· Заболевания · Лекарства · Народная медицина · Общие знания · Растения и травы · Медицинский словарь · Витамины · Справочник лекарственных средств ·

Мои закладки ( 0 )
Навигация

Основной справочник:


Заболевания

Общие знания

Народная медицина

Лекарства

Растения и травы

Мед. словарь

Витамины
Психотерапевтический центр Алтайская Краевая Клиническая Психиатрическая больница им. Ю.К. Эрдмана - Барнаул Автор: Ирина
Дата: 07.03.2017 10:31
Текст отзыва:
У каждой из нас могут случаться страшные, трагические, непоправимые события, после которых, - порой, залечив физическую боль – мы сами не можем справиться с душевной болью, которая съедает наши силы, покой – и жизнь превращается в один сплошной кошмар.
читать все отзывы

Поиск по сайту:

  Яндекс.Поиск:

Книга: Онкология. Методичекое пособие

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Раздел 5. Опухоли пищевода

Эпидемиология.  

Рак пищевода составляет 2-3% злокачественных новообразований разных органов, а среди заболеваний пищевода достигает 90%. В расчете на 100 тыс. население заболеваемость раком пищевода в Украине составляет 4-8 случаев. Раком пищевода чаще болеют мужчины - 78%, большая часть больных в возрасте свыше 50 лет, средний возраст - 60-70 лет.

Этиология.  

Причины возникновение рака пищевода до этого времени недостаточно изученные. Но сейчас уже известные некоторые факторы, которые, без сомнения, сыграют существенную роль в развития этой болезни.

· Прежде всего следует остановиться на хроническом действии на слизистую оболочку пищевода разных раздражающих веществ, которые принимаются через рот: например, постоянное употребление острой, чрезмерно горячей пищи, травмирование слизистой оболочки при употреблении в пищу мелкой рыбы, которую едят вместе с костями, частое употребление крепких спиртных напитков, курение. По данным литературы, среди больных раком пищевода 48% мужчин, которые курят и 27% женщин. Главную роль играет заглатывание слюны, которая содержит продукты сгорания табака.

· Приведены случаи сочетания рака пищевода с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, с рубцовыми стриктурами пищевода.

· Следует помнить о роли наследственности в этиологии и патогенезе рака пищевода. Сюда относят врожденный короткий пищевод (пищевод Баррета  ), в особенности в объединении его с гиперкератозом. Приведены случаи семейного гиперкератоза ступней и ладоней (тилоз), при котором отмечается высокая заболеваемость раком пищевода.

· Среди других заболеваний, которые связаны с поражением слизистой оболочки и в сочетании с высоким риском рака пищевода, следует отметить синдром Пламера-Винсона  , который характеризуется гипохромной анемией, сниженным содержимым железа в плазме.

Предрак пищевода  .  К предраковым изменениям пищевода относится:

· лейкоплакия , которая характеризуется очаговыми и гиперпластическими разрастаниями, которые возвышаются над поверхностью слизистой в виде беловатых мозолистых утолщений в диаметре до 1 см , одиночных или множественных. Микроскопически в участке лейкопластических бляшек отмечается увеличение пластов эпителиальных клеток до 50-60, клетки больших размеров.

· Хронический эзофагит  нередко предшествует раку пищевода. Симптомы при этой болезни часто отсутствуют, иногда больные жалуются на изжогу, боль при прохождении пищи по пищеводу. Причинами эзофагита могут быть хронический гиперацидный гастрит, желудочно-пищеводный рефлюкс, кардиоспазм.

· Хронический язвенный эзофагит  конечно, возникает на фоне хронического эзофагиту, проявляется нарастанием боли при прохождении пищи по пищеводу и возникновением симптомов стеноза пищевода, возможны большие кровотечения.

Патологическая анатомия.  

Известно несколько патоморфологические классификаций рака пищевода. В клинической практике наиболее частое применяется следующая.

· Экзофитный или узловой  рак встречается в 60% всех случаев. В начальных стадиях развития опухоль пальпируется в слизистой оболочке и подслизистом слое. При эзофагоскопии заметный слабо окрашенный участок стенки пищевода. Поверхность опухоли зернистая, иногда с точечными кровоизлияниями. Слизистая оболочка без язв, но ригидная и плохо смещается. Большие узлы напоминают “цветную капусту”. Иногда поверхность опухоли изъязвляется и кровоточит. Кровоизлияния чаще происходят в опухоль и окружающую слизистую оболочку. В заброшенных случаях узел приобретает форму блюдца с распадом и язвой в центре и валообразном повышением по бокам. Гистологически чаще обнаруживается плоскоклеточный рак. В дальнейшем эти опухоли приобретают менее дифференцированное строение.

· Эндофитный или язвенный  рак составляет 30% всех случаев рака пищевода. На ранней стадии имеет вид плоского узла беловатого цвета, который расположен в толщи слизистого и подслизистого слоя. Узел быстро изъявляется: края язвы разъеденные, бугристые, дно ее неравное, язва легко кровоточит. При этой форме рано наступает дисфагия, так как опухоль быстро распространяется циркулярно и вызывает спазм пищевода. Гистологически выявляет картину плоскоклеточного рака без ороговения, или с ороговением и распадом, язвой и воспалительной инфильтрацией.

· Склерозирующая (циркулярная) форма  наблюдается в 10% случаев. Опухоль развивается на слизистой оболочке и медленно растет в циркулярном направлении, наблюдается инфильтрация слизистой и мышечной оболочек пищевода клетками опухоли. Язва образуется поздно в результате вторичного эзофагита. Прорастание средостения и метастазирования наступают также поздно. Микроскопически опухоль имеет строение плоскоклеточного рака с ороговением или базальноклеточного рака с значительным разрастанием фиброзной стромы, то есть имеют картину скирра.

· Рак кардии , обычно аденокарцинома, растет снизу вверх, распространяется в пидслизистом слое.

Строение рака пищевода не всегда разрешает отнести его к какой-нибудь четко очерченной форме. Встречаются смешанные формы с экзофитно-эндофитным ростом опухоли.

При классификации по стадиям учитывается также анатомический отдел пищевода.

I. Опухоли шейного отдела.  Шейный отдел расположен от линии соединения глотки со пищеводом до входа в грудную полость, приблизительно 18 см от линии передних резцов.

II. Опухоли внутригрудного отдела  ( за исключением нижней трети ):

а)  верхняя часть   размещена от входа в грудную полость до нижнего края VI грудного позвонка , приблизительно 26 см от передних резцов;

б)  средняя грудная часть   размещена от нижнего края VI грудного позвонка до нижнего края VIII грудного позвонка, приблизительно 31 см от передних резцов;

в)  нижняя часть   пищевода длиной 10 см начинается от нижнего края VIII грудного позвонка и заканчивается кардиальным отверстием, приблизительно 40 см от передних резцов.

Пути метастазирования:

Метастазирование происходит главным образом лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы.

· Рак шейного отдела  рано метастазирует в клетчаточные пространства шеи и надключичных участков.

· Рак грудного отдела  метастазирует в лимфоузлы средостения и околопищеводного клетчатку. Метастазы в лимфоузлы левого надключичного участка (метастазы  Вирхова  ) характерны для запущеного рака всех отделов пищевода.

· Для рака среднего и нижнего грудных отделов  типичными являются метастазы в лимфоузлы малого сальника. Печень поражается метастазами приблизительно в 20% случаев, легкие - в 10%, другие органы брюшной полости и кости поражаются реже.

Регионарными лимфоузлами пищевода являются:

· для шейного отдела  - шейные лимфоузлы (в том числе надключичные)

· для внутригрудного отдела  - лимфоузлы средостения

Классификация раков пищевода

( код МКБ - О С 15)  по системе TNM  (5-е издание, 1997 год).

TNM Клиническая классификация Т - Первичная опухоль ( шейный и внутригрудной отделы пищевода )

Тx  - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0  - первичная опухоль не определяется

Т1 -  опухоль инфильтрирует базальную мембрану или подслизистый слой

Т2  - опухоль инфильтрирует мышечный слой

Т3 -  опухоль инфильтрирует адвентицию

Т4  - опухоль распространяется на окружающие структуры

N - Регионарные лимфатические узлы.

Nx  - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0  - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1  - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах

М - Отдаленные метастазы

Мx  - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 -  отдаленные метастазы не определяются

М1  - имеются отдаленные метастазы

Клиника.  

Симптоматику рака пищевода с учетом стадии можно поделить на 3 группы.

1.Общие симптомы , которые встречаются при хронических заболеваниях и поражениях злокачественными опухолями, в том числе и при раке пищевода

u общая слабость,

u быстрая усталость,

u снижение аппетита,

u похудение,

u потеря интереса к окружающему,

u раздражительность и др.

2.Симптомы, которые характерны для заболеваний органов грудной полости:

u тупая боль в груди или в спине,

u одышка, которая появляется после приема пищи,

u тахикардия, которая появляется после приема пищи,

u изменение тембра голоса и др.

3.Симптомы непосредственного поражения пищевода.  Эта группа симптомов важнейшая в диагностике рака пищевода, включает:

u дисфагию,

u повышенную саливацию,

u боль при глотании (в особенности твердой пищи),

u ощущение “царапання” за грудиной,

u запах изо рта и неприятный привкус,

u дурноту,

u срыгивания.

Один из основных и ранних симптомов рака пищевода - дисфагия   (встречается в 80% случаев) сначала не всегда четко выражена и появляется периодически. При экзофитной опухоли она часто бывает первым симптомом, который возникает на фоне общего благополучия.

Различают 3 виды дисфагии :

1. Функциональную (рефлекторную)   - обычно раннюю

2. Механическую   - симптом развитого или запущенного рака

3. Смешанную   - механическое сужение просвета и рефлекторный спазм мышц

По выраженности дисфагию разделяют на 4 степени:

1. Начальную   - нарушение акта глотания при прохождении твердой пищи

2. Компенсированную   - трудность при прохождении полужидкой пищи

3. Субкомпенсированную   - трудность при прохождении жидкости

4. Некомпенсированную   - не проходит даже жидкая пища

При дисфагии общее состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастает истощение, обезвоживание. Возникают осложнения (кровотечения, пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи, прорыв опухоли, которая распадается в средостения, в плевру, перикард, легкое) приводят к развитию малокровие, абсцесса легких, медиастинита, гнойного перикардита, эмпиемы плевры.

Диагностика.  

Диагноз рака пищевода устанавливается с помощью приведенных методов исследования:

· Эндоскопическое исследование  - эзофагоскопия с биопсией или взятием пунктата, мазков-соскобов из поверхности опухоли для гистологического и цитологического исследования.

· Рентгенологическое исследование  - для уточнения степени распространения рака пищевода применяется:

u трахеобронхоскопия,

u пневмомедиастинотомография,

u медиастиноскопия,

u компьютерная томография.

· Радиоизотопное исследование

· Ультразвуковое исследование

· Хирургическое исследование -  лапароскопия, диагностическая лапаротомия.

При дифференцированной диагностике необходимо иметь в виду такие болезни пищевода как кардиоспазм, доброкачественные опухоли, язвы, туберкулез, сифилис, актиномикоз, сужение пищевода при рефлюкс-эзофагите и при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, рубцовой стриктуре после термических и химических ожогов, дивертикулы пищевода.

Лечение.  

Лечение рака пищевода может быть хирургическим, лучевым или комбинированным. Любой из этих методов имеет самостоятельное значение.

· Хирургическое лечение.

Радикальные операции  применяется при I, II, III стадиях средней и нижней трети грудного и абдоминального отделов пищевода:

u операция Добромыслова - Торека  включает экстирпацию пищевода с его следующей пластикой в два этапа:

1) экстирпация пищевода с выводом эзофагостомы на шею и наложением гастростомы;

2) замещение удаленного пищевода кишечным или желудочным трансплантатом.

u операции Гарлока и Люиса  - одномоментные операции с замещением удаленной части пищевода желудком. Операция Гарлока  выполняется при локализации опухоли в нижней трети пищевода и в кардиоэзофагальной участку. Операция Люиса  выполняется при локализации опухоли в средней трети пищевода.

Паллиативные операции  применяются при IV стадии в виде гастростомы, реканализации пищевода.

· Лучевоелечение  как самостоятельное лечение применяется у большинства больных раком шейного отдела и верхней трети, грудного отдела при противопоказаниях к хирургическому лечению или отказе больного от операции.

· Комбинированноелечение:

Первый этап   - дистанционная гамма-терапия с облучением всей длины пищевода при обычном фракционировании.

 Второй этап   - резекция пищевода через 2-3 недели. При укрупненном фракционировании операция в первые три дня после лучевой терапии.

· Химиотерапия   рака пищевода в последние годы получает всё большее распространение. Возможно лечение блеомицином, 5-ФУ, соединениями платины в комбинации с лучевой терапией.

Прогноз  .

К сожалению, надо констатировать, что отдаленные результаты все еще свидетельствуют о паллиативном характере лечения рака пищевода. Решая ближайшую задачу - устранение дисфагии и спасение больного от голодной смерти, хирургическое лечение, даже в сочетании с лучевой терапией все еще не в возможности решить отдаленную задачу - излечение больного от опухолевой болезни. Очевидно, что только последующие фундаментальные исследования и научные открытия в проблеме рака разрешат клинической медицине осуществить качественный прыжок в лечении этой грозной патологии.



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>


Похожие страницы

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2017.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 19:54:31, 26.03.17
Время генерации: 3.472 сек. Запросов к БД: 4, к кэшу: 4