1.1. Современные представления о предраковых заболеваниях
В челюстно-лицевой области наблюдаются злокачественные опухоли разного гистогенеза, но преобладают опухоли эпителиальной природы. Они могут возникать во всех тканях и органах: на коже лица, красной кайме губ, слизистой оболочке полости рта и языка, добавочных пазухах носа, челюстях и слюнных железах.
Развитие рака является многоэтапным, часто довольно продолжительным процессом. Образно выражаясь, можно утверждать, что рак - это драма не одноактная и прологом этой драмы есть предрак. Л.А. Шабад считал, что рак не возникает на здоровой почве, и что “каждый рак имеет свой предрак”, или “нет рака без предрака”. Термин “предрак”, первое напоминание, которое встречается в работах Дюбрея , нельзя считать идеальным, так как его трактуют по-разному, но сейчас он считается общепризнанным.
В практическом плане представления о предраке казались очень перспективными, так как возникала надежда на возможность профилактики раковых заболеваний путем лечения и ликвидации предрака. По аналогии с предраком возник термин “предсаркома” и таким образом возникло учение о предбластоматозах (предопухолях) в широком понимании этого слова.
А.В. Мельников , один из ведущих онкоморфологов Украины, дает такое определение предрака: «Предрак это местное (наследственное, возникшее или приобретенное) доброкачественное заболевание эпителия кожи, слизистой оболочки или паренхимы органа, которое, располагаясь в типичных местах, подвергаясь постоянному раздражению (неспецифичному) и, будучи запущенным, при наслоении ряда эндогенных причин, переходит в злокачественную опухоль».
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕДРАКОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА (по А.Л. Машкиллейсону)
???? I. Облигатные предраковые заболевания:
1. Болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра ;
2. Бородавчатый или узелковый предрак красной каймы губ;
3. Абразивный предканцерозный хейлит Манганотти ;
4. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ.
???? II. Факультативные предраковые заболевания со значительной потенциальной злокачественностью:
1. Лейкоплакия эрозивная и верукозная;
2. Папиллома и папилломатоз неба;
3. Кожный рог;
4. Кератоакантома;
???? III. Факультативные предраковые заболевания, с меньшей потенциальной злокачественностью:
1. Лейкоплакия плоская;
2. Хронические язвы слизистой оболочки полости рта;
3. Эрозивные и гиперкератотические формы красной волчанки и лишая красной каймы губ;
4. Хронические трещины губ;
5. Пострентгеновский хейлит и стоматит;
6. Метеорологический и актинический хейлиты.
Таким образом, все предраковые изменения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ распределены на 3 группы:
– облигатные предраковые состояния;
– факультативные предраковые состояния, с большей потенциальной злокачественностью , для которых характерна трансформация в рак в 15 - 30% случаев;
– факультативные предраковые состояния, с меньшей потенциальной злокачественностью , при которых малигнизация возникает не больше, чем у 6 - 10% больных.
В гистологическом отношении первая и вторая группы заболеваний относятся к очаговым пролифератам или, так называемым, доброкачественным опухолям (по терминологиии Л.А. Шабада ), в то время как заболевания, которое отнесены к третьей группе, патоморфологически представлены в виде диффузной, патологической неравномерной гиперплазии . В первую группу включены заболевания, гистологическая структура которых отвечает состоянию, определяющиеся как cancer in situ , так называемый «компенсированный рак» . Он согласно международной гистологической классификации, относится к предракам (болезнь Боуэна , эритроплазия Кейра ).
Сопоставляя классификацию Машкиллейсона А.Л. с классификацией Венкеи и Шугара , заметно, что выделенные три группы предраковых состояний по Машкиллейсону почти полностью отвечают трем патоморфологическим фазам А , В и С . Например, заболеваниям, которые входят в первую группу, отвечает гистологическая картина, характерная для стадии А ; заболеваниям второй группы - стадия B ; заболеваниям третьей группы отвечает стадия А, В или С.
Этиология предраковых заболеваний кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта.
Для возникновения предраковых процессов, указанных локализаций, значительное место принадлежит, без сомнения, внешним воздействиям.
К ним относятся:
· метеорологические факторы, в первую очередь (инсоляция, обветривание);
· другие виды лучистой энергии (в особенности ионизирующее излучение);
· действие высоких и низких температур (термические ожоги, обморожения);
· существенную роль играют микроожоги красной каймы губ, из-за продолжительного курения;
· продолжительный контакт с химическими канцерогенами (производными нефти, каменного угля, ядохимикатами, мышъяком);
· важная роль принадлежит острой и хронической травмам, механическим раздражениям (хроническая травма губы кариозными зубами, чубуком трубки, мундштуком и др.).
К факторам, оказывающим содействие росту заболеваемости населения предраковыми заболеваниями и раком полости рта, относят: продолжительное раздражение слизистой оболочки полости рта (закладывание под язык наса и жевание листков растения бетель (Средняя Азия, Индия, Пакистан). К таким факторам относят еще и курение табака, употребление крепких спиртных напитков, отсутствие гигиены полости рта, наличие разрушенных зубов, несовершенных конструкций зубных протезов, гальванического тока при биметаллическом протезировании и др.
Следует принимать во внимание возраст больных, так как большинство предраковых изменений возникают в преклонном возрасте (хотя могут появиться и в молодом возрасте). Показательна роль пола больных. Практически все авторы, которые изучали рак этих участков, указывают на значительное преобладание предраковых состояний у мужчин. Наследственные факторы при локализации преканцерозов в полости рта или на губе не играют существенной роли.
Основные предраковые заболевания.
· Пигментная ксеродерма. Для кожи является облигатным предраковым заболеванием. Это, наследственно обусловленное, заболевание кожи, которое характеризуется чрезмерной чувствительностью к солнечным лучам. Вследствие инсоляции, в красных пятнах кожи развиваются атрофичные изменения, кожа становится тонкой и блестящей, появляются участки телеангиоэктазий, пятна, которые напоминают веснушки, бородавчатые разрастания - гистологически это акантомы. Процесс почти всегда превращается в рак, часто - первично-множественный (полинеоплазия).
Лечение: электроэксцизия, лазерная или криодеструкция; при множественных разрастаниях - близкофокусная рентгенотерапия. Как защитное средство рекомендуется старательная защита от солнечных лучей открытых участков тела, в особенности лица.
· Болезнь Боуэна . Может распространяться на всем теле, но чаще всего поражает кожу туловища, шеи, лица, половых органов и слизистых оболочек. Заболевание описано еще в 1912г… Оно может иметь разнообразные клинические признаки, но чаще всего характеризуется образованием папулезно-чешуйчатых бляшек, хорошо ограниченных, овальной или полигональной формы, желто-красного или желто-коричневатого цвета. Размеры бляшек от 0,1 до 10см. При пальпации бляшек определяется консистенция бумаги или тонкого картона. Характерным является наличие атрофии ткани в центре бляшки. При этом отсутствует жемчужный валик как при базалиомах.
По клиническим проявлениями выделяют 4 формы болезниБоуэна :
1. Папулезно-чешуйчатая;
2. Папулезно-корковая;
3. Атрофическая;
4. Мокнущая.
Болезнь Боуэна относится к облигатному предраку, на фоне которого, чаще всего, возникает папиллярный рак, склонный к метастазированию.
· Эритроплазия Кейра собственно является разновидностью болезни Боуэна с локализацией на слизистых и полуслизистых оболочках (полость рта, губы, влагалище, головка полового члена). Очаг поражения четко ограниченный, красного цвета с бархатной поверхностью. Из эритроплазии спиноцелюлярный рак развивается быстрее, чем при болезни Боуэна .
Лечение - одиночные и небольших размеров бляшки подлежат электроэксцизии или криодеструкции. При множественных формах - близкофокусная рентгенотерапия.
· Абразивный предканцерозный хейлит Манганотти - относится к облигатным предракам губ. В 1933г. Манганотти выделил из многочисленной группы хейлитов одну форму, особенностью которой есть очень частая трансформация в рак. Многими онкологами эта форма часто описывалась под названием “деструктивный дискератоз”. Клиника хейлита Манганотти отличается некоторым разнообразием. Заболевание поражает только нижнюю губу, проявляя себя в виде одной или нескольких эрозий овальной или неправильной формы размерами 0,5-1см, часто с гладкой, будто полированной поверхностью, которая имеет насыщенный красный цвет. У некоторых больных, поверхность эрозии частично покрыта прозрачным тонким эпителием. Довольно часто на поверхности эрозии возникают корки (кровянистые или серозные), которые довольно крепко держатся на поверхности. Снятие корок вызывает незначительное кровотечение, в то время как незначительная травматизация эрозивной поверхности без корок кровотечения не вызывает. Часто наблюдается эпителизация эрозии, а потом рецидивирование. Эрозии чаще расположенные на боковой части губы, иногда - в центре. В некоторых случаях эрозия расположена на несколько инфильтрированной и гиперемированной основе, причем воспалительная реакция наблюдается до 1- 1,5 см за пределами эрозии. Малигнизация возможна в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет - с образованием плоскоклеточного рака. Признаки малигнизации: потеря тенденции к эпителизации, разрастания, на фоне эрозий, образований, похожих на грануляции, повышение в виде валиков краев эрозии, появление кровотечения из эрозий, уплотнения в основании эрозии, появление значительного ороговения непосредственно вокруг эрозии. Окончательно вопрос о возможной малигнизации процесса, может быть решен морфологическим исследованием. Следует отметить, что иногда, даже при отсутствии указанных клинических признаков малигнизации, при гистологическом исследовании выявляется картина плоскоклеточного рака. Дифференциальную диагностику хейлита Манганотти следует проводить с пузырчаткой, герпесом, афтозным стоматитом, красным плоским лишаем, красной волчанкой, эрозивной лейкоплакией, экземой губ, язвенной формой рака губ.
Лечение абразивного предканцерозного хейлита Манганотти состоит в применении средств, которые стимулируют эпителизацию эрозий - ретинола, тиамина хлорида, рибофлавина, никотиновой кислоты. Лечение следует начинать после устранения раздражающих факторов, санации полости рта, лечения патологии желудочно-кишечного тракта. Если процесс не поддается консервативному лечению, или когда появляются признаки малигнизации, то следует применять хирургическое вмешательство - удаление очага поражения в границах здоровых тканей, с обязательным гистологическим послойным исследованием. Диспансерное наблюдение за такими больными осуществляется как стоматологами, так и онкологами (это касается всех больных облигатными предраками).
· Бородавчатый или узловатый предрак красного окаймления губ. Заболевания описано А.Л. Машкиллейсоном в 1970г. В сравнении с хейлитом Манганотти встречается чаще у молодых людей. Как правило, образование локализуется сбоку от центра губы, преимущественно нижней, в границах красного окаймления, не выходя ни в зону Клейна , ни на кожу. Клинически образование схоже с папилломой или бородавкой, имея четко очерченные границы. Элемент размером от 4 мм до 1 см , полушарообразной формы, выступает над уровнем окружающего красного окаймления на 3- 5 мм , имеет плотную консистенцию. Окраска меняется от цвета нормального красного окаймления до застойно-красного. У большинства больных поверхность узелка покрыта небольшим количеством чешуек, которые крепко держатся на поверхности, не снимаясь при соскребании. В таких случаях поверхность приобретает серовато-красный цвет. Пальпация узелка обычно безболезненна. Чаще этот элемент расположен извне несменного красного окаймления, иногда - на фоне незначительного воспаления. Течение бородавчатого предрака довольно быстрое. Малигнизация процесса может состояться уже через 1-2 месяца после начала заболевания, хотя у некоторых больных этот процесс длится и до 1-3 лет. Дифференциальную диагностику бородавчатого предрака следует проводить с обычной бородавкой, папилломой, кератоакантомой, пиогенной гранулемой. К признакам малигнизации бородавчатого предрака следует относить ускорение темпов роста, усиление процессов ороговения на поверхности узелка. Большое значение следует уделять появлению уплотнения в основе элемента и появлению болезненности. Но следует указать на относительность этих признаков, которые иногда могут быть отсутствующими в процессе малигнизации.
Лечение бородавчатого предрака красного окаймления губ состоит в полном хирургическом удалении участка поражения, с последующим обязательным морфологическим исследованием. Удаление лучше делать электроножом в границах здоровых тканей. Электрокоагуляцию и криодеструкцию в чистом виде никогда делать не следует, так как они лишают возможности проведения морфологической верификации процесса. Диспансерное наблюдение осуществляется как врачом-стоматологом, так и онкологом, так как существует высокая достоверность малигнизации, если своевременно не выполнить удаление очага поражения в границах здоровых тканей.
· Ограниченный предраковый гиперкератоз красного окаймления губ описан А.Л. Машкиллейсоном в 1965 году. Тогда клиницисты трактовали это заболевание как лейкоплакию. Но от лейкоплакии ограниченный предраковый гиперкератоз отличается не только клинически, но и, по сути, течением процесса, так как он имеет большую потенциальную злокачественность в сравнении с лейкоплакией и принадлежит к облигатным предракам. В отличие от других предраков в этой группе преобладают лица молодого и среднего возраста. Процесс также локализуется преимущественно на нижней губе, чаще приблизительно посредине между центром губы и углом рта. Клинически ограниченный предраковый гиперкератоз проявляется в виде ограниченного участка, которая часто имеет полигональную форму, размером от 0,2 до 1,5 см . У большинства больных, поверхность очага не поднимается над уровнем окружающего красного окаймления, а часто наоборот кажется сниженным, запавшим, окруженным тоненьким беловатым валиком. Поверхность такого участка покрыта скоплением плотно расположенных чешуек серо-коричневатого цвета. При пальпации очаг безболезненный, мягкий. Течение ограниченного предракового гиперкератоза медленнее в сравнении с узловатой формой предрака. Участки поражения могут существовать без малигнизации в течение нескольких лет, но иногда малигнизация может возникнуть на протяжении первого года заболевания и даже в течение первых месяцев. Большое количество случаев малигнизации ограниченного предракового гиперкератоза является основанием для отнесения этой формы к группе облигатных передраков. Дифференциальную диагностику ограниченного гиперкератоза следует проводить с лейкоплакией, эксфолиативным хейлитом, красным плоским лишаем и красной волчанкой. Во время осмотра больного ограниченным предраком, гиперкератозом красного окаймления губ сложным является решение вопроса, не состоялась ли уже малигнизация процесса. Из клинических признаков, которые хотя бы частично помогли решению этого вопроса, Машкиллейсон называет три: усиление процесса ороговения, появление эрозий на поверхности и появление уплотнений в основе образования. Поэтому единственно надежным средством диагностики есть биопсия, которую рекомендуется проводить как можно раньше.
Лечение ограниченного предракового гиперкератоза состоит в хирургическом удалении очага поражения в границах здоровых тканей. Лучше проводить электроэксцизию. Удаленная ткань обязательно подлежит гистологическому исследованию, от результатов которого зависит дальнейшая терапия.
· Лейкоплакия (предложена Швиммером в 1877г.). В сравнении с другими формами предраков красного окаймления и слизистой оболочки полости рта лейкоплакия случается значительно чаще (до 13% всех заболеваний слизистой оболочки полости рта) (данные ММСИ). Лейкоплакию характеризуют как процесс ороговения слизистой оболочки, которая возникает, как правило, в ответ на хронические экзогенные или эндогенные раздражения, и сопровождается воспалением стромы. Большинство авторов различают плоскую (простую лейкоплакию), верукозну (бородавчатую), и эрозивную лейкоплакию. Первую форму следует отнести к факультативным предракам с меньшей потенциальной злокачественностью (0,75 - 3% малигнизации), бородавчатая и эрозивная формы превращаются в рак у 20 - 30% больных и принадлежат, таким образом, к факультативным предракам с большей потенциальной злокачественностью. А.Л.Машкиллейсон считает указанные формы лейкоплакии постепенными стадиями развития процесса, причем с каждым этапом возрастает достоверность их малигнизации. Средний возраст больных лейкоплакией 40-50 лет, чаще страдают мужчины. Почти все авторы, которые изучали лейкоплакию, обращают внимание на то, что чаще всего происходит поражение слизистой оболочки щек, реже процесс локализуется на губах и языке. Течение лейкоплакии с момента ее появления и до наступления малигнизации условно можно разделить на этапы. Плоская форма лейкоплакии характеризуется равномерным ороговением ограниченного участка слизистой оболочки. Очаг четко очерчен, не возвышается над уровнем окружающей слизистой оболочки, имеет беловатое или серовато-белое окраски. Ороговевший эпителий не соскребается. Вследствие прогрессирования процесса лейкоплакийный очаг начинает возвышаться над уровнем окружающих тканей, может приобретать бугристый вид. Такое поражение диагностируется как верукозная лейкоплакия. В отличие от плоской формы, где преобладали гиперпластические изменения, при бородавчатых формах на первый план выступают метапластические изменения. При верукозних формах , а иногда и при плоских формах, могут появляться трещины и эрозии - возникает эрозивная лейкоплакия. Эрозии и трещины сопровождаются кровотечениями, неприятными субъективными ощущениями. Признаками, которые могут свидетельствовать о малигнизации процесса, являются: появление уплотнения в основе эрозии, кровоточивость с эрозированной поверхности, появление сосочковых разрастаний на поверхности эрозии, быстрое увеличение поверхности эрозии. Но эти признаки могут и отсутствовать, несмотря на малигнизацию. Поэтому важна своевременная диагностика с применением стоматоскопии, морфологических исследовательских приемов. Дифференциальный диагноз следует проводить с красным плоским лишаем и красной волчанкой, сифилитическими папулами, кандидозом, болезнью Даря .
Лечение лейкоплакии . Важной предпосылкой успешного лечения лейкоплакии является прекращение действия факторов, которые привели к ее возникновению. Это в первую очередь касается вредных привычек (курения, жевания табака, употребления крепких алкогольных напитков, острой еды). Очень важна санация полости рта, устранения биметаллического протезирования, лечение болезней кишечно-желудочного тракта и др. Лечение лейкоплакии может быть как медикаментозным, так и хирургическим. Хирургическое лечение, в особенности верукозной и эрозивной форм, следует считать наилучшим методом, в особенности, когда размеры патологического очага разрешают удалить его в границах здоровых тканей. Такой метод дает возможность проведения тщательного послойного гистологического исследования. Если планируется проведение диатермокоагуляции или криодеструкции, следует предварительно провести биопсию. Больные лейкоплакией должны постоянно находиться под диспансерным наблюдением стоматолога, появляться для контроля ежеквартально. При наименьшем подозрении на возможность малигнизации следует провести консультацию в онкодиспансере с морфологической верификацией процесса.
· Папиллома - это доброкачественная опухоль, которая развивается из покровного эпителия и встречается во всех органах, которые имеют покровный эпителий, в том числе, довольно часто, на слизистой оболочке полости рта и губ. Папиллома это разрастание сосочков соединительной ткани, покрытых гиперплазированным эпителием, с явлениями гипер- и паракератоза. Конечно, опухоль растет на ножке, хотя может иметь и широкую основу. Размеры ее составляют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Она сохраняет цвет слизистой оболочки, но при значительном ороговении может приобретать беловатый или грязновато-серый цвет. На поверхности папиллом могут возникать язвы, в особенности, вследствие травматизации, что приводит к появлению кровотечения. Значительная частота трансформации папиллом (от 10 до 20% наблюдений), гистологическая структура их в виде ограниченных пролифератив служит весомым доводом для рассмотрения их как предраковых состояний с большой потенциальной злокачественностью. О начале малигнизации папиллом свидетельствуют такие клинические признаки: уплотнение папилломы, усиление процессов ороговения на ее поверхности, уплотнение ножки папилломы и ее основы, появление неприятных субъективных ощущений. В.В. Паникаровский при гистологическом исследовании папиллом находил значительное количество митозов не только в самой опухоли, но и в базальном пласте, окружающего папиллому эпителия. Эти данные кое-как объясняют феномен мультицентрического появления рака, а также склонность к рецидивированию папиллом после их отсечения или коагуляции. Диагностика папиллом на слизистой оболочке языка, неба, губ и щек не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с бородавчатым предраком красного окаймления губ, смешанной опухолью (полиморфной аденомой) мелких слюнных желез, мягкой фибромой.
Лечение папиллом состоит в полном удалении опухоли, с обязательным включением близлежащих участков клинически неизмененной слизистой оболочки. Операционный материал следует исследовать гистологически послойно, так как даже в “покое” по внешнему виду, в папилломе иногда наблюдаются начальные очаги малигнизации.
· Кожный рог (cornu cutaneum) , синонимы: старческий рог, акрохордон, фиброкератома Унна принадлежит к группе кератозов, то есть заболеваний кожи невоспалительного характера. Это участок ограниченной гиперплазии эпителия с чрезмерным гиперкератозом. Клинически это образование в виде конуса, цилиндра, разветвленного образования, которое состоит из плотных роговых масс грязновато-серого или коричневато-серого цвета, крепко спаянного со своей основой. Размеры кожного рога чаще всего в границах 0,5- 1 см , хотя в литературе встречаются упоминания и об образованиях значительных размеров. Локализуется преимущественно на коже лица, но довольно часто случаются поражения красного окаймления губ. Кожный рог может возникать как на внешне неизмененной коже и красном окаймлении, так и на фоне лейкоплакии, красного плоского лишая и красной волчанки, на рубцах и др. (А.Л. Машкиллейсон ). Кожный рог это факультативное предраковое заболевание, с большой потенциальной злокачественностью. Клиническими признаками начала малигнизации кожного рога является появление воспаления в тканях вокруг него, уплотнение основы, внезапное ускорение процессов ороговения. Диагностика кожного рога нетрудна, так как он имеет довольно характерную клиническую картину. Начальные стадии процессов малигнизации красной каймы губ, тяжело отличить от бородавчатого предрака и кератоакантомы.
Лечение кожного рога только хирургическое. Во время удаления должны удаляться и здоровые близлежащие ткани, так как при удалении только патологического очага часто возникают рецидивы, а иногда мультицентрично возникает рак.
· Кератоакантома (доброкачественная акантома, роговой моллюск кожи и др.). Клинические проявления кератоакантомы разнообразны. Локализуется кератоакантома на открытых участках кожи, а иногда и на красной кайме губ, чаще нижней. Преобладают лица мужского пола. В зависимости от стадии заболевания различают стадию роста, стадию расцвета или стабилизации и регрессивную стадию. Но вместо регрессии иногда происходит малигнизация процесса. Чаще всего опухоль имеет полусферическую форму, плотную консистенцию, заметно выделяется над поверхностью кожи или губы. В центральной части кератоакантомы хорошо заметно вдавливание в виде воронки или кратера, которое заполнено роговыми массами. Вся опухоль имеет серовато-коричневый цвет, а роговые массы - серый. Роговые массы легко очищаются, после чего оголяется сухое дно с папиллярными выростами и плотным валиком по краю кратера. Кровотечения после удаления роговых масс не наблюдаются. Кератоакантома не спаянная с окружающими тканями, подвижная. В случае малигнизации кератоакантомы опухоль уплотняется, уплотняется ее основа, уменьшаются роговые наслоения в центре опухоли, увеличивается деструкция, выворачиваются края кратера. Неблагоприятным признаком считается возникновение кровотечения после удаления роговых масс. Дифференциальная диагностика проводится с плоскоклеточным раком, бородавчатым предраком красного окаймления, ограниченным гиперкератозом, папилломой на широкой основе, туберкулезной и сифилитической язвами.
Лечение кератоакантомы хирургическое - удаление в границах здоровых тканей. Таким образом, все пациенты с предопухолевыми заболеваниями челюстно-лицевой области должны быть под диспансерным наблюдением и лечиться у врачей-стоматологов. Больные с облигатными предраками подлежат систематическому наблюдению врачей-онкологов (клиническая группаIб ). Лечение больных облигатными предраками преимущественно хирургическое. При хирургическом лечении преканцерозов обязательным является тщательное гистологическое исследование удаленных тканей. После проведенного радикального лечения предопухолевого заболевания больным необходимо диспансерное наблюдение на протяжении 1 года. При отсутствии рецидива заболевания после окончания 1-годичного срока больные снимаются с диспансерного учета.
