· Заболевания · Лекарства · Народная медицина · Общие знания · Растения и травы · Медицинский словарь · Витамины · Справочник лекарственных средств ·

Мои закладки ( 0 )
Навигация

Основной справочник:


Заболевания

Общие знания

Народная медицина

Лекарства

Растения и травы

Мед. словарь

Витамины
Медицинский центр Здоровье-МЦ - Ейск Автор: Соня
Дата: 12.02.2017 03:25
Текст отзыва:
Да уж… Хорошо, что не пошла к нему, собиралась. Но мне анализов в их лаборатории с головой хватило. Вместо биохимии гормональный какой-то взяли, а пришла разбираться – наорали и велели очками пользоваться или алфавит учить, чтоб вовремя лаборантам прочитать, какой анализ мне нужен.
читать все отзывы

Поиск по сайту:

  Яндекс.Поиск:

Книга: Справочник по травматологии и ортопедии

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Переломы костей верхней конечности

Переломы лопатки

Обычно возникают от прямой травмы. Различают переломы тела лопатки, переломы шейки и суставного отростка, переломы верхнего или нижнего углов и переломы отростков лопатки - акромиального, клювовидного и ости. Чаще всего наблюдают переломы шейки лопатки.

Клиника.  При переломе тела и углов лопатки отмечается локальная боль и припухлость, функция верхнего плечевого пояса ограничена, движения рукой возможны в полном объеме, но болезненны. Поэтому часто ставят диагноз ушиба, сомнения должны быть разрешены рентгенографическим исследованием.

При переломах акромиального, клювовидного отростков и гребня лопатки выражена припухлость в области перелома, гематома, при пальпации определяется боль и крепитация отломков. При переломе клювовидного отростка боль усиливается при попытке сгибания предплечья с преодолением сопротивления (прикрепление короткой головки двуглавой мышцы плеча).

Перелом шейки лопатки сопровождается смещением дистального фрагмента книзу и кпереди вместе с проксимальным концом плечевой кости, что внешне имеет признаки вывиха.

Переломы суставного отростка лопатки проявляются клиникой ушиба плечевого сустава, если нет существенного смещения фрагментов.

Переломы лопатки часто сочетаются с переломами ребер. Диагноз уточняют при рентгенографическом исследовании. При переломах клювовидного отростка и шейки лопатки обязательна рентгенограмма к аксиальной проекции.

Лечение.  При переломах тела лопатки, верхнего и нижнего углов, а также ости лопатки лечение состоит в обезболивании введением раствора анестетика и место перелома и иммобилизации конечности на клиновидной подушке в течение 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. При переломах акромиального отростка, когда дистальный фрагмент смещается вместе с ключицей кверху, показано применение повязки типа «портупеи» (см. вывихи акромиального копии ключицы) или отводящей шины. Продолжительность иммобилизации - 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

При переломах клювовидного отростка осуществляют иммобилизацию конечности в положении умеренного сгибания в плечевом суставе и приведения плеча. Это положение приводит к расслаблению мышц, связанных с клювовидным отростком. Продолжительность иммобилизации- 3-4 нед, трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.

Если закрытое сопоставление клювовидного отростка не удается- показана открытая репозиция. Остеосинтез осуществляется трансоссальным швом, винтом или спицей.

При переломах шейки и суставного отростка лопатки без смещения осуществляют иммобилизацию на клиновидной подушке в течение 4 нед. В последующем проводят восстановительную терапию, продолжительность нетрудоспособности 5-6 нед. При переломах со смешением - методом репозиции может быть применение системы постоянного скелетного вытяжения, что предпочтительнее, или проводится ручная репозиция и иммобилизация конечности на отводящей шине или торако-брахиальной повязкой. Продолжительность вытяжения или иммобилизации 4-5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед, у лиц, занимающихся физическим трудом, срок восстановления трудоспособности равен 10-12 нед.

При невправимых переломах суставного отростка лопатки, обусловливающих вывих плеча, показано оперативное лечение - открытое сопоставление отломков с фиксацией спицами, винтом.

Переломы ключицы

Переломы ключицы являются довольно частым повреждением и встречаются как у новорожденных, так и у людей и зрелом возрасте. Чаще всего они встречаются в молодом возрасте. Переломы ключицы у новорожденных могут произойти как при применении ручного пособил в родах, так и без такового. У детей переломы ключицы чаще бывают поднадкостничными, у взрослых-со смещением. Чаще переломы ключицы локализуются в средней трети или на границе средней и дистальной трети. Переломы происходят в результате падения на вытянутую руку, локоть, наружную поверхность плеча или при непосредственной травме ключицы. Близость сосудисто-нервного пучка обусловливает возможность его повреждения и той или иной степени, что требует обязательного обследования больного. Реже наблюдаются переломы акромиального конца ключицы, которые манифестируют вывихи ключицы в акромиально-ключичном сочленении.

Клиника.  Переломы ключицы у новорожденных нередко диагностируют, когда появляется костная мозоль, хорошо заметная и пальпируемая. Поднадкостничные переломы у детей проявляются припухлостью, гематомой, болью, нарушением функции конечности. При переломах у взрослых заметна не только гематома и припухлость, но и деформация, обусловленная смещением отломков: надплечье укорачивается по ширине и опускается. При пальпации определяется характер смещения костных отломков, который, как правило, типичен: проксимальный отломок смещается кверху и кзади, дистальный - книзу и кпереди. На рентгенограмме подтверждается характер смещения.

Лечение  переломов ключицы не является трудной задачей. Практически все переломы ключицы, леченные консервативно, срастаются. Сращение ключицы даже в положении смешения фрагментов не приводит к существенным функциональным нарушениям, а косметический изъян в виде деформации со временем уменьшается, особенно при переломах у детей и лиц молодого возраста.

При переломах ключицы у новорожденных осуществляют иммобилизацию прибинтовыванием ручки к туловищу на 5-7 дней. У детей иммобилизация достигается фиксацией конечности на клиновидной подушке при поднадкостничном переломе без смещения. При переломах со смещением у детей и взрослых сопоставление отломков осуществляют путем разведения и приподнимания надплечий, удерживаемой в этом положении 8-образной бинтовой повязкой, туры которой перекрещиваются на спине. Для увеличения степени разведения надплечий под местом перекреста бинта укладывают ватномарлевый пелот, высотой 5- 6 см, который, во избежание смещения, приклеивают к коже клеолом. Для предупреждения ослабления повязки туры бинтов прошивают. Репозиция и иммобилизация при переломах ключицы могут быть достигнуты на шине Кузминского, овале Титовой, гипсовой повязке М.И. Ситенко. Продолжительность иммобилизации - у детей 2 нед, у взрослых - 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 нед. Оперативное лечение переломов ключицы имеет ограниченные показания: переломы ключицы с выраженным смешением при угрозе перфорации кожи или значительном диастазе между отломками, интерпозиции, а также при сдавлении сосудисто-нервного пучка или при угрозе его повреждения в процессе закрытой репозиции. Оперативное лечение состоит в открытой репозиции и остеосинтезе толстой спицей. Иммобилизацию после операции осуществляют на клиновидной подушке в течение 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Переломы плечевой кости

Различают переломы проксимального конца, переломы диафиза плечевой кости и переломы дистального метаэпифиза.

Переломы проксимального конца плечевой кости

Переломы проксимального конца плечевой кости делят на переломы головки, анатомической шейки, чрезбугорковые переломы, переломы хирургической шейки. Возможны также изолированные переломы большого и малого бугорков плеча. Чрезбугорковые переломы у детей проходят по зоне роста и носят характер эпифизеолизов или остеоэпифизеолизов.

Клиника.  Клинические проявления переломов проксимального конца плечевой кости не имеют четкого различия и характерны общими признаками переломов: боль, нарушение функции плечевого сустава и верхней конечности, гематома, припухлость.

Переломы головки и анатомической шейки

При переломах головки плеча определяют гемартроз, болезненность при ощупывании головки и осевой нагрузке па плечевую кость. Переломы головки, как и переломы анатомической шейки, клиника которых сходна, являются внутрисуставными повреждениями. Переломы анатомической шейки могут сопровождаться не только смещением головки по ширине, но и ротационным со смешением, которое наиболее неблагоприятно. Диагноз уточняют рентгенографией в 2 проекциях; передне-задней и аксиальной.

Лечение.  При переломах головки плечевой кости без смещения отломков осуществляют иммобилизацию конечности на клиновидной подушке в течение 4-5 нед. С 3-й недели начинается лечебная гимнастика для плечевого сустава, интенсивность которой нарастает; движения в луче-запястном и локтевом суставах осуществляют с первых дней травмы. Трудоспособность восстанавливается через 6- 8 нед. При сколоченном переломе анатомической шейки плеча иммобилизацию конечности осуществляют на клиновидной подушке или косынке в течение 3-4 нед. Активные движения в плечевом суставе начинают с 5-7-го дня после травмы, то есть по миновании острой боли. Трудоспособность восстанавливается в течение 4-5 нед. При переломе анатомической шейки со смещением по ширине осуществляют закрытую репозицию под внутрисуставной анестезией. При ротационном характере смешения закрытая репозиция, как правило, не удается и приходится прибегать к открытой репозиции. Фиксация фрагментов достигается применением балки-крючка Климова, штифтов из аллотрансплантатов, спиц. Иммобилизацию после репозиции осуществляют торако-брахиальной повязкой или отводящей шиной. При устойчивом соединении фрагментов возможна иммобилизация на клиновидной подушке. Продолжительность иммобилизации - 4- 5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 нед.

Чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки

Являются метафизарными переломами и сопровождаются выраженной гематомой, часто распространяемой на плечо и грудную клетку. Они возникают в результате непосредственной травмы проксимального конца плеча или падения на вытянутую руку или локоть при направлении силы по оси плеча. Переломы могут носить характер сколоченных и с разобщением фрагментов, со смещением по длине, ширине и под углом, Угол бывает открытым кпереди и кзади, кнаружи (абдукционные переломы) и кнутри (аддукционные переломы). У детей в этой области наблюдаются эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы без смещения и со смещением.

Лечение.  При переломах без смещения или сколоченных переломах иммобилизацию конечности осуществляют на клиновидной подушке в течение 4 нед. Активные движения в луче-запястном и локтевом суставах проводят с первых дней травмы, в плечевом суставе- с 2-3-й недели. По прекращении иммобилизации назначают массаж, физиотерапевтическое лечение. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

При переломах со смещением проводят одномоментную репозицию или сопоставление отломков осуществляют экстензионным методом. Для одномоментной репозиции показаны переломы с поперечной или поперечно-зубчатой плоскостью излома. Сопоставление проводят под местной анестезией. При этом соблюдается принцип установки дистального фрагмента по оси проксимального. При аддукционном переломе конечность устанавливают и удерживают в положении отведения и отклонения кпереди от фронтальной плоскости в соответствии с положением центрального фрагмента. Значит иммобилизация возможна на отводящей шине или торако-брахиальной повязке. При абдукционных переломах конечность должна быть приведена и разогнута в плечевом суставе, в подмышечную область укладывают валик, предплечье сгибают под острым углом. В этом положении конечность может быть прибинтована или пригипсована к туловищу. Продолжительность иммобилизации у детей составляет 2-4 нед, у взрослых - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.

При косой плоскости излома или оскольчатом его характере репозицию осуществляют методом постоянного скелетного вытяжения за дистальную часть плеча. Продолжительность вытяжения у взрослых- 4-5 нед, у детей - 2-4 нед. После прекращения вытяжения иммобилизацию осуществляют на клиновидной подушке в течение 2-3 нед с проведением разработки движений в суставах руки. Сроки восстановления трудоспособности те же.

При переломах проксимального конца у лиц в пожилом и преклонном возрасте, отягощенных сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, лечение должно состоять в обеспечении анальгезии введением концентрированных растворов анестетиков в область перелома и иммобилизации конечности на косынке с ранними активными движениями в суставах верхней конечности.

Изолированные переломы бугорков плечевой кости

Могут наблюдаться при вывихах плеча (см. вывихи плеча) или носить отрывной характер в результате форсированного сокращения мышц.

Клиника.  В анамнезе появление боли связано с резким, часто некоординированным движением рукой. Контуры сустава не изменены, пальпаторно определяется локальная боль и ограничение движений в суставе. Диагноз уточняют при рентгенографии в 2 проекциях.

Лечение.  При переломах без смещения осуществляют иммобилизацию на клиновидной подушке в течение 2-3 нед с последующей разработкой движений и восстановительной терапией. Трудоспособность восстанавливается через 2-4 нед.

При переломах со смещением репозиция достигается отведением конечности на шине до прямого угла с внутренней ротацией на 60° и передней девиацией (отклонение кпереди от фронтальной плоскости) па 40°. При таком положении конечности отломок находится на уровне материнского ложа. Продолжительность иммобилизации - 6 нед. Необходимо добиться прочного сращения во избежание функциональной недостаточности отводящих мышц плеча. Если приданием конечности вправляющего положения репозиции бугорка не наступило, показано оперативное лечение - открытое сопоставление и остеосинтез бугорка (винт, спица, трансоссальные швы). Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Переломы диафиза плечевой кости

Составляют около четверти всех ее переломов. Они могут произойти от скручивания плеча и носят характер спиральных, вследствие угловых натяжений и плоскость излома бывает косой или поперечной, при прямой травме переломы носят оскольчатый характер. Действие мышц определяет типичное смещение при переломах на разных уровнях. При переломе плечевой кости под хирургической шейкой проксимальный фрагмент смещается кнаружи тягой надостной мышцы, при переломе ниже места прикрепления большой грудной мышцы центральный фрагмент смещается кпереди и кнутри, а при переломе ниже места прикрепления дельтовидной мышцы ее напряжением отводится центральный фрагмент. При диафизарных переломах плечевой кости в нижней трети типичным является смещение по длине. Переломы в средней трети часто сопровождаются повреждением лучевого нерва, так как в этой области он плотно прилежит к кости.

Клиника.  Анамнез, нарушение функции конечности, деформация на уровне перелома, припухлость и гематома, пальпация костных отломков позволяют легко поставить диагноз перелома. Характер плоскости излома и вида смещения уточняют по рентгенограмме. Обязательно целенаправленное исследование целостности сосудисто-нервного пучка.

Лечение  переломов диафиза плечевой кости в основном консервативное. При поперечных, поперечно-зубчатых плоскостях излома проводят одномоментную репозицию и фиксацию перелома торако-брахиальной гипсовой повязкой. Продолжительность иммобилизации - 6-8 нед. В последующем проводят восстановительную терапию. При переломах с косой плоскостью излома лечение иммобилизационным методом может привести к вторичному смещению.

Поэтому его нужно сочетать с вытяжением по оси конечности. Это достигается пpименением отводящих шин в сочетании со скелетным вытяжением за локтевой отросток при значительном смещении по длине и клеевого вытяжения при умеренных смещениях. Плечо на отводящей шине устанавливается в положение отведения на 50-60° и отклоняется кпереди от фронтальной плоскости на 30°. Репозиция при переломах плечевой кости методом постоянного скелетного вытяжения показана при несвежих переломах, травме грудной клетки и когда больной из-за сопутствующих повреждений находится на постельном режиме.

Оперативное лечение переломов диафиза показано при выраженной интерпозиции, несвежих и застарелых переломах со смещением, переломах, осложненных повреждением сосудисто-нервного пучка. При поперечной плоскости излома для фиксации применяют компрессионные пластинки; при спиральных и косых переломах - винты. В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию торако-брахиальной гипсовой повязкой и течение 8 нед. Трудоспособность при переломах плеча восстанавливается через 12-16 нед.

Надмыщелковый перелом плечевой кости

Чаще наблюдается в детском возрасте. Различают переломы экстензионные - при смещении дистального фрагмента кзади и флексионные - при смещении дистального фрагмента кпереди. Эти основные типы смешений могут сочетаться со смещением по оси и ротационными. Механизм травмы- падение на руку.

Клиника.  Область локтевого сустава отечна, выражена гематома, больной удерживает предплечье рукой. Пальпацией уточняют характер смещения. Проверяют состояние сосудисто-нервного пучка. Рентгенография в 2 проекциях обязательна.

Лечение.  При неосложненных чрезмыщелковых переломах применяют одномоментную ручную репозицию под местной анестезией или общим обезболиванием. Вначале проводят устранение ротационного смещения и смещения по ширине, а затем смещения в передне-заднем направлении. При экстензионном переломе конечности придается положение сгибания в локтевом суставе под острым углом, при флексионном переломе предплечье разгибается до угла 160°. После сопоставления отломков иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой, которую сразу рассекают по передней поверхности, или глубокой задней гипсовой тиной на протяжении плеча и предплечья до головок пястных костей. Продолжительность иммобилизации- 2-3 нед у детей и 4-5 нед у взрослых. В последующем проводят восстановительную терапию - лечебную гимнастику в локтевом суставе, тепловые процедуры, светолечение. Необходимо проявлять настойчивость и терпение (так как восстановление движений в суставе иногда проходит медленно), не прибегая к насильственным движениям. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 нед.

При несвежих переломах, переломах со сдавлением сосудисто-нервного пучка или вторичных смещениях после закрытой репозиции показано применение метода постоянного вытяжения за локтевой отросток. Последовательность репозиции, как и при закрытой репозиции: вначале устраняется смещение ротационное, затем по ширине во фронтальной плоскости и, наконец, в передне-заднем направлении. Вытяжение при экстензионном переломе осуществляют в положении сгибания предплечья, при флексионном - в положении разгибания. Продолжительность вытяжения - 2-3 нед у детей и 4-5 нед у взрослых. После прекращения вытяжения осуществляют иммобилизацию на клиновидной подушке и проводят комплекс восстановительной терапии.

Оперативное лечение показано при неправильно срастающихся переломах, при выраженной интерпозиции и при повреждении сосудисто-нервного пучка. Чаще используются боковые оперативные доступы. Фиксация достигается применением спиц.

Переломы дистального эпифиза плечевой кости

Это группа внутрисуставных переломов, чаще всего наблюдаемая в детском возрасте. Различают чрез- и межмыщелковые переломы, эпифизеолиз дистального эпифиза, перелом наружного отдела мыщелка и головочки, а также переломы или апофизеолизы медиального и латерального надмыщелков.

Чрезмыщелковый перелом плечевой кости

Характеризуется прохождением линии перелома через локтевую ямку или ниже ее. Эти переломы сопровождаются значительным гемартрозом. В зависимости от характера смещения различают флексионный и экстензионный переломы. Наблюдают боковые и ротационные смещения.

Клиника.  Контуры локтевого сустава сглажены, выражены припухлость, гемартроз, предплечье в полусогнутом положении, чаще пронированно. При боковом смешении заметно варусное или вальгусное отклонение предплечья. При пальпации нет нарушения линии или треугольника Гютера. Рентгенограмма локтевого сустава в 2 проекциях уточняет уровень перелома и характер смешения.

Лечение.  Методы лечения и показания к ним при чрезмыщелковом переломе аналогичны таковым при надмыщелковых переломах. Следует помнить, что внутрисуставной характер перелома обусловливает более медленную консолидацию его (отсутствие надкостницы, более значительное нарушение кровообращения, неблагоприятное влияние синовиальной жидкости). Поэтому продолжительность иммобилизации увеличивается примерно на 1 нед.

Т- и У-образные межмыщелковые переломы плечевой кости

Встречаются чаще у взрослых и происходят в результате значительного механического воздействия на кость при падении на область локтевого сустава. Различают переломы без смещения, со смещением по ширине и ротационным смещением. Последний вид смещения чаше сопровождается повреждением связочного аппарата локтевого сустава и ротационно сместившийся фрагмент становится «неуправляемым», так как теряет связь с мягкими тканями. Такие виды смещения крайне плохо поддаются консервативному сопоставлению и требуют открытой репозиции.

Клиника.  Выражены признаки внутрисуставного перелома. Диагноз уточняют по данным рентгенограммы.

Лечение.  При переломе без смещения проводят иммобилизацию задней гипсовой шиной от надплечья до головок пястных костей в течение 2-3 нед у детей и 4-5 нед у взрослых.

При У- и Т-образных переломах из-за часто наступающих рецидивов смещения после одномоментной репозиции методом выбора может быть постоянное скелетное вытяжение за локтевой отросток или же оперативное лечение. Продолжительность вытяжения 2- 3 нед у детей и 4-5 нед у взрослых. В последующем проводят комплекс восстановительной терапии. Трудоспособность восстанавливается спустя 10-12 нед. Частое осложнение - контрактура в локтевом суставе. Открытая репозиция позволяет добиться анатомическое о сопоставлении отломков. Фиксацию осуществляют с помощью спиц, которые оставляют накожно и удаляют через 4-5 нед, спиц с опорными площадками, которые фиксируются в скобах для скелетного вытяжения или аппаратах для внеочаговой фиксации, винтов или других металлических фиксаторов. Иммобилизацию в послеоперационном периоде осуществляют задней гипсовой шиной. По прекращении иммобилизации проводят настойчивую восстановительную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 12-14 нед. Возможны существенные ограничения движений в локтевом суставе.

В связи с тем что при Т- и У-образных межмыщелковых переломах часто наблюдаются существенные ограничения функции в локтевом суставе, очень перспективным является применение для лечения этих переломов шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова- Оганесяна, которые обеспечивают устойчивую фиксацию фрагментов и позволяют рано приступить к лечебной гимнастике.

Эпифизеолиз дистального эпифиза плечевой кости

Чаще происходит от непрямого насилия при падении на вытянутую руку при варусном отклонении предплечья. Чаще всего эпифиз смещается кзади и латерально.

Клиника.  Гематома и припухлость в области локтевого сустава выражены значительно. При смещении заметна деформация локтевого сустава и боковое отклонение предплечья. Пальпаторно определяется выстояние проксимального конца плеча кпереди и кнутри. Чтение рентгенограммы у детей при небольших смещениях затруднительно. Целесообразно проводить сравнительные рентгенограммы обоих локтевых суставов.

Лечение.  При эпифизеолизах без смещения проводят иммобилизацию гипсовой шиной в положении сгибания в локтевом суставе под прямым углом в течение 10-15 дней с последующей лечебной гимнастикой.

При наличии смещения в свежих случаях неосложненных эпифизеолизов осуществляют ручное сопоставление отломков, как и при чрезмыщелковых переломах плеча.

При несвежих переломах и переломах, осложненных сдавлением сосудистого пучка, предпочтительнее репозиция методом постоянного вытяжения за локтевой отросток или оперативное лечение. Продолжительность вытяжения 10-20 дней в зависимости от возраста пострадавшего.

Перелом наружного отдела мыщелка плечевой кости

Перелом наружного отдела мыщелка представляет по сути метаэпифизарный перелом. В состав сломанного фрагмента входят головочка плечевой кости, прилегающая часть блока и метафизарная часть мыщелка, к которой прикрепляются наружные связки локтевого сустава и общие разгибатели кисти и пальцев. У детей на рентгенограмме видны только ядра оссификации, что и служит объяснением частых диагностических ошибок. Перелом наступает в результате непрямого насилия при падении на слегка согнутый и отведенный локоть.

Клиника.  Заметна припухлость и гемартроз, которые быстро нарастают после травмы, Предплечье находится в положении пронации, а супинация его резко болезненна - это очень важный диагностический признак. При пальпации определяют расширение расстояния между надмыщелками, нарушение треугольника и линии Гютера. Рентгенограмма в 2 проекциях позволяет определить степень смещения. Различают 2 степени смещения. Если апоневроз над фрагментом разорван не полностью, тогда наступает смещение только по ширине. При разрыве апоневроза сокращение разгибателей приводит к полному разобщению сломанных поверхностей и ротации фрагмента. При таком смещении часто бывает интерпозиция.

Лечение.  При свежих переломах необходимо пытаться провести репозицию отломков. Методика репозиции: ассистент одной рукой удерживает кисть, вторую располагает на медиальной поверхности локтевого сустава и производит отклонение предплечья кнутри. При этом сустав «раскрывается» снаружи и хирург большими пальцами «вправляет» фрагмент, вталкивая его в полость сустава. Предплечье сгибается в локтевом суставе и осуществляется сдавление мыщелка во фронтальной плоскости. Репозиция, как правило, бывает устойчивой. Пели на контрольной рентгенограмме сопоставление не достигнуто, показано срочное оперативное вмешательство. Операция не должна сопровождаться скелетированием фрагмента во избежание нарушения кровоснабжения. Фиксация достигается кетгутовыми швами или чрескожно проведенной спицей. Иммобилизацию осуществляют задней гипсовой шиной в течение 2-3 нед в положении сгибания. Затем переходят к комплексной восстановительной терапии.

Перелом головочки плечевой кости

Иногда сочетается с переломом головки лучевой кости. При этом может произойти только повреждение хряща головочки или перелом половины головочки и прилежащей части суставного блока. Плоскость излома проходит во фронтальной плоскости и фрагмент отталкивается кверху.

Клиника.  Выражен гемартроз и припухлость сустава, движения в нем ограничены. Наиболее информативна рентгенограмма в боковой проекции, на которой сломанный фрагмент определяется над головкой лучевой кости прилежащим сломанной поверхностью к плечевой кости.

Лечение.  При свежих переломах показана ручная репозиция. Ассистент проводит вытяжение предплечья и разгибание его, хирург большими пальцами смещает фрагмент дистально и кзади. После сопоставления отломков локоть сгибают. Если при сгибании наступает повторное смещение, то иммобилизация возможна и в положении разгибания. Продолжительность иммобилизации задней гипсовой шиной-до 4 нед. Если ручная репозиция не удается, показано оперативное лечение. Из наружного доступа удаляют интерпонированные мягкие ткани и сгустки. Фрагмент репонируют и фиксируют кетгутовым швом или чрескожно проведенной спицей через головочку плеча.

Переломы надмыщелков плечевой кости

Переломы надмыщелков наблюдаются после 10-летнего возраста. Медиальный надмыщелок повреждается чаще латерального. Прямой механизм травмы наблюдается редко. Чаще переломы носят отрывной характер в результате форсированного сокращения мышц предплечья и напряжения связочного аппарата при падении на вытянутую конечность с отклонением предплечья кнаружи. Величина смещения надмыщелка зависит от величины травмирующей силы. При небольшой силе смещение не происходит или оно незначительно. При значительной силе травмы происходит разрыв сумки сустава и сокращением мышц надмыщелок смещается в дистальном направлении. При этом может произойти ротация фрагмента и ущемление его в полости сустава. Такие повреждения относятся к категории внутрисуставных.

Лечение.  При переломах без смещения или незначительном смешении осуществляют иммобилизацию задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до головок пястных костей при сгибании предплечья до прямого угла в среднем положении между пронацией и супинацией в течение (0-15 дней. При переломах со смещением проводят одномоментную ручную репозицию давлением на сместившийся фрагмент большими пальцами. Предплечью придается положение сгибания и пронации. Репозиция считается удовлетворительной, если оторванный фрагмент контактирует с ложем не менее трети плоскости излома. Иммобилизацию осуществляют гипсовой шиной в течение 2-3 нед.

При неудаче закрытой репозиции или ущемлении надмыщелка в полости сустава показано оперативное лечение. При отрыве небольшого костного фрагмента последний подлежит удалению, а сухожильное растяжение подшивают к плечевой кости. Большие костные фрагменты после репозиции фиксируют к материнскому ложу спицей, проведенной чрескожно, винтом или костным кортикальным трансплантатом. Продолжительность фиксации после оперативного лечения 2-3 нед.

Переломы костей предплечья

Переломы костей предплечья в области локтевого сустава

Бывают изолированными и могут сочетаться с вывихами предплечья или переломами дистального эпифиза плечевой кости.

Перелом головки лучевой кости

Характерен для взрослых и возникает при падении на вытянутую руку при вальгусном отклонении предплечья. При этом головка лучевой кости повреждается о голосочку плечевой кости, что иногда приводит к повреждению хряща, которое клинически и рентгенологически не диагностируется. В то же время такая травма хряща может служить причиной тугоподвижности в суставе. Различают переломы головки без смещения, краевые переломы со смещением и раздробленные переломы.

Клиника.  Жалобы на боль в суставе, которая усиливается при попытке ротационных движений, ограничение движений. Припухлость и гемартроз выражены в разной степени в зависимости от тяжести перелома. Предплечье фиксируется пострадавшим в положении сгибания и пронации. Локальная болезненность при пальпации на уровне головки, На рентгенограмме уточняется характер повреждения. Иногда применяют рентгенконтрастное исследование сустава для диагностики повреждения суставного хряща.

Лечение.  При переломах без смещения осуществляют иммобилизацию на клиновидной подушке или задней гипсовой шиной в течение 3 нед. Лечебную гимнастику для смежных суставов проводят с первых дней травмы, Восстановление движений в суставе происходит в течение 2 мес. Однако при значительной травме хряща головочки плечевой кости восстановление движений может задержаться на несколько месяцев.

При краевых переломах с внесуставным смещением фрагмента применяют консервативное лечение, при смещении фрагмента вовнутрь сустава показано оперативное лечение, Если фрагмент небольшой и его удаление не вызывает дисконгруэнтности суставных поверхностей, проводят удаление фрагмента. Если при удалении фрагмента суставные поверхности дисконгруэнтны, показано удаление головки. При раздробленном переломе головки ее удаляют полностью. Операцию осуществляют из задне-наружного доступа к локтевому суставу. Надкостницу отделяют и смешают книзу до верхнего края кольцевидной связки. Затем проводят остеотомию на уровне шейки над кольцевидной связкой, острые края шейки закругляют и покрывают надкостницей. После операции иммобилизацию осуществляют задней гипсовой шиной в течение 10-14 дней с последующей ЛФК в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.

Эпифизеолиз головки лучевой кости

Возникает при таком же механизме травмы, как и перелом головки. Различают эпифизеолизы без смешения, с незначительным смещением, когда параллельность суставных поверхностей головки и головочки плеча сохраняется, и со смешением. Чаще смещение наступает кпереди и кнаружи.

Клиника  при эпифизеолизах аналогична клинике при переломе головки. При эпифизеолизах без смещения клинические симптомы проявляются нечетко. На рентгенограмме уточняется характер смещения.

Лечение.  При незначительном смещении или переломах без смещения осуществляют иммобилизацию задней гипсовой шиной в среднем положении между супинацией и пронацией при сгибании в локтевом суставе под прямым утлом в течение 8-10 дней с последующей ЛФК в локтевом суставе.

При смещении головки осуществляют закрытую репозицию. Ассистент производит вытяжение за предплечье и его отклонение кнутри в положении разгибания, хирург давлением на сместившуюся головку ее репонирует. После репозиции предплечье сгибается под прямым углом, иммобилизация задней гипсовой шиной - в течение 2-3 нед. Если сопоставления отломков достичь не удается, показана открытая репозиция, которую осуществляют из задне-наружного доступа. Фиксацию головки достигают спицей-тормозом, которую вводят сбоку от головки в шейку лучевой кости, или спицей, которую проводят трансартикулярно через головочку плечевой кости, головку лучевой в шейку. Конец спицы оставляют над кожей и спицу извлекают через 2 нед. Иммобилизация после операции осуществляется задней гипсовой шиной в течение 2-3 нед. Затем назначают лечебную гимнастику в суставе.

Перелом шейки лучевой кости

Механизм травмы аналогичный повреждениям головки лучевой кости.

Клиника  сводится к боли в локтевом суставе, припухлости в области плече-лучевого сочленения, нарушению движений в суставе, особенно ротационных, боли при пальпации головки. На рентгенограмме в 2 проекциях уточняется характер смещения. Переломы шейки бывают без нарушения оси лучевой кости и конгруэнтности в луче-плечевом сочленении и с таковыми.

Лечение.  При переломах без смещения осуществляют иммобилизацию задней гипсовой шиной в среднем положении между супинацией и пронацией и сгибание в локтевом суставе под прямым углом в течение 10-12 дней.

При переломах со смещением проводят закрытую репозицию, как и при переломах головки луча. При неудаче репозиции, а также при переломах шейки со смещением диафиза лучевой кости кнутри показано оперативное лечение. Методика оперативного лечения и последующее ведение больного такие же, как и при переломах головки лучевой кости.

Перелом локтевого отростка

Возникает у подавляющего большинства больных от непосредственной травмы и редко носит отрывной характер. Он может произойти на уровне верхушки и быть даже внесуставным повреждением, на средине полулунной вырезки и у основания. Переломы локтевого отростка у основания часто осложняются передним подвывихом или вывихом предплечья. Перелом локтевого отростка может быть без повреждения разгибательного аппарата локтевого сустава и с повреждением его.

Клиника.  Степень выраженности симптомов перелома локтевого отростка зависит от тяжести повреждения сустава, характера смешения и состояния разгибательного аппарата локтевого сустава. В области повреждения заметна гематома, припухлость. Характер костных повреждений и вид смещения уточняются на рентгенограмме. Для определения целостности разгибательного аппарата больного просят разогнуть предплечье при отведенном до прямого угла плече - при разрыве разгибательного аппарата больной не может разогнуть предплечье. Переломы локтевого отростка без разрыва разгибательного аппарата, как правило, бывают без смещения или с незначительным смещением, которое устраняется консервативным путем.

Лечение.  При переломах локтевого отростка без смещения и без повреждения разгибательного аппарата осуществляют иммобилизацию задней гипсовой шиной в положении разгибания в локтевом суставе под углом 160° в течение 4 нед. Затем назначают лечебную гимнастику для сустава. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 нед.

При переломах локтевого отростка со смещением и повреждением разгибательного аппарата показано оперативное лечение. Характер вмешательства состоит в репозиции локтевого отростка, его остеосинтезе и ушивании разгибательного аппарата. Оперативный доступ - подковообразный разрез, соединяющий оба надмыщелка через локтевой отросток. Остеосинтез осуществляют трансоссальным шелковым или проволочным швом, винтом, стержнем. Разгибательный аппарат ушивают кетгутом. Фиксацию задней гипсовой шиной в положении умеренного разгибания осуществляют в течение 4- 5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 нед. При многооскольчатом переломе локтевого отростка, когда достичь конгруэнтности суставных поверхностен нельзя, удаляют фрагменты и проводят трансоссальную фиксацию трехглавой мышцы к локтевой кости. Иммобилизация в послеоперационном периоде - в течение 2 нед. Движения в суставе восстанавливаются быстро.

При переломе основания локтевого, отростка с передним вывихом предплечья (повреждение Мальгеня)  показано оперативное лечение - осуществляют открытое сопоставление локтевого отростка и прочный его остеосинтез, ушивание разгибательного аппарата. Головку лучевой кости репонируют и фиксируют спицей, проведенной через обе кости при супинации предплечья. Продолжительность иммобилизации - 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10 - 12 нед.

Перелом венечного отростка

Довольно редкая патология. Изолированное повреждение венечного отростка носит отрывной характер и происходит при форсированных движениях. Чаще переломы венечного отростка сопровождают задние вывихи предплечья.

Клиника.  Определяется припухлость в локтевом сгибе, боль при пальпации, при сгибании локтевого сустава боль усиливается. Наиболее информативна для диагностики профильная рентгенограмма.

Лечение.  При переломах без смещения осуществляют иммобилизацию в течение 10 дней при сгибании в локтевом суставе под прямым углом.

При переломах со смешением небольшого фрагмента (отрыв места прикрепления плечевой мышцы) осуществляют сгибание а локтевом суставе под острым углом и фиксацию в таком положении в течение 2-3 нед. Перелом большого фрагмента венечного отростка со смещением, который не репонируется при сгибании предплечья и сопровождается дисконгруэнтностью суставных поверхностей, подлежит открытой репозиции. Репозицию осуществляют из переднего доступа к суставу. Фиксацию фрагмента осуществляют трансоссальным швом или спицей. Продолжительность иммобилизации после операции- 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3 нес. Часто наблюдается ограничение движений в суставе.

Переломы костей предплечья на протяжении

Один из самых частых видов переломов и составляет примерно 30% переломов длинных трубчатых костей. Различают изолированные переломы лучевой и локтевой костей, переломы обеих костей предплечья и переломо-вывихи.

Перелом лучевой кости в типичном месте

Одно из наиболее частых повреждений костей предплечья «сезонного» характера - количество переломов в зимнее время резко возрастает. Различают 2 вида перелома лучевой кости в типичном месте со смещением: экстензионный и флексионный. Механизм травмы при экстензионном типе повреждения - падение на вытянутую руку при тыльной флексии кисти. У взрослых при этом может произойти вколоченный перелом без существенного смешения, перелом метафизарный с типичным смещением дистального фрагмента в тыльную и лучевую стороны или многооскольчатый перелом дистального эпифиза лучевой кости. При падении на руку в положении ладонной флексии кисти возникает сгибательный перелом лучевой кости в типичном месте. Плоскость излома при этом проходит снизу вверх и спереди назад. Дистальный фрагмент смешается в ладонную сторону и проксимально. Это повреждение встречается сравнительно редко, однако при его лечении часто допускаются ошибки-фиксация осуществляется в положении ладонной флексии кисти, как и при разгибательном переломе.

Клиника.  Диагноз при переломах со смещением несложен - в дистальном отделе кисти заметна припухлость, гематома и штыкообразная деформация. При вколоченном переломе или переломе без смещения клиника может быть крайне скудной и ограничиться болью в области луче-запястного сустава, небольшой припухлостью на тыле кисти. Функция кисти, хотя и ограничена из-за боли, но сохранена. Сомнения должны быть разрешены рентгенографией.

Лечение.  При переломах без смещения и при вколоченных переломах осуществляют иммобилизацию луче-запястного сустава в среднефизиологическом положении тыльной гипсовой тиной от головок пястных костей до локтевого сустава в течение 2-3 нед. С первых дней необходимо двигать и пальцами и в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.

При переломах со смещением  проводят одномоментную ручную репозицию под местной анестезией.

Методика следующая: больной усаживается на стул, рука отводится в плечевом суставе, предплечье помещается на стол так, чтобы кисть находилась за пределами стола. Один ассистент фиксирует плечо. Второй ассистент проводит вытяжение двумя руками за пальцы. Направление вытяжения-по оси предплечья, к тылу и в локтевую сторону. Хирург становится спиной к пострадавшему и захватывает предплечье таким образом, что большие пальцы размещаются на дистальном фрагменте, а остальные по ладонной поверхности нижней трети предплечья. Вначале хирург давлением большими пальцами устраняет смешение в лучевую сторону, ассистент при этом усиливает локтевое отклонение кисти. Затем оба пальца переводятся на тыл и давлением на фрагмент он перемещается дистально и в ладонную сторону. При этом ассистент одновременно осуществляет резкое ладонное сгибание кисти. Руки укладывают на край стола таким образом, чтобы кисть находилась за его пределами. Фиксацию осуществляют тыльной гипсовой шиной от головок пястных костей до локтевого сустава. Продолжительность иммобилизации -4 нед. Через 2-2,5 нед от начала иммобилизации необходимо уменьшить степень ладонной флексии кисти, так как указанное положение функционально неудобное. Для смены положения кисти предплечье укладывают на стол и плотно к нему прижимают. Тыльную гипсовую шину снимают и больной самостоятельно, активно изменяет положение кисти.

Новое положение фиксируют тыльной шиной. Если кисть не удается вывести до среднефизиологического положения, через несколько дней повторяют этап.

Больным необходимо с первых дней травмы рекомендовать активные движения пальцами, в локтевом и плечевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед.

При многооскольчатом переломе  дистального эпифиза лучевой кости проводят одномоментную ручную репозицию. Учитывая большую опасность вторичного смещения, после репозиции накладывают циркулярную гипсовую повязку до средней трети плеча на 2 нед. Затем локтевой сустав освобождают. Продолжительность иммобилизации- 4-5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Если закрытое сопоставление отломков оскольчатого перелома дистального эпиметафиза лучевой кости не удается, показана репозиция с применением аппарата Илизарова: проводят 2 пары взаимоперекрещивающихся спиц - через диафиз лучевой кости в средней трети предплечья и через пястные кости. Спицы через пястные кости проводят таким образом, что одна из них проходит через II и III, а другая через III, IV и V пястные кости. Спицы фиксируют в кольцах, последние соединяют растяжными стержнями. Осуществляют дистракцию по 1 мм в сутки до устранения смещения, В режиме фиксации аппарат применяют в течение 4 нед. В этот период проводят активную и пассивную разработку движений в суставах пальцев. После снятия аппарата проводят лечебную гимнастику в кистевом суставе.

При сгибательном переломе  лучевой кости в типичном месте репозицию осуществляют следующим образом: один ассистент фиксирует плечо, второй осуществляет тракцию по оси предплечья в положении супинации кисти. Хирург охватывает дистальную четверть предплечья таким образом, что большие пальцы его укладываются на смещенный фрагмент, а остальные на дистальный конец проксимального фрагмента. Одновременно с тракцией по оси предплечья хирург давлением на сместившийся фрагмент отодвигает его дистально и к тылу, а центральный фрагмент - в ладонную сторону. Второй ассистент при этом переводит кисть в положение тыльной флексии. Иммобилизацию осуществляют ладонной гипсовой шиной. Для предупреждения вторичного смещения на дистальный конец центрального фрагмента помещают ватномарлевый пелот, который плотно фиксируют к гипсовой шине мягким бинтом. Иммобилизацию продолжают в течение 4-5 нед. Показаны ранние движения в суставах пальцев, локтевом и плечевом суставах. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Остеоэпифизеолиз дистального эпифиза лучевой кости

Остеоэпифизеолиз дистального эпифиза у детей старшего возраста и подростков наступает при типичном для перелома лучевой кости в классическом месте механизме травмы. У детей младшего возраста чаше наблюдается перелом, проходящий через метафизарный отдел кости. Смещение эпифиза происходит к тылу и в лучевую сторону. Вместе с эпифизом открывается часть метафизарной пластинки. Бывают остеоэпифизеолизы без смещения.

Клиника.  При выраженном смешении клиника характерна для повреждения лучевой кости в классическом месте. При остеоэпифизеолизах без смещения клинические проявления выражены нерезко- умеренная боль, незначительная припухлость. При пальпации - боль по линии эпифиза. Для уточнения диагноза целесообразно провести сравнительные рентгенограммы обоих луче-запястных суставов.

При сомнении в диагнозе лучше всего диагностировать остеоэпифизеолиз.

Лечение.  При остеоэпифизеолизах без смещения иммобилизацию осуществляют тыльной гипсовой шиной в среднефизиологическом положении предплечья в течение 2-3 нед. При смещении эпифиза проводят репозицию, как при переломе лучевой кости в типичном месте. Ведение больного после вправления такое же. Продолжительность иммобилизации-3-4 нед.

Изолированный перелом диафиза лучевой кости

Наступает преимущественно от действия прямой силы и у большей половины больных локализуется в средней трети. В зависимости от уровня перелома лучевой кости наблюдаются типичные смещения фрагментов. При переломе в верхней трети сильно выражено ротационное смещение, так как к проксимальному фрагменту прикреплены супинаторы, а к дистальному - пронаторы. Наблюдается и угловая деформация с углом, открытым кзади.

При переломе в средней трети прикрепление супинаторов и пронаторов не нарушается, предплечье находится в обычном среднем положении, а при переломе в нижней части дистальный фрагмент пронирован.

Клиника.  Боль, припухлость, деформация, нарушение функции, кисть в положении пронации. При пальпации у худощавых лиц можно определить сместившиеся фрагменты. Рентгенограмма в 2 проекциях всего предплечья обязательна.

Лечение.  Закрытое сопоставление отломков перелома лучевой кости проводят под местной или, что лучше, проводниковой анестезией. Большая физиологическая длина лучевой кости 'обусловливает ее смещение по длине, устранить которое можно длительным вытяжением за кисть. Для облегчения вытяжения кисть больного смазывается клеолом. После ликвидации смещения по длине устраняется ротационное смещение дистального фрагмента. Причем при переломе в верхней трети предплечье супинируется, а при переломах на более дистальных уровнях устанавливается а среднее положение между супинацией и пронацией. Смещение по ширине и угловые деформации устраняют давлением на костные фрагменты. Для репозиции отломков нужны два ассистента, один из которых осуществляет противотягу за плечо, второй - вытяжение и ротацию предплечья. Иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча в течение 2-2, 5 мес. При неудаче закрытой репозиции-оперативное лечение. Открытая репозиция закапчивается накостным остеосинтезом пластинкой, предупреждающей ротационное смещение. Продолжительность иммобилизации - 2-2, 5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. У детей продолжительность иммобилизации составляет 3-6 нед.

При переломах без смещения продолжительность иммобилизации для взрослых - 6-8 нед, для детей - 2-4 нед. У взрослых при переломах без смещения первую половину срока иммобилизации следует проводить гипсовой повязкой до средней трети плеча. Иммобилизация до локтевого сустава не препятствует ротационным движениям и, следовательно, будет недостаточной. У детей при переломах без смещения можно ограничиться гипсовой шиной.

Изолированный перелом диафиза локтевой кости

Возникает от прямой травмы и может быть без и со смещением. Характерны смещения угловые и по ширине. При целой лучевой кости смещение по длине произойти не может.

Клиника.  Припухлость и гематома зависят от тяжести травмы и степени смещения, пальпаторно определяется боль и смещенные костные отломки. Движения в локтевом и кистевом суставах сохранены, как и ротационные. Этот факт, особенно при отсутствии смещения, определяемого пальпаторно, часто служит поводом для неиспользования рентгенологического метода исследования, что приводит к диагностическим ошибкам. Рентгенограмма должна быть проведена на протяжении предплечья.

Лечение.  При переломах без смещения у взрослых осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча в течение 6-8 нед. У детей применяют гипсовую тину на 2- 4 нед. При переломах со смешением производят закрытую репозицию, которая не удается только при наличии интерпозиции. Иммобилизацию осуществляют в течение 8-10 нед. Если репозиция не удалась, переходят к открытому вправлению и остеосинтезу. Трудоспособность восстанавливается через)0-12 нед.

Перелом обеих костей предплечья

Может быть результатом прямой и непрямой травмы. Переломы могут сопровождаться смещением отломков по ширине, длине, вокруг продольной оси, под углом.

Эти виды смещений могут быть устранены консервативным путем. Более тяжелые виды смещений - смещения во фронтальной плоскости с нарушением параллелизма костей. При этом наблюдаются переломы с расхождением костей (дивергирующие) и со схождением (конвергирующие). Возможны переломы без смещения.

Клиника  перелома обеих костей предплечья со смещением выражена отчетливо: заметна деформация, припухлость, функция руки нарушена, на протяжении диафиза определяется подвижность. При переломах без смещения клиника менее выражена: гематома и припухлость незначительны, нет деформации предплечья, однако функция руки нарушена, при пальпации определяется локальная боль. На рентгенограмме в 2 проекциях на всем протяжении предплечья уточняются локализация повреждения и характер смещения.

Лечение  диафизарных переломов костей предплечья без смещения состоит в иммобилизации конечности циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных костей до верхней трети плеча при сгибании в локтевом суставе под прямым углом и среднем положении между супинацией и пронацией в течение 8-10 нед у взрослых и 4 нед - у детей. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. При переломах со смещением проводят репозицию перелома закрытым и открытым способом.

Закрытое сопоставление отломков показано при переломах с угловой деформацией, переломах со смещением по ширине и длине при поперечной плоскости излома без интерпозиции мягких тканей. Более благоприятны для закрытой репозиции переломы костей предплечья на одном уровне. Сопоставление отломков может быть осуществлено под местной и проводниковой анестезией у взрослых и под общим обезболиванием у детей.

При переломах с неблагоприятной угловой деформацией (угол открыт к тылу и в лучевую сторону) репозицию осуществляют вытяжением по оси, центральные фрагменты фиксирует помощник, а хирург отклоняет дистальный отдел предплечья в сторону, противоположную углу.

Иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча при сгибании в локтевом суставе под прямым углом в среднем положении между супинацией и пронацией. Если при контрольной рентгенографии при рентгеноскопии окажется, что угловая деформация исправлена не полностью, можно провести ее этапное устранение в гипсовой повязке. Для этого повязку рассекают па уровне перелома, из нее удаляют клин на стороне вершины угла и исправляют ось сегмента. Целость гипсовой повязки восстанавливается. Продолжительность иммобилизации- 8-10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 12-14 нед.

При переломах со смещением по длине проводят репозицию в следующей последовательности: устраняют ротационное смещение, далее смещение по длине, затем по ширине и, наконец, угловое. Для устранения смещения по длине применяют ручное или аппаратное вытяжение. При переломе костей в верхней трети сопоставление отломков проводят при супинации предплечья, при переломах в средней трети Б положении, среднем между супинацией и пронацией, и при переломах в дистальной трети в небольшой пронации. После достижения сопоставления отломков по длине устраняют смещение по ширине непосредственным давлением на фрагменты. После удавшейся репозиции прекращение вытяжения по длине не должно приводить к смещению фрагментов. Если сопоставление неустойчиво, то угроза вторичного смешения существует даже в тщательно отмоделированной гипсовой повязке. Иммобилизацию гипсовой циркулярной повязкой проводят от головок пястных костей до верхней трети плеча. Рентгенологический контроль в гипсовой повязке. Продолжительность иммобилизации - 10-12 нед. Трудоспособность восстанавливается через 14-16 дней.

После сопоставления отломков возможно нарастание отека конечности, и это требует своевременного рассечения гипсовой повязки во избежание сдавления конечности. С первых дней после травмы необходимо осуществлять движения пальцами, а затем и движения в плечевом суставе.

Открытая репозиция отломков костей предплечья показана при интерпозиции мягких тканей, при косой плоскости излома, при конвергирующих или дивергирующих смещениях, при двойных переломах со смещением промежуточного фрагмента, при переломах костей предплечья на разных уровнях, вторичном их смещении или неудаче закрытого сопоставления. Открытая репозиция отломков заканчивается интрамедуллярным или накостным остеосинтезом. После оперативного лечения иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча осуществляют к течение 12 нед. Продолжительность иммобилизации у детей при переломах обеих костей предплечья со смещением после репозиции от 4 до 8 нед в зависимости от возраста.

Переломо-вывихи костей предплечья

Эти повреждения называют еще «парирующими» повреждениями и обусловлены они прямой травмой. При этом может наступить перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости - повреждение Монтеджиа или перелом лучевой кости и вывих в дистальном луче-локтевом сочленении - повреждение Галеацци. Последний вид повреждения может быть результатом и непрямой травмы.

Перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости (повреждение Монтеджиа)

Относится к тяжелым повреждениям предплечья. Результаты лечения этого вида повреждений часто неудовлетворительны. Различают 2 типа повреждения - сгибательный и разгибательный. При сгиба тельном типе локтевая кость смещается под углом, открытым в ладонную сторону, а головка лучевой кости вывихивается кзади. При разгибательном типе, который встречается значительно чаще, головка лучевой кости смещается кпереди и кнаружи. Туда же направлена и вершина углового искривления локтевой кости.

Клиника.  Имеются признаки повреждения локтевой кости на границе средней и верхней трети со смещением и симптомы внутреннего повреждения локтевого сустава. Диагноз уточняется по рентгенограмме в 2 проекциях. Важно помнить, что изолированный перелом локтевой кости в верхней трети встречается крайне редко.

Лечение.  При переломах сгибательного типа хорошие результаты дает закрытая репозиция, У детей она осуществляется под общим обезболиванием, у взрослого возможно применение местной и проводниковой анестезии. Проводят вытяжение за предплечье по длине и полное разгибание локтевого сустава. Если угловая деформация локтевой кости полностью не устраняется, осуществляют ручную коррекцию. Иммобилизацию конечности проводят циркулярной гипсовой повязкой в положении разгибания предплечья до угла 160-170° от головок пястных костей до верхней четверти плеча. После репозиции - рентгенографический контроль. Продолжительность иммобилизации определяется сроком сращения л от свой кости для данного возраста. Трудоспособность восстанавливается спустя 1-1,5 мес после прекращения иммобилизации. При разгибательных переломах закрытое сопоставление отломков дает хорошие результаты у детей. Проводят вытяжение предплечья давлением на вершину деформации локтевой кости и сместившуюся головку лучевой кости, устраняется смещение отломков и вывих головки. При этом в локтевом суставе проводят сгибание до прямого угла или угла в 80°. Фиксация гипсовой повязкой от головок пястных костей до верхней четверти плеча у взрослых-до 2,5 месяцев, у детей - 4-6 нед. Если устранить смещение не удается, показано открытое сопоставление в ранний срок. Суть оперативного вмешательства состоит в открытой репозиции отломков локтевой кости и прочной ее фиксации. Операция закапчивается закрытым устранением вывиха головки лучевой кости. Если закрытое устранение вывиха головки лучевой кости не удается, осуществляют открытое вправление. Для предупреждения рецидива вывиха головки после закрытого и открытого устранения вывиха целесообразно применять трансартикулярную фиксацию спицей Киршнера. Иммобилизацию осуществляют при сгибании в локтевом суставе под прямым углом в положении небольшой пронации. При стабильном остеосинтезе локтевой кости продолжительность иммобилизации не должна превышать 4-5 нед, после чего целесообразно начинать лечебную гимнастику в локтевом суставе, используя для иммобилизации в этот период съемную гипсовую шину.

При благоприятном результате продолжительность нетрудоспособности после консервативного лечения - 3,5-4 мес, при оперативном- 2,5-3 мес. При развитии осложнений (повреждение глубокой ветви лучевого нерва, рецидив вывиха головки лучевой кости, несращение локтевой кости, ограничение движений в локтевом суставе) функция локтевого сустава может быть существенно нарушенной.

Перелом лучевой кости с вывихом в дистальном луче-локтевом сочленении (повреждение Галеацци).

При этом повреждении треугольный хрящ отрывается от верхушки шиловидного отростка или вместе с ним, разрывается связка нижнего луче-локтевого сочленения и кисть относительно дистального конца локтевой кости смещается кверху и в лучевую сторону.

Клиника.  Определяются признаки перелома лучевой кости на границе нижней и средней трети, заметно лучевое отведение кисти и выстояние головки локтевой кости. Рентгенограмма и 2 проекциях уточняет характер смещения.

Лечение.  При свежем повреждении показано закрытое сопоставление отломков, которое проводят под проводниковой анестезией или общим обезболиванием. Местная анестезия менее желательна: она не в состоянии обеспечить достаточную анестезию повреждения на 2 уровнях и не обеспечивает мышечную релаксацию. Репозицию осуществляют путем вытяжения за кисть. После устранения смещения по длине смещение по ширине устраняют непосредственным давлением на костные фрагменты лучевой кости. Кисть устанавливают в положение, среднее между супинацией и пронацией, и ей придают максимальное локтевое отведение. Для предупреждения рецидива вывиха головки локтевой кости следует проводить чрезкожную фиксацию ее к эпифизу лучевой кости. Иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных костей до верхней трети плеча продолжают до полной консолидации перелома лучевой кости. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 нед после прекращения иммобилизации.

При переломах типа Монтеджиа и Галеацци обязателен рентгенологический контроль через 2 нед и 4 нед после закрытой репозиции для диагностики возможного вторичного смещения. При неудаче закрытой репозиции или вторичном смещении показано оперативное лечение: проводят открытое сопоставление отломков лучевой кости и закрытое устранение вывиха в дистальном радиоульнарном сочленении. Дальнейшее ведение аналогично ведению больных после закрытой репозиции.

Переломы костей кисти

Перелом ладьевидной кости

Перелом ладьевидной кости встречается чаще всего среди переломов костей запястья. Травма происходит в результате падения на кисть в положении ее тыльной флексии. Перелом ладьевидной кости может наступить на уровне ее нижней трети, на уровне бугорка ладьевидной кости, в средней трети, и на уровне проксимального конца кости. Переломы нижней трети кости и бугорка являются внесуставными и хорошо срастаются. Переломы срединные и проксимальной трети ладьевидной кости часто заканчиваются асептическим некрозом центрального фрагмента из-за нарушения его кровоснабжения.

Клиника.  Необходимо обратить внимание на механизм травмы, что позволяет заподозрить возможность повреждения ладьевидной кости. Больного беспокоит боль в области луче-запястного сустава, усиливающаяся при движениях, особенно при лучевом отведении кисти и сжатии кисти в кулак. Припухлость в области анатомической табакерки умеренна, пальпация этой области болезненна, как и осевое давление на I и II пальцы. Особенности анатомического положения кости, а также различные плоскости перелома ее обусловливают трудности рентгенологической диагностики перелома. Рентгенологическое исследование при переломе ладьевидной кости должно включать рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях, а также рентгенограмму в передне-задней проекции при наружной ротации на 15-20° и локтевом отведении кисти. При таком положении кисти отломки разъединяются и щель перелома становится видной. В сомнительных случаях необходимо повторить рентгенограмму спустя 2-3 нед после травмы, когда щель перелома становится более широкой из-за рассасывания кости по плоскости излома.

Лечение.  Свежие переломы ладьевидной кости лечат консервативно: осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов с захватом основной фаланги I пальца до локтевого сустава в положении тыльной флексии кисти и лучевого ее отклонения и отведения большого пальца. Продолжительность иммобилизации - от 8-10 нед при переломах дистальной трети и переломах бугорка кости до 3-4 месяцев - при переломах а средней и проксимальной частях. Если определяется асептический некроз проксимального фрагмента, продолжать иммобилизацию нет смысла и необходимо предпринять оперативное лечение - удаление некротизированного фрагмента. При развитии ложного сустава ладьевидной кости показано оперативное лечение - костная аутопластика.

Трудоспособность при переломах ладьевидной кости определяется сроком сращения перелома, к которому необходимо добавить время на восстановление движений в кистевом суставе после его иммобилизации. Весь период иммобилизации больной должен проводить активные движения пальцами.

Перелом трехгранной кости

Возникает в результате падения на выпрямленную и отведенную в локтевую сторону кисть или как следствие прямой травмы.

Клиника.  Местная припухлость, особенно на тыле кисти, боль при движениях и пальпации. Локализация перелома уточняется по рентгенограмме.

Лечение.  Продолжительность иммобилизации кисти в зависимости от тяжести повреждения кости составляет 3-6 нед. Накладывают лонгетную гипсовую повязку в среднефизиологическом положении кисти. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 нед.

Переломы других костей запястья

Переломы других костей запястья встречаются редко и возникают, как правило, от прямой травмы. Диагноз повреждения ставят на основании клиники ушиба кисти, а локализация повреждения уточняется по рентгенограмме, чтение которой иногда составляет определенные трудности. В сомнительных случаях необходимо прибегать к сравнительным рентгеноснимкам кистей в одинаковых проекциях или к первично увеличенному рентгеновскому снимку.

Лечение.  Осуществляют иммобилизацию кисти лонгетной гипсовой повязкой в течение от 3 до 6 нед в зависимости от тяжести перелома. Трудоспособность восстанавливается в сроки 4-7 нед.

Переломы пястных костей

Частый вид травмы на производстве. Наиболее неблагоприятный функциональный прогноз при недостаточной репозиции перелома бывает при повреждении I пястной кости.

Перелом I пястной кости

Перелом I пястной кости чаще всего происходит у ее основания.

Клиника.  Выражена припухлость и гематома в области пястной кости, функция пальца нарушена. Рентгенограмма в 2 проекциях уточняет локализацию и характер перелома.

Лечение.  При закрытых переломах кости со смешением показано сопоставление отломков, которое проводят под местной анестезией. Иммобилизация гипсовой повязкой пястно-фаланговых суставов с захватом основной фаланги I пальца в положении отведения до локтевого сустава в течение 4 нед. При неустойчивом сопоставлении отломков показано применение постоянного вытяжения за дистальный конец пястной кости. Вытяжение осуществляется путем «закрутки» к проволочной шине, вгипсованной в повязку на предплечье. Продолжительность вытяжения - 3 нед, иммобилизация - 4-5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.

При открытых переломах пястной кости проводят репозицию перелома во время проведения первичной хирургической обработки раны. При неустойчивой репозиции осуществляют остеосинтез спицами Киршнера. Иммобилизация гипсовой повязкой обязательна.

Переломы II-V пястных костей

Происходят, как правило, в результате прямого насилия. Переломы бывают без смещения и со смещением. Неблагоприятны для функции выраженные смещения по длине и угловые смещения с углом, открытым к тылу.

Клиника.  На тыле кисти выражена припухлость и гематома, при пальпации боль, определяются костные отломки, осевая нагрузка на соответствующий палец вызывает усиленную боль, при смещении заметно «укорочение» пальца и пястной кости, Рентгенограмма кисти в 2 проекциях обязательна.

Лечение.  При переломах без смещения осуществляют иммобилизацию гипсовой тиной по ладонной поверхности кисти и предплечья в среднефизиологическом положении поврежденных пальцев и кисти в течение 2-3 над. При угловых смещениях осуществляют закрытую репозицию под местной анестезией путем вытяжения за соответствующий палец и давления на вершину деформации. Продолжительность иммобилизации 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.

При переломах со смещением по длине проводится одномоментная репозиция вытяжением за палец с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Если сопоставление неустойчиво, а рецидив смещения по длине значителен, показана открытая репозиции и остеосинтез спицами. Вытяжение за основную фалангу технически трудно и применяется редко.

При открытых переломах пястных костей со смещением операция первичной хирургической обработки должна быть закончена остеосинтезом перелома спицами Киршнера, которые можно проводить трансартикулярно. Первичный остеосинтез предотвращает вторичное смещение отломков, которое часто наступает во время перевязок, когда гипсовую повязку снимают. Продолжительность внешней иммобилизации 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. Спицы удаляют за выстоящий конец через 3 нед после операции.

Переломы фаланг пальцев

Возникают от прямой травмы и чаще бывают открытыми. Переломы могут быть околосуставными, внутрисуставными и диафизарными. Переломы ногтевой фаланги обычно бывают оскольчатыми.

Клиника.  Боль, припухлость и ограничение функции пальца. При наличии смещения заметна деформация. При переломах без смещения признаки повреждения могут укладываться в картину растяжения или ушиба. Поэтому рентгенологическое исследование обязательно даже при подозрении на перелом.

Лечение.  При переломах основной фаланги без смещения осуществляют иммобилизацию пальца гипсовой или алюминиевой шиной при сгибании основной фаланги на 45-50°, средней - на 60°, ногтевой-до 15° в течение 3 нед. Затем назначают лечебную гимнастику с применением средств физиотерапии. Трудоспособность восстанавливается через 4 нед.

При переломах основной фаланги   со смещением под местной анестезией осуществляют закрытое сопоставление отломков путем вытяжения по оси, давления на сместившийся фрагмент с ладонной поверхности и сгибания основной фаланги до прямого угла. Иммобилизацию пальца осуществляют гипсовой или металлической шиной в указанном выше положении в течение 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

Если закрытым путем сопоставить фрагменты не удалось, прибегают к открытой репозиции и остеосинтезу спицей. Спину можно проводить трансартикулярно и оставлять накожно. Внешнюю иммобилизацию осуществляют гипсовой или металлической шиной в течение 4 нед. Спицу извлекают в этот же срок. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 лед.

При открытых переломах основной фаланги операцию хирургической обработки необходимо закончить репозицией отломков и остеосинтезом.

При переломах средней фаланги   лечение проводят, как и при переломе основной фаланги. Необходимо помнить, что характер смещения зависит от уровня перелома относительно к месту прикрепления поверхностного сгибателя пальца. Если плоскость излома проходит дистальнее места прикрепления сухожилия, то центральный отломок будет отклоняться в ладонную сторону и между фрагментами образуется угол, открытый к тылу. Поэтому при иммобилизации пальца в I межфаланговом суставе устанавливают сгибание в 45°, а ногтевую фалангу сгибают под прямым углом. Если плоскость перелома проходит проксимальнее места прикрепления поверхностного сгибателя пальца, то центральный отломок под действием разгибателя находится в положении экстензии, а дистальный фрагмент сгибается и образуется угол, открытый в ладонную сторону. Иммобилизацию после репозиции такого перелома осуществляют при небольшом сгибании (20°) в межфаланговых суставах. Продолжительность иммобилизации при переломах средней фаланги - 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. Оперативную стабилизацию отломков при повреждении средней фаланги осуществляют при неудаче закрытой репозиции, а также при открытых переломах.

При переломах ногтевой фаланги   осуществляют иммобилизацию пальца липким пластырем или на палец накладывают циркулярную гипсовую повязку в среднефизиологическом положении фаланг. Гипсовая повязка позволяет рано приступить к работе-до прекращения иммобилизации. Продолжительность иммобилизации- 10- 15 дней. Трудоспособность восстанавливается через 3 нед.

Внутрисуставные переломы фаланг являются серьезными в прогностическом отношении повреждениями. При переломах без смещения осуществляют иммобилизацию в функционально удобном положении в течение 2 нед с последующей лечебной гимнастикой.

При переломах со смещением краевых фрагментов   осуществляют репозицию натяжением капсулы сустава, а если сопоставление не удается - последнюю проводят открыто. Продолжительность иммобилизации-15-20 дней. Лечебную гимнастику можно начинать через 3 нед, особое внимание уделив в период иммобилизации движениям в смежных суставах. При многооскольчатых внутрисуставных переломах с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей иммобилизацию необходимо осуществлять в среднефизиологическом положении фаланги, так как исходом такого перелома может быть анкилоз или тугоподвижность в суставе.

Ишемическая контрактура Фолькмана

Общие сведения.  Контрактура Фолькмана- одно из наиболее тяжелых осложнений при травме верхней конечности, ведущее к инвалидности. Контрактура может наступить в результате различных повреждений верхней конечности на любом ее уровне, но чаше всего она осложняет надмыщелковые переломы плечевой кости и переломы костей предплечья. Причиной нарушения кровообращения в конечности является сдавление, травма или спазм магистральных сосудов и их коллатералей. Наложение тесных иммобилизирующих повязок и анатомо-физиологические особенности области предплечья способствуют возникновению ишемического синдрома.

Клиника.  Различают 3 стадии течения процесса: острый, реактивно-восстановительный и резидуальный. Стадия острых явлений характеризуется сильной болью, развитием тонической пружинящей контрактуры кисти и пальцев. Большей частью процесс протекает остро, картина ишемии развивается в течение нескольких часов и длится несколько суток.

При постепенном развитии ишемии клиническая картина смазана, менее выражена. В реактивно-восстановительной стадии (до 4- 6 мес) формируется вынужденное положение кисти и предплечья за счет рубцового перерождения мышц-сгибателей: кисть приобретает стойкую ладонную флексию, предплечье - положение пронации. В этот период участки мышц и нервные стволы, в которых изменения в результате ишемии оказались обратимыми, в той или иной степени восстанавливают свою функцию. После 4-б мес в резидуальный период в клинической картине фолькманновской контрактуры на первый план выступают типичная деформация кисти и пальцев, атрофия мышц предплечья, а также симптом, заключающийся в том, что пассивное выведение кисти из положения сгибания в луче-запястном суставе приводит к непроизвольному сгибанию пальцев. Этот «двигательный феномен» объясняется нерастяжимостью, рубцеванием мышц-сгибателей пальцев.

Профилактика.  Профилактические мероприятия должны состоять в деликатных манипуляциях при сопоставлении отломков, гипотермии и правильной иммобилизации. Циркулярную повязку на верхнюю конечность после перелома на любом уровне следует накладывать без странгуляций, после затвердения повязки нужно вырезать в ней продольный паз почти на всем протяжении по полярной стороне или же рассечь повязку, в том числе и марлевый бинт подкладки, продольно на всем протяжении. Гипсовая шина в этом отношении безопаснее циркулярной повязки, поэтому последнюю нужно применять только по показаниям. Важно помнить, что хорошее сопоставление отломков улучшает условия для восстановления Кровообращения, уменьшения отека тканей. Следует избегать фиксации верхней конечности под острым углом сгибания в локтевом суставе.

При появлении первых признаков острого нарушения кровообращения циркулярную гипсовую повязку следует разрезать и сделать ее свободной, если конечность фиксирована под острым углом, ее необходимо разогнуть до такого угла, при котором кровообращение восстановится. Если у больного уже имеется выраженная отечность тканей, гематома, то такого больного следует лечить только стационарно, стремясь вместо гипсовой повязки применить постоянное вытяжение. Необходим постоянный контроль за состоянием пульса, который следует определять в области предплечья, локтевой ямки и плеча.

Лечение.  Стадия острых явлений. Немедленное устранение причин, вызывающих или поддерживающих острое нарушение кровообращения (рассечение повязки или снятие ее, сопоставление отломков, установка конечности в положении разгибания, придание конечности возвышенного положения и др.). Для ускорения рассасывания гематомы рекомендуется введение лидазы, химотрипсина, а для ликвидации отека - компрессы с ДМСО (димексид) и гепарином, назначают активные и пассивные движении кисти и пальцев. Кисть следует удерживать в положении легкой тыльной флексии ладонной шинкой. Если в течение 2-3 ч такой консервативной терапии не наступает улучшение, следует приступить к оперативному вмешательству- апоневротомии, ревизии нервно-сосудистого пучка, периартериальной симпатэктомии.

В реактивно-восстановительной стадии лечение направлено на торможение дегенеративно-дистрофических процессов и восстановление структуры и функции нервно-мышечных образований предплечья. Оно состоит из медикаментозного, физиотерапевтического и функционального компонентов (дибазол, метионин, прозерин, витамины группы В, электрофорез йодистым калием, электростимуляция мышц, парафиновые или озокеритовые аппликации, массаж, ЛФК, упражнения на аппаратах, применение функциональных шин П. Я. Фищенко).

В резидуальном периоде консервативная терапия такая же, как и в восстановительном, цель которой - подготовка к оперативному лечению (при средней и тяжелых формах ишемической контрактуры). В течение 1, 5-2 мес перед операцией нужно добиваться максимальной подвижности в суставах кисти и пальцев, восстановления сократительной функции мышц. Хирургическое лечение контрактуры Фолькмана дает наиболее стойкий функциональный результат. Выбор операции индивидуален и зависит в первую очередь от результатов предпринятого раньше консервативного лечения и степени поражения тканей, выраженной деформации. Наибольшее распространение получили операции на сухожилиях (пересадка поверхностных сгибателей на разгибатели по Эпштейну-Розову, Z-образное удлинение сгибателей кисти и пальцев), невролиз, разделение мышц и сухожилий, артродез луче-запястного сустава, иссечение рубцово измененных мышц и др.



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>


Похожие страницы

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2017.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 05:43:32, 30.03.17
Время генерации: 0.022 сек. Запросов к БД: 0, к кэшу: 4