· Заболевания · Лекарства · Народная медицина · Общие знания · Растения и травы · Медицинский словарь · Витамины · Справочник лекарственных средств ·

Мои закладки ( 0 )
Навигация

Основной справочник:


Заболевания

Общие знания

Народная медицина

Лекарства

Растения и травы

Мед. словарь

Витамины
Медицинский центр Мис - Москва Автор: Полина
Дата: 19.05.2017 12:41
Текст отзыва:
Зная то, что у нас совершенно не ходячий дед, знакомая нам порекомендовала этот центр. Могу сказать и ей огромное спасибо, и специалистам центра доктора Кузнецова.
читать все отзывы

Поиск по сайту:

  Яндекс.Поиск:

Книга: Мониторинг дыхания: пульсоксиметрия, капнография, оксиметрия.

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Капнография при гиповентиляции

Гиповентиляция - это состояние газообмена, при котором объем вентиляции легких недостаточен для поддержания нормального напряжения СО2 в артериальной крови.

Из полного определения гиповентиляции мы намеренно выделили ту его часть, которая имеет непосредственное отношение к капнографии. Вопрос об обмене кислорода при гиповентиляции обсужден и главах "Пульсоксиметрия" и "Оксиметрия".

Три первичных следствия гиповентиляции:

Гиперкапния - повышение концентрации СО2 в альвеолах. Гиперкарбия - повышение концентрации СО2 в тканях и в крови.

Респираторный ацидоз - снижение рН тканей и крови, вызванное увеличением концентрации угольной кислоты.

К гиповентиляции могут привести четыре первичные причины:

1. Снижение минутного объема вентиляции, например при угнетении дыхательного центра, слабости дыхательной мускулатуры, резком возрастании дыхательного сопротивления, частичной разгерметизации системы "пациент-респиратор", неадекватной ИВЛ. Хроническая гиповентиляция встречается у пациентов с обструктивными заболеваниями легких и преимущественно обусловлена перенастройкой регуляции дыхания.

2. Повышение метаболической продукции СО2 на фоне прежнего объема вентиляции легких. Чаще всего такая ситуация наблюдается при ИВЛ, когда минутный объем вентиляции фиксирован и подвергается изменению только по решению врача. При самостоятельном же дыхании дыхательный центр пациента следит за соответствием объема дыхания метаболическим потребностям. Однако при угнетении дыхательного центра или слабости дыхательной мускулатуры, например после наркоза, длительной ИВЛ или при миастении, пациент не в состоянии ответить на увеличение продукции СОа возрастанием объема вентиляции.

3. Рециркуляция выдохнутого газа в контуре наркозного аппарата.

4. Увеличение дыхательного мертвого пространства при прежнем минутном объеме вентиляции. Наиболее подвержено быстрым и значительным изменениям альвеолярное мертвое пространство. Типичный пример - тромбоэмболия легочной артерии на фоне ИВЛ.

Капнография пригодна для диагностики гиповентиляции, вызванной первыми тремя причинами. В этих случаях признаком гиповентиляции служит повышение РктС02 сверх 43 мм рт. ст. (или FE1-C02 - сверх 5,7 % при нормальном атмосферном давлении) и возрастание высоты волн капнограммы на дисплее.

В третьем случае, помимо подъема РуеСO2, регистрируется еще и появление СО2 во вдыхаемом газе.

В последнем, четвертом случае концентрация углекислого газа в эффективно работающих альвеолах увеличивается, но разбавление выдыхаемого альвеолярного газа газом мертвого пространства, не содержащим С02, приводит к снижению Рщ-С^. (Подробно о различных аспектах данной проблемы см. далее.)

Уменьшение объема вентиляции альвеол сопровождается нарушением эвакуации углекислого газа из тканей в окружающую среду, накоплением С02 в организме и, соответственно, нарастанием концентрации СО2 в тканях, крови и легких. Концентрация углекислого газа в альвеолах постепенно увеличивается, и по мере ее повышения становится большим количество СО2, удаляемого из организма с каждым выдохом. Рост концентрации углекислого газа в альвеолах, крови и тканях прекращается тогда, когда скорость эвакуации СО2 увеличивается настолько, что Уравнивается со скоростью продукции СО2 в тканях. Возникает новое устойчивое состояние газообмена, при котором пониженный объем вентиляции легких обеспечивает удаление из организма прежнего количества углекислого газа за счет повышенного содержания СО2 в выдыхаемом газе.

К гиповентиляции иногда приводит уменьшение дыхательного объема и/или частоты дыхания. В тех случаях, когда дыхательный объем приближается к величине анатомического мертвого пространства, капнограф может показывать нормальную или сниженную величину РetСО2 даже при выраженной гиперкапнии. Необходимо помнить, что при поверхностном дыхании РetС02 отражает концентрацию СО2 в переходной зоне между анатомическим мертвым пространством и альвеолами (фаза II капнограммы), а посему интерпретации не подлежит.

Величина РetСО2 обладает диагностической значимостью только в тех случаях, когда на волнах капнограммы имеется отчетливое плато (фаза III).

В условиях операционной или палаты интенсивной терапии предпочтительнее пользоваться именно капнографами, а не капнометрами, ибо первые предоставляют возможность оценивать качество данных мониторинга по форме капнограммы*.

В настоящее время оснащение стационара капнометрами, а не капнографами считается организационной ошибкой.

Гиповентиляция развивается внезапно или постепенно. И хотя конечный результат - повышение РetСО2 - в обоих случаях одинаков, в динамике углубления гиперкапнии имеются серьезные различия.

Рассмотрим случай, когда минутный объем дыхания уменьшается быстро и существенно, например в результате центральной депрессии дыхания при фторотановом наркозе. Нарастание гиперкапнии при такой остро возникшей гиповентиляции происходит несравнимо медленнее, чем развитие гипоксии.

При гиповентиляции количество углекислого газа, задерживающегося в организме за 1 мин, исчисляется десятками миллилитров, что крайне мало по сравнению с общими запасами СО2 в организме, объем которых составляет более 100л. Несмотря на то что в острой ситуации задержанный С02 накапливается преимущественно в органах с умеренным и интенсивным кровоснабжением, а основная часть периферических хранилищ СО2

не успевает полноценно включиться в дело, процентный прирост количества СО2 в организме за 1 мин оказывается весьма скромным. Поэтому РetСО2 при внезапной гиповентиляции увеличивается очень медленно, от 0,5 до 3 мм рт. ст. в 1 мин (рис. 2.11), а окончательная стабилизация этого показателя на уровне, характерном для нового объема дыхания, наступает не ранее чем через 1 ч от начала гиповентиляции.

Из этого следует важный для практики вывод:

Внезапная гиповентиляция выявляется капнографом не сразу, а лишь через несколько минут, а нередко и несколько десятков минут, которые требуются для заметного подъема концентрации СО, в тканях, крови и альвеолах.

В первые минуты после неожиданного уменьшения вентиляции РetСО2 не позволяет составить впечатление об истинном объеме катастрофы, однако устойчивый постепенный рост данного показателя - очень серьезный симптом, побуждающий к немедленной оценке дыхания пациента другими способами: внимательным визуальным контролем, аускультацией, спирометрией, пульсоксиметрией. Единственный монитор, который обнаруживает внезапную гиповентиляцию практически сразу,- быстродействующий оксиметр. К сожалению, в нашей стране приборы, в которых используется этот метод, применяются крайне редко.

Рис. 2.11. Капнограмма и тренд РetСО2 при внезапном снижении минутного объема вентиляции

Необходимо помнить, что самое раннее и опасное последствие гиповентиляции - не гиперкапния, а гипоксия, которая способна возникнуть при относительно невысоком РetСО2 и которую легко предотвратить увеличением содержания кислорода во вдыхаемом газе.

В неясных случаях дополнительная диагностика гиповентиляции непременно проводится на фоне оксигенотерапии.

Для скорейшего привлечения внимания врача к росту РetС02, когда изменение величины этого показателя находится еще на уровне опасной тенденции, нужно устанавливать верхний порог аларма РetС02 всего на 2- 3 мм рт. ст. выше его текущего значения.

Если по каким-то причинам минутный объем вентиляции своевременно не был откорректирован, можно ретроспективно оценить темп нарастания гиперкапнии по тренду РetСО2. При выраженной гиповентиляции подъем тренда РetСО2 оказывается более быстрым и существенным, чем при умеренном снижении объема дыхания.

В некоторых случаях минутный объем дыхания уменьшается постепенно, в течение многих часов, дней и даже недель. Это характерно для ряда неврологических заболеваний - миастении, радикулополиневрита, постдифтеритической нейропатии и пр. В таких случаях успевает установиться соответствие между сокращающимся объемом вентиляции и возрастающим уровнем РetСО2.

При постепенном снижении минутного объема дыхания текущая величина PetCO2 точно отражает глубину гиповентиляции.

При длительном мониторинге скорость развития (углубления) дыхательной недостаточности можно оценить по тренду РetСО2. Наиболее информативны тренды тех моделей, которые обладают большим буфером памяти, что позволяет накапливать данные за 8-12 ч и более (рис.2.12).

Рис. 2.12. Капнограмма и тренд РetСО2 при постепенно нарастающей гиповентиляции

Чаще всего причинами гиповентиляции в операционной служат нарушение работы респиратора и негерметичность контура. Капнография - самый эффективный метод выявления таких проблем (результативность - 25 %). На втором месте - пульсоксиметрия, на третьем - спирометрия. В целом же мониторный контроль обнаруживает лишь менее половины случаев технических неполадок, подобных указанным выше; довольно часто они остаются нераспознанными. Причины недостаточной эффективности мониторинга: (1) увеличение альвеолярного Мертвого пространства, маскирующего капнографические признаки гиповентиляции, что весьма типично для общей анестезии, -и (2) использование во время наркоза повышенных концентраций кислорода, предотвращающих возникновение гипоксемии на фоне гиповентиляции.

Вторая по частоте причина гиперкапнии у пациента во время общей анестезии - неисправность клапанной системы аппарата (негерметичная установка колпачков, залипание, деформация или отсутствие пластинки клапана, деформация проволочных ограничителей и пр.); Согласно статистическим исследованиям, при регулярном применении капнографа в операционной монитор выявляет такие неполадки в 90 % (!) случаев; в одном случае из ста (1 %) их определяют по клиническим данным, а в 9 % случаев не распознают вообще.

Приведенные цифры лишний раз свидетельствуют о том, что за любым серьезным изменением мониторной картины всегда скрывается реальная причина, которая вполне поддается обнаружению.

При оценке дыхания больного по капнограмме необходимо помнить о том, что в некоторых случаях альвеолярная гиповен-тиляция сочетается с нормальным и даже сниженным уровнем РetСО2; такая картина наблюдается, в частности, при нарушениях легочного газообмена, приводящих к появлению альвеолярного мертвого пространства. При малейших сомнениях на этот счет выполняют анализ газов артериальной крови и сопоставляют РаСО2 с РetС02. Если разница превышает 4- 6 мм рт. ст., об адекватности вентиляции по капнограмме судят с осторожностью. (Подробнее об этом речь пойдет далее.)



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>


Похожие страницы

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2017.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 17:40:01, 21.07.17
Время генерации: 0,337 сек. Запросов к БД: 0, к кэшу: 4