Книга: Онкология. Методичекое пособие

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Раздел 8. Опухоли ободочной и прямой кишки

Эпидемиология.  

В большинстве развитых стран мира колоректальный рак среди наиболее распространенных злокачественных новообразований занимает третье место, как у мужнин так и у женщин. По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется около 600 тыс. случаев колоректального рака. В США, Канаде и Великобритании колоректальный рак занимает второе место, поступаясь лишь раку предстательной железы у мужчин и раку молочной железы у женщин, и составляет 15% от всех злокачественных опухолей. В странах западной Европы заболеваемость составляет сейчас от 34 на 100 тыс. у женщин до 45 на 100 тыс. у мужчин. В Украине заболеваемость опухолями этой локализации составляет теперь 33 на 100 тыс. (17,7 ободочной кишки и 16,5 прямой кишки) достигая наибольших показателей (35-38 на 100 тыс.) в юго-восточном регионе нашей страны.

Этиология  .  

· Пищевые факторы.  Высокое содержимое в рационе мяса, в особенности говядины и свинины, животного жира и уменьшения клетчатки ускоряет рост кишечных бактерий, которые вырабатывают канцерогены, вызывают увеличение случаев колоректальных карцином. Этот процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Естественные витамины А, С і Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпиренгидроксилазы, способной инактивировать поглощенные канцерогены. Отмеченное резкое снижение случаев заболевание среди вегетарианцев.

· Экологические факторы (промышленные канцерогены).  Высокая частота колоректальных карцином среди рабочих асбестовых производств, лесопилок.

· Генетические факторы.  Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных поллипозных синдромов и возрастания (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени кровности больных с карциномой или полипами.

· Другие этиологические факторы.

u Язвенный колит, в особенности панколит и заболевание давностью более 10 лет.

u БолезньКрона.  

u Аденома толстой кишки в анамнезе.

u Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз (риск 90%), одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли, а достоверность заболевания при синдромах Гарднера   и Пейтц-Эгерса   достигает 70-80%.

u Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.

u Синдромы семейного рака.

Патологическая анатомия.  

I. Экзофитная форма-  опухоли, которые растут в просвет кишки.

II.  Эндофитная форма-  опухоли, которая инфильтрируют стенку кишки и не имеют четких границ.

III. Мезофитная (смешанная) форма -  опухоли, которые объединяют элементы экзо- и эндофитной формы

· Блюдцевидный рак  

Гистологическая классификация опухолей толстой кишки

I. Аденокарцинома:

 II. Слизистый (коллоидный) рак

III. Недифференцированный рак:

Пути метастазирования:

· Лимфогенный   -  поражаются регионарные лимфоузлы

· Гематогенный   -  метастазирует наиболее часто в печень, легкие, главной мозг, кости. Возможные также отдаленные метастазы Вирхова  , Шницлера  , Крукенберга  .

· Имплантационный   - имплантация опухолевых клеток в стенку кишки ниже от локализации первичной опухоли.

Классификация раков ободочной и прямой кишок

( код МКБ - О С 18 - С 20)  по системе TNM  (5-е издание, 1997 год).

TNM Клиническая классификация

Т - Первичная опухоль

Тx  - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0  - первичная опухоль не определяется

Тis  - carcinoma in situ: внутриэпителиальная опухоль или инвазия базальной мембраны

Т1 - опухоль инфильтрирует подслизистый слой

Т2  - опухоль инфильтрирует мышечный слой

Т3 -  опухоль проникает сквозь мышечный слой в субсерозный слой или в ткань

участков, которые не покрытые брюшиной вокруг ободочной и прямой кишок

Т4 - опухоль непосредственно распространяется на соседние органы или структуры и/или

прорастает висцеральную брюшину

Примечание: Прямое распространение при Т4 означает распространение на другие сегменты

ободочной и прямой кишок путем прорастания серозного слоя, например, врастание сигмовидной кишки в слепую.

N - Регионарные лимфатические узлы.

Nx  - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0  - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1  - имеются метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах

N2  - имеются метастазы в 4 и больше регионарных лимфатических узлах

М - Отдаленные метастазы

Мx  - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 -  отдаленные метастазы не определяются

М1  - имеются отдаленные метастазы

Клиника.  

Клиническая картина зависит от локализации, гистологической формы, размера опухоли и наличия метастазов. Симптоматика колоректального рака разнообразная. Она обусловленная анатомической формой роста опухоли, а также связана с определенными анатомо-физиологическими отличиями между отдельными отделами толстой кишки. Некоторые симптомы имеющиеся чаще при опухолях правой половины ободочной кишки (боль, анемия, диспептические симптомы, наличие опухоли, которая пальпируется, симптомы воспалительного процесса), другие характерные при поражении левой половины толстой кишки (непроходимость энтероколит, патологические выделения).

Выделяют следующие клинические формы рака ободочной кишки:

· Стенозирующая (обтурационная) форма

· Энтероколитическая форма

· Анемическая форма.

· Диспептическая форма.

· Псевдовоспалительная форма.

· Опухолевая форма.

· Болевая форма.

· Патогномоническим признаком рака прямой кишки  есть наличие патологических примесей в кале (крови, слизи). Примеси крови в кале, которые появляются перед дефекацией или во время дефекации, наблюдаются в 75-90% больных. Другие патологические выделения (слизь, гной) появляются при распаде опухоли и наличии воспалительного процесса, что характерно для более поздних стадий. Тенезмы появляются при стенозировании опухолью просвета кишки с явлениями непроходимости и свидетельствуют о распространении процесса. Позывы на стул могут быть довольно частые (до 15 раз в сутки), более характерны для рака ампулярного отдела прямой кишки.

Зависимость частоты поражения опухолью разных отделов прямой кишки соответственно составляет: нижнеампулярный отдел - 25%, середнеампулярный отдел - 50%, верхнеампулярный - 25%.

Диагностика.  

· Анамнез  заболевания имеет большое значение. Необходимо обнаружить наличие симптомов, характерных для опухолей толстой кишки, время их развития.

· Физикальное обследование -  особое внимание следует обращать на цвет кожи (анемия), пальпацию живота в разных положениях больного. Ректальное  пальцевое исследование  наиболее информативное при раке прямой кишки, оно разрешает определить наличие опухоли, характер ее роста, связь с сопредельными органами.

· Эндоскопическое исследование разрешает  уточнить локализацию опухоли толстой кишки, взять материал (эксцизионная биопсия и оттиск-мазок-отражение) для морфологической верификации процесса. Применяется:

u ректороманоскопия (РРС);

u фиброколоноскопия (ФКС).

· Рентгенологическое исследование:

u обзорная рентгенографияорганов брюшной полости-  необходимая при подозрении на острую кишечную обтурационную (опухолевую) непроходимость;

u иригоскопия -  контрастное исследование толстой кишки с бариевой суспензией -  разрешает установить функциональное состояние толстой кишки; локализацию опухоли, ее размеры и протяжность.

· Эндоректальное УЗД  (при раке прямой кишки) разрешает определить прорастание опухоли в сопредельные органы (влагалище, предстательную железу).

· УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиография печени . Проводят для исключения отдаленных метастазов, которые в первую очередь поражают печень.

· Лапароскопия -  иногда используется для исключения генерализации злокачественного процесса.

· Проба на скрытую кровь.  У больных с высоким риском следует проводить бензидиновую (Грегерсена  ) или гваяковую (Вебера  ) пробу на скрытую кровь в кале и старательно обследовать при необъяснимой кровопотере.

Лечение  .

Хирургическое вмешательство при колоректальном раке -  метод выбора. Выбор характера хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия осложнений или метастазов, общего состояния больного.

· Виды операций при раке ободочной кишки:

u При раке правой половины ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза  .

u При раке средней трети поперечной ободочной кишки -резекцию поперечной ободочной кишки с наложением колоанастомоза конец в конец  .

u При раке левой половины ободочной кишки -левостороннюю гемиколектомию с наложением трансверзосигмоанастомоза  .

u При раке сигмовидной кишки - резекцию сегмента   этой кишки.

u При наличии опухоли, которую нельзя удалить по технической причине, или отдаленных метастазах выполняют паллиативные и симптоматичные операции с целью предупреждения осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение) - обходной илеотрансверзоанастомоз   или трансверзосигмоанастомоз  , наложение двухствольной илео-   или сигмостомы  .

· Виды операций при раке прямой кишки:

u Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки   (операция Кеню-Майлса  ).

u При локализации нижнего края опухоли на расстоянии большей 4 см от края заднего отверстия желательно выполнять сфинктеросохраняющие операции.  

в).ОперацияГартмана   (резекция прямой кишки с закрытием наглухо дистальной части и выводом проксимального отдела в искусственный анус) выполняется при наличии противопоказаний для наложения внутрибрюшного анастамоза.

г).Лучевая терапия  при раке ободочной кишки не является достаточно эффективной, хотя иногда в поздних стадиях может применяться как паллиативное мероприятие.

При опухолях прямой кишки она есть одним из обязательных средств влияния на злокачественный процесс в комбинированном лечении  . При больших опухолях (Т3-4 ) зачастую применяется предоперационная интенсивно-концентрированная лучевая терапия рака прямой кишки. Предоперационная радиотерапия уменьшает биологическую активность опухоли и ее размеры. Послеоперационные курсы лучевой терапии значительно снижают вероятность развития местных рецидивов и метастазирования в отдаленные органы.

· Химиотерапия.  В последнее время в связи с созданием новых противоопухолевых препаратов (кселода, иринотекан, оксалиплатин) роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки значительно возросла. В последнее десятилетие широко применяется метод адъювантной (послеоперационной) химиотерапии, который разрешил улучшить отдаленные результаты радикального оперативного вмешательства (в особенности при III стадии). Протокол включает комбинацию 5-ФУ и лейковорина или левамизола.

Прогноз  .

Общее 5-летнее выживание составляет 45-55% и за последние годы существенным образом не изменилось. При опухолях, которые ограничены слизистой оболочкой (Т1 ), которые выявляют в доклиническом периоде при онкопрофосмотрах (пробы на скрытую кровь или при колоноскопии), продолжительность жизни составляет 80-90%. При опухолях с метастазами в региональные лимфатические узлы продолжительность жизни составляет лишь 30-45%. Основные факторы, которые влияют на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространенность опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование.



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2017.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 18:20:39, 30.11.17
Время генерации: 0.266 сек. Запросов к БД: 4, к кэшу: 3