В разговоре с мамой выясняется, что девочка любит и чего не любит делать. Она любит гулять во дворе (а мама это часто запрещает) и очень не любит мыть клетку морской свинки, хотя это и обещала, когда свинку покупали девочке. Приходится заставлять. С мамой договариваются, что в целях терапии та разрешит дочке гулять столько, сколько она захочет, и сама помоет клетку, если дочь скажет, что она целый день не грызла ногти. Если же были срывы, то мама сделает что-то одно – на выбор.
В отдельной беседе с девочкой составляется программа самоконтроля. Ей объясняют, что если она может кусать ногти, то сможет и не кусать. Что это возможно, но потребует некоторых усилий. Нужно будет контролировать себя, особенно в тех ситуациях, когда девочка кусает ногти чаще – вечером за телевизором или если кто-либо обидит. Зато психотерапевт обещает, что достаточно будет один день не грызть ногти, сказать об этом маме и та отпустит погулять и вымоет клетку морской свинки.
Девочке это удается, хоть и с трудом. Через неделю мама говорит, что в первый раз подстригла дочке ногти ножницами. С мамой договариваются, что если так пойдет и дальше, то она позволит дочери пользоваться ее маникюрным набором и даст ей деньги на лак для ногтей.
Особое значение в 1960-е гг. на развитие поведенческой психотерапии оказала теория социального научения А. Бандуры, иногда называемой «социальный бихевиоризм». В ее основе лежит попытка объяснения причин поведения человека, сделавшим его таким, какой он есть. Эта причина обусловлена склонностью человека к подражанию поведению других людей с учетом того, насколько могут быть благоприятны результаты такого подражания для него самого. Таким образом, на индивидуума влияют не только внешние условия. Он также должен предвидеть последствия своего поведения путем постоянной оценки. В этом смысле одно лишь наблюдение за действиями других, не говоря уже о навязанном наблюдении (например, с помощью рекламы или регулярном сообщении, демонстрации образцов поведения), может формировать новые стереотипы поведения, ранее отсутствовавшие.
В качестве психотерапевтических техник теоретические положения А. Бандуры реализовались в виде методики «предъявление модели», предполагающей наблюдение и неоднократное воспроизведение поведения психотерапевта. Техника «предъявление модели» включает два этапа. На этапе демонстрации клиенту показывают модель целевого поведения. Комплексные сложные модели могут демонстрироваться несколько раз с включением все новых и новых элементов поведения. Например, сначала акцент может быть сделан на вербальном поведении модели, затем – внимание акцентируется на контакте глаз и дистанции общения, и в заключение – к двум перечисленным моментам добавляется выразительная жестикуляция. На втором этапе – вслед за демонстрацией модели – клиента просят повторить, скопировать увиденное, предварительно проведя инструктирование, согласно которому с него снимается личная ответственность за исполняемое поведение (ведь нужно просто скопировать то, что делал другой человек). Такая инструкция существенно ослабляет действие эмоциональных и когнитивных блоков и дает возможность прочувствовать в моторном поведении важнейшие компоненты модели. Часто исполнение модели в таком контексте дает клиенту совершенно новый опыт социального взаимодействия. Повторное (а иногда и многократное) исполнение модели снимает в будущем возражения из серии «я этого никогда не смогу сделать».
Методика «предъявление модели» может использоваться индивидуально или в группе. При работе в группе следует помнить, что психотерапевтический сеанс с одним из членов группы служит моделью для всех других. При многократном повторении каждый новый дубль выполняется значительно лучше, и такого рода работа сама становится для группы моделью успешной терапии. Прогресс, которого достигает клиент, служит наглядным доказательством возможности изменений. Однако возможен и противоположный результат – негативный опыт воспроизведения модели может дискредитировать усилия ведущего группы и разочаровать в успехе остальных.
Наиболее часто техника «предъявление модели» применяется для лечения страхов и фобий. Ее разновидностью является прием «систематической сенсибилизации», когда многократное повторение модели желательного поведения приводит к ослаблению чувствительности перед ситуацией, ранее вызывавшей страх.
Существует два пути достижения десенсибилизации. При первом необходимо осторожно изменить некоторые характеристики ситуаций или объектов, вызывающих у клиента страх, начиная с такой интенсивности стимулов, при которой клиент сам в состоянии контролировать реакции страха. При этом часто используют технику моделирования – т. е. терапевт или ассистент демонстрирует, как он сам без страха справляется с такими ситуациями. Таким образом, очень важно, последовательно увеличивая опасность ситуации, составить такую иерархию стимулов, различающихся по степени опасности, чтобы научить клиента справляться с этими ситуациями в будущем. Второй путь – использование принципа контр-обуславливания, введенного Вольпе (J. Wolpe, 1958).
Сочетание состояния глубокой релаксации с предъявлением ему стимулов, в обычной ситуации вызывающих страхи, позволяет подавить страх. При этом стимулы необходимо подбирать по интенсивности так, чтобы реакция тревожности была подавлена предшествующей релаксацией. Таким образом, работа психотерапевта включает конструирование иерархию стимулов (градуирование стимулов), вызывающих тревожность – от стимулов минимальной интенсивности, вызывающих лишь легкое беспокойство, до стимулов, провоцирующих сильно выраженный страх и даже ужас.
Использованию техники «предъявление модели» и «систематической десенсибилизации» часто предшествует включение в программу психотерапевтического вмешательства методов иерархизации и обучения произвольной релаксации. Суть метода иерархизации заключается в совместном с клиентом поиске и выстраивании последовательно усложняющихся проблемных ситуаций или цепочки поведенческих актов, вызывающих затруднение. Иерархизация делится на несколько этапов. На первом этапе выбирается конкретная проблема, к которой будет применен метод (например, страх перед экзаменом). На втором – составляется список ситуаций, различающихся по степени их трудности или опасности, согласно которой они ранжируются. На третьем составляются иерархии ситуаций. Можно выделить два варианта иерархий: пространственно-временные и тематические. Первая обычно затрагивает одну и ту же ситуацию с изменением только пространственных и временных параметров. Например, ситуация контроля знаний во время экзамена может быть проработана в разных контекстах – с изменением времени (через год, через полгода, через месяц, через час, «здесь и сейчас»), а также в разных пространствах (в комнате, в аудитории, в школьном классе и т. д.) или с разной дистанцией между учащимся и преподавателем.
Пример
Для иерархизации ситуаций, связанных со сдачей экзамена, можно составить субъективную шкалу, в которой 0 баллов будет соответствовать полному отсутствию чувства тревоги, а оценка в 100 балов – максимальной тревоге и страху.
? 0 баллов. Учебный год только начался.
? 10 баллов. Упоминание преподавателем об экзамене в начале учебного года.
? 20 баллов. Случайный разговор об экзамене за месяц перед ним.
? 30 баллов. За неделю перед экзаменом.
? 40 баллов. Тревожное настроение на консультации перед экзаменом.
? 50 баллов. За день до экзамена влажные ладони, я чувствую, что забываю элементарные вещи.
? 60 баллов. Пробуждение утром перед экзаменом.
? 65 баллов. Когда иду на экзамен, меня всего трясет и я чувствую себя больным.
? 75 баллов. Подход к доске объявлений, чтобы узнать место проведения экзамена.
? 85 баллов. Тягостное ожидание за пределами экзаменационной комнаты.
? 90 баллов. Когда я вхожу в аудиторию, у меня потные руки, я боюсь, что все забыл и хочется убежать.
? 95 баллов. Взглянув на экзаменационный билет, с ужасом вижу, что не знаю 1–2 вопросов. Напряженный ступор.
100 баллов. Уход с экзамена из-за сильной паники.
Каждую из этих ситуаций клиент далее представляет в воображении, стараясь одновременно удерживать состояние релаксации и покоя. К следующей ситуации переходят только в случае достижения угашения тревоги через расслабленность. Опыт поведенческой терапии показывает, что существует тесная связь между уменьшением выраженности тревоги клиентов в воображении и в реальной жизненной ситуации.
В тематической иерархизации ранжируются разнообразные события, объединенные общей темой. К примеру, для проблемы, касающейся страха проверки знаний, могут быть отобраны ситуации подготовки реферата, выступления с докладом перед аудиторией, выполнения контрольной работы, ответа перед доской, ответа на экзамене и т. д., т. е. ситуации, в которых присутствует страх совершить ошибку или показаться некомпетентным.
Активное использование в психотерапевтической практике методик, созданных на основе технологии «предъявление модели» А. Бандуры, привело к обобщению идей теории социального научения и формированию концепции самоэффективности. Одновременно с этим рассмотрение когниций как промежуточных переменных, структурирующих регуляционные компоненты эмоциональных, мотивационных и моторных процессов обусловило развитие внутри поведенческой психотерапии особого ответвления – когнитивно-бихевиорального подхода, объединяющего когнитивную и поведенческую психологию в контексте объяснения причин дисфункциональных проявлений и оказания психотерапевтической помощи. К нему можно отнести:
? рационально-эмоциональную психотерапию А. Эллиса, рассматривающую в качестве главных промежуточных переменных, которые объясняют связь между стимулом и поведением, рациональные и иррациональные когниции;
? когнитивную психотерапию А. Бека, согласно которой определяющей переменной являются реалистичные и нереалистичные (связанные с ошибками в выводах и обобщениях) когниции;
? разнообразные техники и приемы, построенные на понимании, что главной целью и объектом когнитивно-поведенческой психотерапии являются когнитивные переменные (экспектации); например, методика самоинструктирования Д. Мейхенбаума, в основе которой лежат способы овладения внутренней речью в виде самовербализации как прививки против стресса, или методика тренинга решения проблем Т. Дзуриллы и М. Голдфрида.
Чаще всего метод самоинструкций применяют при излишней импульсивности или пассивности, при трудностях концентрации, нарушениях внимания, а также в тяжелых случаях смерти близких, изменах, ревности, излишней тревожности и т. д.
Эффективность использования самоинструкции для модификации поведения объясняется тем, что в своей жизни человек довольно часто применяет привычные и автоматизированные негативные самовербализации, блокирующие выполнение намерений, например: «У меня все равно ничего не выйдет…», «Не такой я человек, чтобы так себя вести…», «Не стоит связываться – все равно откажут…» и т. д. Усвоение позитивных самоинструкций позволяет блокировать негативные мысли и усилить желаемое поведение. В частности, примерами активного внедрения этой техники в повседневную жизнь человека служат многочисленные концепции и технологии по формированию «позитивного мышления», «силы ума» и «позитивного мировосприятия».
Кроме того, самоинструкции могут применяться и в целях устранения нежелательного поведения. Для этого самоинструкция должна содержать формулировку замещающего поведения. Например, мальчику, который говорит слишком быстро, для тренировки предлагается самоинструкция: «Буду говорить медленно, как удав из мультфильма» (замещающее поведение). Человек, борющийся с лишним весом, чтобы не есть на ночь, может повторять себе: «Я съем это завтра утром». Запрещающие формулировки самоинструкций лучше исключить.
При создании самоинструкции необходимо учитывать несколько правил:
1) формулировка самоинструкции должна быть приспособлена к лексике клиента и его способу строить фразы;
2) самоинструкция должна содержать указание на очень конкретные особенности поведения, которые нужно выполнить или от которых следует воздержаться; например, формулировка «я буду сдержанным весь урок» для импульсивного ребенка не слишком удачна, в отличие от формулировки «я буду молчать до тех пор, пока учитель не закончит говорить и не обратится ко мне с вопросом»;
3) задачи, которые ставит самоинструкция, должны быть реально выполнимы; слишком сложные задачи могут разрушить мотивацию выполнения, и в этом случае самоинструкция станет скорее аверсивным, чем стимулирующим сигналом;
4) действенность формулировки самоинструкции, ее уточнение должно быть предварительно проверено, например в ролевых играх.
Приведенные выше примеры ясно показывают, что в настоящий момент поведенческая психотерапия является направлением, активно работающим не только с устранением симптомов неадаптивного поведения, но и с внутренними переменными когнитивного плана, способными стать промежуточным звеном формирования такого поведения. Современные техники бихевиоральной психотерапии давно уже опираются на модифицированные методики, основанные на классической поведенческой психологии (например, метод накопления жетонов), и используют новые, такие, например, как теории переработки информации, коммуникации, функционирования больших систем. Так, метод систематического подкрепления сегодня может быть описан следующим образом.
Пример
(В. Ромек, 2002). Довольно строгий отец обращается к психологу с жалобой на то, что его дочь (младший школьный возраст) начала сильно заикаться, особенно когда она должна отвечать перед всем классом. В то же время дочь прекрасно и связно разговаривает, когда она играет с куклами в своей комнате. При разговоре с психологом девочка почти не заикается и начинает заикаться только тогда, когда она должна выполнять какое-либо задание (например, читать стишок). Девочка также заикается в присутствии отца.
Из разговора с отцом становится ясно, что он довольно строг в общении с дочерью, иногда даже – груб. Отец получает задание не менее трех раз в день хвалить дочь сразу после того, как она сделает что-либо хорошее, и воздержаться на время от критики. Для контроля отцу выдают специальный бланк, на котором он должен отмечать все случаи похвалы, и рассказывать о них психологу. Психолог для этого каждый вечер будет звонить отцу. Если сам отец с заданием не справится, ему разрешают привлекать жену – мать девочки.
С девочкой отдельно выясняют, чего ей сейчас больше всего хочется получить, и договариваются, что ей купят куклу, если она наберет 100 «психологических монеток». Монетки будут выдавать каждый раз, когда она выполнит несложное задание (например, прочитать стишок, пока не просыпались все песчинки в песочных часах). Девочка легко включается в игру, практически не заикается в кабинете и очень охотно идет на новые встречи к психотерапевту.
Психолог очень тщательно проверяет реакцию среды, особенно – школьного учителя на изменения в речи ребенка. Он просит девочку рассказать, что было в школе (выдает монетки, когда ее речь ровна и непрерывна), и следит за эмоциональным фоном ее рассказа. Если бы реакция учителя или школьников оказалась негативной, то пришлось бы попытаться изменить среду.
Далее психолог ежедневно связывается по телефону с отцом, внимательно его выслушивает и вербально подкрепляет каждый его рассказ об очередном поощрении, которое тот осуществил. Сам факт заполнения «бланка поощрений» для отца становится скрытым подкреплением, к тому же он и сам начинает замечать, что дочь его боится все меньше и меньше и начинает с ним щебетать так же, как она это раньше делала только со своими совершенно не опасными куклами. В ходе бесед психолога с отцом проверяется в том числе, были ли его похвалы реально приятны девочке. Скажем, стиль или невербальный фон этих разговоров мог опять напугать девочку.
