Книга: Инфекции, передаваемые половым путем

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Урогенитальный хламидиоз

Большая часть негонорейных уретритов вызвана микроорганиз­мом Chlamydia trachomatis. Это наиболее распространенный возбуди­тель воспалительных заболеваний, передающихся половым путем.

Этиология. Chlamydia trachomatis один из представителей группы микроорганизмов, занимающих промежуточное положение между риккетсиями и вирусами, который сочетает в себе их основные осо­бенности строения. Так, имея обе нуклеиновые кислоты ядра (ДНК и РНК), соответствующую грамотрицательным бактериям клеточ­ную оболочку, обладая способностью к бинарному делению в про­цессе размножения и чувствительностью к антибиотикам, хламидии обладают и теми признаками, которые присущи только виру­сам. К таким свойствам хламидий относятся: во-первых, отсутствие собственной АТФ вследствие чего они не способны сами произво­дить энергию и живут за счет энергии клетки-хозяина, которую инфицировали, т. е. служат энергетическими паразитами. Носителя­ми видовых признаков хламидий служат элементарные тельца, ко­торые настолько малы, что проходят бактериальные фильтры (300 нм). Будучи фагоцитированными чувствительной клеткой, элемен­тарные тельца окружаются полимембранной оболочкой, отделяю­щей ее от цитоплазмы клетки с образованием фагосомы. В этой фагосомной вакуоли элементарные тельца трансформируются через стадию переходных телец в ретикулярные тельца (в 3 раза большего диаметра), отличающиеся выраженной метаболической активностью.

При делении ретикулярные тельца трансформируются вновь в элементарные. Таким образом, в цитоплазме клетки хозяина обра­зуется микроколония хламидий, состоящая из элементарных, пере­ходных и ретикулярных телец. Внутриклеточный цикл развития хла­мидий продолжается 24-72 ч, после чего инфицированная клетка хозяина разрушается и в межклеточные пространства попадает мно­жество новообразованых форм, которые инфицируют новые клет­ки и патологический процесс переходит в хроническую стадию. Всего выделяют 15 серотипов Chl. trachomatis, 5 из которых вызывают заболевание глаз – трахому, 7 могут являться возбудителями урогенитальных инфекций или конъюнктивита (паратрахома), а 3 серотипа – возбудители другого венерического заболевания – вене­рической лимфогранулемы.

Патогенез. Хламидийная инфекция имеет высокую контагиозность и выраженный тропизм к цилиндрическому эпителию, выс­тилающему слизистую оболочку уретры, канала шейки матки, прямой кишки, конъюнктивы глаз и область глотки. Элементарные тельца хламидий, расположенные в межклеточных пространствах, практически не подвергаются влиянию антибактериальных и анти­септических препаратов (гибитан, сульфацил-натрий). Кроме того, под влиянием антибиотиков хламидий могут трансформироваться в малочувствительные к антибиотикам L-формы, способные к перестраиванию. Инкубационный период в среднем варьируется в пре­делах 2-3 нед. Проникнув при половом сношении в мочеполовые органы, хламидий затем размножаются в эпителиальных клетках уретры, прямой кишки, влагалища, шейки матки, а при попада­нии в глаза – и конъюнктивы, вызывая воспалительную реакцию.

Клиника. Урогенитальная хламидийная инфекция в большин­стве случаев протекает как смешанная с патогенными гонококка­ми, анаэробами, микоплазмами и др., не отличаясь характерными клиническими особенностями. Заболевание обычно протекает торпидно, проявляясь малосимптомно, подостро. Больные жалуются обычно на скудные выделения из уретры, влагалища, зуд в мочеис­пускательном канале, в области наружных половых органов, боли внизу живота, в паховой области, в промежности. У мужчин в пер­вую очередь вовлекается в процесс уретра, а затем смежные органы (предстательная железа, семенные пузырьки, придатки яичек). У женщин хламидийная инфекция часто протекает асимптомно, хотя поражаются уретра, канал шейки матки, реже влагалище, но вос­палительные явления слабо выражены.

Для хламидийного процесса, в отличие от гонорейного, харак­терны более длительный инкубационный период (10-14 дней), на­личие слизистых и слизисто-гнойных выделений из уретры и кана­ла шейки матки, а также фолликулярные образования на шейке матки (фолликулярный цервицит).

Клинических различий хламидийных уретритов, эндоцервицитов и др. от гонорейных не имеется, так как степень воспаления часто определяется индивидуальными особенностями. Но все же слизисто-гнойные выделения при хламидийном уретрите обычно скуд­ные, а при гонорее они очень обильные. Эти различия носят отно­сительный характер и при дифференциальной диагностике той или иной инфекции руководствуются не клинической картиной, а ре­зультатами бактериоскопических и бактериологических анализов.

Несвоевременно начатое лечение хламидийного уретрита или вов­ремя нераспознанное заболевание могут приводить к различным ос­ложнениям. У мужчин наиболее частыми осложнениями уретритов являются простатит, а затем эпидидимит, везикулит; у женщин – бартолинит, эндоцервицит, аднексит, эндометрит, проктит. Инфицирование хламидиями беременных приводит к преждевременным родам, рождению мертвого плода, гибели новорожденных и после­родовым воспалительным процессам тазовых органов. Очень серьез­ным осложнением хламидийной инфекции является болезнь Рейте­ра, характеризующаяся триадой симптомов: уретритом, конъюнк­тивитом и артритом. Это заболевание значительно чаще встречаются у мужчин, чем у женщин и приводит к тяжелым инвалидизирующим последствиям. Синдром Рейтера характеризуется одновремен­ным или последовательным поражением урогенитальных органов, суставов, глаз (конъюнктивит, ирит, увеит). Известны высыпания на коже типа псориазоподобных элементов, кератодермии ладоней и подошв, эрозивные проявления на слизистой оболочке полости рта. Хламидии являются также этиологическим фактором абдоми­нального синдрома Curtis-Fitz-Hugh (1983), склерозирующего лим­фангита полового члена и узловатой эритемы. При одновременном существовании хламидийной и трихономонадной инфекции обна­ружен феномен эндоцитобиоза – резервирования влагалищными трихомонадами хламидий, которые после излечения трихомониаза могут инициировать рецидивирующий процесс.

Диагноз. Главными трудностями при выявлении хламидий ока­зываются их малые размеры, а также неспособность расти на искус­ственных питательных средах. Поскольку хламидий обитают внутри клеток цилиндрического эпителия, материалом для исследования на наличие хламидий является соскоб эпителия, а не выделения из уретры, как при гонорее. Обычные методы окраски по Романовскому-Гимза оказываются недостаточными, так как из-за малых раз­меров возбудителя можно выявить только хламидийные включения. Таким методом можно обнаружить хламидий только у 15-20% боль­ных.

В связи с отсутствием общепринятой классификации хламидийных процессов представляется целесообразным пользоваться следу­ющей терминологией: свежий (неосложненный хламидиоз нижних отделов мочеполового тракта) и хронический (длительно текущий персистирующий, рецидивирующий хламидиоз верхних отделов мо­чеполового тракта, включая органы малого таза. Далее следует ука­зывать топический диагноз, включая экстрагенитальную локализацию.

Основой лабораторной диагностики хламидийной инфекции яв­ляется иммунофлуоресцентный метод, базирующийся на использо­вании моноклональных антител, меченных флюоресцеин-изотиоционатом. Современный метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) основан на том, что в исследуемый образец вносятся синтезирован­ные нуклеотидные последовательности (праймеры), комплементар­ные генетическому материалу исследуемого возбудителя. Такие прай­меры способны комплементарно взаимодействовать с геномной ДНК (РНК) инфекционного агента. При температурной обработке иссле­дуемой пробы двуспиральная ДНК денатурирует и становится дос­тупной взаимодействию двух праймеров, комплементарных опреде­ленной зоне геномной ДНК. В результате повторных циклов денату­рации ДНК происходит избирательная амплификация ее участка, который задается используемыми праймерами. Этим методом дости­гается специфическая детекция генетического материала возбудите­ля. Специфичность и чувствительность ПЦР не уступает культуральной диагностике. Культуральное исследование хламидий (золо­той стандарт) необходимы в процессе оценки динамики лечения, а также в детской практике.

Для выделения хламидий чаще используют линию клеток Мак-Лея. В культуральную среду добавляют циклогексамид, снижающий метаболическую активность эукариотических клеток. Для стимуля­ции прикрепления бактерий к клеткам и их фагоцитоза применяют обработку ДЕАЕ-декстраном, который влияет на физико-химичес­кие свойства клеточных мембран. Для получения оптимальных ре­зультатов при первичном выделении хламидий из клинического образца исследуемый материал наслаивают на поверхность клеток с помощью центрифугировавания, что способствует оседанию мик­роорганизмов на клеточном монослое и повышает эффективность контакта хламидий с клетками. При инкубации в течение 48-72 ч при температуре 36°С в клетках появляются хламидийные включе­ния, которые можно обнаружить при окарашивании по методу Романовского-Гимза. Однако наиболее чувствительным методом иден­тификации хламидий в культуре клеток является ИФА с моноклональными антителами, позволяющий обнаружить в 5-8 раз больше включений, чем при окрашивании по Гимза.

Не следует использовать некультуральные тесты на хламидии из-за возможности ложноположительных результатов. Культуральный метод очень важен при подозрении на наличие персистирующей инфекции, поскольку способствует выявлению цитоплазматнческих включений, характерных для такого рода течения хлами­дийной инфекции (Борисенко К.К., 1997). Хотя для выявления хламидий наиболее информативным является культуральный ме­тод, для экспресс-диагностики хламидиоза предпочтительно использовать метод прямой иммунофлуоресценции с моноклональными антителами. При этом следует учитывать, что исследованию подле­жат не свободные выделения, а соскоб эпителиальных клеток.

Для массовых скрининговых обследований предпочтительно ис­пользовать иммуноферментный метод. Современные серологические методики, способные обнаруживать не только IgG, но также IgA и IgM, особенно важны для выявления хламидий у детей, при нали­чии инфекции в труднодоступных для взятия соскобного материала местах, осложненном течении урогенитального хламидиоза и болез­ни Рейтера.

Обследование на наличие хламидий (даже при отсутствии симп­томов заболевания) рекомендуется проводить наряду с другими ли­цами, входящими в группы риска, сексуально активным девуш­кам-подросткам, особенно подверженным заражению хламидийной инфекцией, если они часто меняют половых партнеров и не пользу­ются барьерными контрацептивами. Целесообразно также ежегодно проводить обследования женщин детородного возраста, особенно тех, кто использует гормональные контрацептивные средства, ме­няет половых партнеров, в анамнезе которых имеются указания на внематочную беременность и воспалительные заболевания органов малого таза.

Прямой иммунофлуоресцентный тест или ПЦР, выполненные ранее 3-4 нед после лечения, могут дать ложноположительные ре­зультаты из-за возможного сохранения нежизнеспособных микро­организмов или их остатков.

Лабораторные исследования до и после лечения целесообразно проводить в одной и той же лаборатории, используя одни и те же диагностические тесты.

Рекомендуемые схемы лечения.

Доксициклин. При свежем неосложненном хламидиозе препарат назначают по 100 мг после еды 2 раза в сутки, в течение 7-10 дней. При остальных формах и осложнениях – в течение 14-21 дня, но первая доза препарата – 200 мг.

Азитромицин (сумамед) – при свежем хламидиозе препарат на­значают однократно 1 г за 1 ч до еды или через 2 ч после еды; при остальных формах – в первый день I – в последующие по 250-500 мг один раз в сутки. Общая курсовая доза – 3 г.

Эритромицин – 500 мг, внутрь 4 раза в сутки в течение 10-14 дней. Рекомендуется для лечения беременных.

Альтернативные схемы лечения.

Кларитромицин – 250 мг, внутрь 2 раза в сутки, в течение 10 дней.

Офлоксацин – 300-400 мг, после еды 2 раза в сутки, 7-10 дней.

Рокситромицин – 150 мг перорально, 2 раза в сутки, 10 дней.

Спирамицин – 3.000.000 ЕД перорально 3 раза в сутки в тече­ние 10 дней. Допускается лечение беременных.

Тетрациклин (окситетрациклин) при неосложненной форме за­болевания 500 мг после еды перорально 4 раза в сутки, в течение 7-10 дней, при остальных формах продолжительность лечения состав­ляет 14-21 день.

Пефлоксацин – 400 мг, во время еды 2 раза в сутки в течение 10-14 дней. Рекомендуется для лечения осложненных форм заболе­вания.

Ломефлоксацин – 600 мг после еды 1 раз в сутки 10-14 дней. Рекомендуется для лечения осложненных форм заболевания. При осложненных формах заболевания продолжительность лечения со­ставляет не менее 14 дней. Назначение доксициклина и фторхинолонов противопоказано беременным, кормящим женщинам и детям до 12 лет.

Лечение детей.

Эритромицин – 50 мг/кг разделяют на 4 приема в течение 10-14 дней. Это для детей с массой тела менее 45 кг. Для детей с массой тела 45 кг и более, но не достигших 8 лет, Эритромицин применяет­ся по схемам лечения взрослых. У детей 12 лет и старше использу­ются схемы лечения взрослых доксициклином, а у подростков – азитромицином.

Лечение неосложненного хламидиоза у беременных. Эритромицин – 500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Амоксициллин – 500 мг перорально 3 раза в сутки, 7-10 дней. При наличии персистирующей инфекции следует воздержаться от приема антибиотиков, а сделать акцент на специфическую реак­тивность организма, повышая фагоцитарную реакцию, активизи­руя репаративно-восстановительные процессы. Препараты применя­ются в обычных терапевтических дозах в соответствии с показате­лями иммунного статуса.

Больным, отягощенным алкогольной интоксикацией, назнача­ют пирроксан, пангамат кальция дополнительно к специфическому противохламидийному лечению.

Профилактические мероприятия, основанные на диспансерном методе обследования, не отличаются от методик, применяемых при гонорейной инфекции: обязательный учет заболеваемости, обсле­дование лиц, бывших в контакте с больными, контроль за тща­тельностью лечения, выявление больных в акушерско-гинекологическнх учреждениях, профилактическое медицинское обследование ряда декретированных контингентов.

Обследованию на хламидиоз подлежат все женщины при преры­вании беременности, при родах, а также пары, обращающиеся в клиники планирования семьи.

Для профилактики конъюнктивита новорожденных, вызванно­го перинатальной передачей хламидийной инфекции от матери к ребенку, применение растворов нитрата серебра или мазей с анти­биотиками не эффективно. Всех младенцев с конъюнктивитом в возрасте до 30 дней необходимо обследовать на хламидии. Прово­дятся культуральные и некультуральные тесты (ПЦР, иммунотесты). Рекомендуемая схема лечения: эритромицин 50 мг/кг/сутки 4-кратно в течение 10-14 дней. Матери детей с хламидийной инфек­цией и их половые партнеры должны быть обследованы и пролече­ны. Младенцы, рожденные от матерей с нелеченной хламидийной инфекцией, относятся к группе высокого риска заболевания, одна­ко профилактическое лечение здесь не показано. При обследовании детей на хламидийную инфекцию не рекомендуется использование некультуральных тестов из-за возможности ложноположительных результатов.

Лечение инфицированных пациентов предупреждает риск пере­дачи инфекции половым партнерам, а у инфицированных беремен­ных женщин – заражение плода во время родов. Лечение половых партнеров способствует предупреждению реинфекции у пациента и инфицирования других партнеров. В связи с высокой распростра­ненностью смешанной инфекции (хламидиоз и гонорея) следует проводить предупредительное лечение хламидиоза пациентов по­лучавших лечение по поводу гонореи. Полное излечение обычно наблюдается после назначения перорально азитромицина по 1 г од­нократно или доксициклина 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней. В качестве альтернативных схем рекомендуются эритромицин 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней или офлоксацин 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Азитромнцин используется предпочтительно улиц моложе 15 лет.

Для снижения риска распространения инфекции пациенты, ле­ченные от хламидиоза, должны быть проинструктированы о необходимости воздержания от сексуальных контактов в течение 7 дней после терапии. Также следует рекомендовать пациентам воздержать­ся от половых контактов до тех пор, пока их партнеры не будут излечены, чтобы снизить риск реинфекцни.

Контроль излеченности может быть рекомендован через 3 нед после завершения терапии эритромицином. Культуральные исследо­вания проводятся не ранее 14 дней после лечения в связи с возмож­ностью получения лож неотрицательных результатов (количество хла­мидии может быть небольшим и они могут быть не выявлены). Прямой иммунофлуоресцентный тест или ПЦР могут дать ложно-полижительные результаты из-за продолжающегося выделения не­жизнеспособных микроорганизмов.

Критериями излеченности урогенитального хламидиоза являют­ся отрицательные результаты лабораторного исследования, отсут­ствие клинических симптомов заболевания. Следует также прини­мать во внимание данные обследования половых партнеров. Обнару­жение хламидии после указанных сроков контроля требует назначе­ния повторного курса противохламидийной терапии, но препарата­ми других групп. Больных урогенитальным хламидиозом необходи­мо информировать о том, что их половые партнеры подлежат обсле­дованию и лечению. Самому больному рекомендовать воздержи­ваться от половых контактов без предохранения барьерным мето­дом до тех пор пока он и его партнеры не будут излечены.



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2017.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 14:05:11, 13.10.17
Время генерации: 0.052 сек. Запросов к БД: 3, к кэшу: 4