· Заболевания · Лекарства · Народная медицина · Общие знания · Растения и травы · Медицинский словарь · Витамины · Справочник лекарственных средств ·

Мои закладки ( 0 )
Навигация

Основной справочник:


Заболевания

Общие знания

Народная медицина

Лекарства

Растения и травы

Мед. словарь

Витамины
Медин, медицинский центр - Ярославль Автор: Анастасия
Дата: 01.03.2017 09:18
Текст отзыва:
Пару недель назад мой муж посетил данное "заведение" с целью профилактического осмотра у офтальмолога.
читать все отзывы

Поиск по сайту:

  Яндекс.Поиск:

Книга: Онкология. Методичекое пособие

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Раздел 3. Опухоли молочной железы

Эпидемиология.   Среди злокачественных опухолей у женщин рак молочной железы занимает одно из первых мест. У мужнин встречается редко. Высочайший уровень заболеваемости отмечается среди женщин в экономически развитых странах Америки, Западной Европы, а также в странах бывшего Советского Союза, в том числе и в Украине, где за последние 10 лет заболеваемость раком молочной железы увеличилась почти вдвое и составляет 57,4 случая на 100 тысяч населения. Смертность от рака молочной железы повышается параллельно заболеваемости и возраста больных. Согласно публикованных статистических данных в Украине каждые 35-40 минут обнаруживается новый случай рака молочной железы и каждый час от этой болезни умирает одна женщина.

Этиология.   Рак молочной железы - это болезнь, которая возникает в результате сочетания действия многих факторов - генетическими, конституционных, связанных с особенностями питания, влиянием окружающей среды (экология), социально-экономических и др. Имеются данные об условиях, которые оказывают содействие возникновению рака молочной железы, разрешают выделить патогенетические формы рака молочной железы, среди которых различают: тиреоидную - которая характеризуется гипо-, эу- или гипертиреозом. Встречается в возрасте от 15 до 35 лет. У таких больных часто выявляют фиброаденоматоз молочных желез, характерные сексуальные нарушения, раннее ожирение. В особенности неблагоприятный прогноз у больных из гипотиреозом, ранним ожирением и появлением менструаций до 12 лет; надпочечную - чаще в полных, без “талии” женщин с признаками гиперкортицизма, с гипертоническим компонентом, болезнью печени, преимущественно в возрасте 50-69 лет; яичниковую - наблюдается у женщин, которые имеют патологию яичников. У таких больных часто выявляют фолликулярные кисты яичников (преобладает патология женских половых органов), фиброаденоматоз молочных желез, характерные сексуальные нарушения, раннее ожирение.

Инволюционную (или старческую) - наблюдается у женщин в менопаузе, отмечается объединение ранней и поздней менструаций, поздние (после 30 лет) роды.

Особой формой есть рак на фоне беременности , рак на фоне лактации , рак сразу после родов  или после прерывания беременности . По данным авторов это связано с повышенным уровнем пролактина и гормона роста. Особенностью этой формы является появление опухоли на фоне беременности в возрасте 30-40 лет.

Риск возникновения рака молочной железы у конкретной женщины определяется действием разнообразных факторов, так называемых факторов риска, которые реализуются через эндокринную и иммунную системы организма.

Факторы риска:

1. Наличие семейного рака молочной железы (в особенности рака в пременопаузе у прямых родственников).

2. Раннее менархе.

3. Позднее наступление менопаузы.

4. Поздние первые роды (после 30 лет) и женщины, которые не рождали.

5. Фиброкистоз и участки атипичной гиперплазии в молочной железе.

6. Инвазивный или неинвазивный рак молочной железы (внутрипротоковый или дольчатый рак in situ)  в анамнезе.

Патологическая анатомия.  

Карциномы:

I. Внутрипротоковая и внутридольчатая неинфильтрирующаякарцинома.

II. Инфильтруирующая карцинома (I, II, III степени злокачественности):  

· инвазивные аденокарциномы

· скиррозные

· солидные

· смешанные

· низькодифференцированные формы

· болезнь Педжета  (рак соска и ареолы молочной железы)

· карцинома, которая возникла из клеток внутрипротоковой папилломы

Саркомы:

I. Саркома , которая возникает из клеток внутрипротоковой фиброаденомы.

II. Другие типы сарком.

ІІІ. Карциносаркоми.

Раки молочной железы классифицируют по наличию или отсутствию на клетках опухоли эстрогеновых рецепторов (ЭРц), что в значительной мере влияет на течение болезни.

а).ЭРц-позитивныеі опухоли  чаще встречаются у больных в постменопаузе. Около 70% первичных раков молочной железы характеризует наличие Эрц.

б). ЭРц-негативные опухоли  чаще встречаются у больных в пременопаузе. У трети больных с ЭРц-негативними первичными раками молочной железы в дальнейшем наблюдают развитие рецидивных ЭРц-позитивны опухолей.

Пути метастазирования:

лимфогенный  - в регионарные и отдаленные лимфатические узлы;

гематогенный  - наиболее часто в позвонки, плоские и трубчатые кости, печень, яичники, мозг.

Регионарными лимфатическими узлами для молочной железы есть:

1. Подмышечные и мижпекторальные лимфатические узлы , то есть лимфатические узлы, размещенные вдоль подмышечной вены и ее ветвей.

2. Внутренние лимфатические узлы молочной железы , размещенные вдоль края грудины на стороне поражения.

Все другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, классифицируются как отдаленные метастазы, включительно с надключичными, шейными и контралатеральними внутренними лимфатическими узлами.

Предопухолевые заболевания (мастопатии).

Эти заболевания по своей сути являются дисгормональными гиперплазиями (пролифератами), которые возникают как следствие дисгормонального процесса, обусловленного изменениями деятельности эндокринных желез, секрецией половых и гонадотропных гормонов, нарушением обмена. В клинической практике целесообразно различать две формы дисгормональной гиперплазии:

диффузную фиброзно-кистозную мастопатию

диффузные аденофиброматозные,

фиброаденоматозные,

кистозные фиброаденоматозы

узловатую мастопатию

Это деление мастопатии отвечает неодинаковой тактике их лечения. При первой, преимущественно консервативное лечение, при второй - хирургическое.

Особой формой дисгормональной гиперплазии есть фиброаденома молочной железы . В сущности, это доброкачественная опухоль. Частота развития рака на фоне фиброаденом невысокая, но малигнизация может касаться любого из ее компонентов эпителиальной или соединительной ткани

Лечебно-профилактические мероприятия при диффузных формах мастопатий должны направляться на лечение воспалительных процессов в половых органах, дисфункции яичников, дисфункции щитовидной железы, печени, функциональных нарушений нервной системы.

Узловатые формы мастопатий и фиброаденомы (аденофибромы) подлежат хирургическому лечению - выполняется секторальная резекция молочной железы с обязательным гистологическим исследованием.

Классификация раков молочной железы

(код МКБ - О С50) за системой TNM (5-е издание, 1997 год).

TNM Клиническая классификация

Т - Первичная опухоль

Тx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 - первичная опухоль не определяется

Тis - carcinoma in situ: внутриканальцевая или дольчатая carcinoma in situ, или

болезнь Педжета  соска без признаков опухоли

Примечание: Если при болезни Педжета  определяется опухоль, то она классифицируется в соответствии с ее размерами

Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении

Т2 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении

Т3 - опухоль свыше 5 см в наибольшем измерении

Т4 - опухоль любых размеров с прямым распространением на грудную стенку или кожу

Примечание: Грудная стенка - это ребра, межреберные мышцы, передняя зубчатая мышца,

за исключением грудных мышц.

Т4a - с распространением на грудную стенку

Т4b - с отеком (включая симптом “лимонной корки”), или

изъязвлением кожи грудной железы, или сателитными узлами

в коже той же железы

Т4c - критерии Т4a и Т4b вместе

Т4d - воспалительная форма рака

Примечание: Втягивание кожи, ретракция соска и прочие кожные симптомы, кроме тех, что

касаются Т4, могут наблюдаться при Т1,Т2,Т3, не влияя

на классификацию

N - Регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - выявленные метастазы в подвижных аксилярних лимфоузлах на стороне поражения

N2 - выявленные метастазы в аксилярних лимфоузлах на стороне поражения,

фиксированные между собою или с окружающими структурами

N3 - выявленные метастазы в внутренних грудных лимфатических узлах на стороне поражения

М - Отдаленные метастазы

Мx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 - отдаленные метастазы не определяются

М1 - имеются отдаленные метастазы

Клиника.

Рак молочной железы начинается в виде одиночного, безболезненного узла или затвердения (инфильтрата) в ткани железы. Постоянно увеличиваясь в размерах, опухоль прорастает в кожу, фасции, мышцы и грудную стенку. Рядом с таким местным ростом раковые клетки распространяются молочными протоками, лимфатическими путями и кровеносными сосудам. При этом опухолевые клетки могут или расти в виде непрерывного тяжа в отверстии сосуда или отрываться от основной массы и в виде эмбола заноситься током лимфы или крови в отдаленные органы и образовывать метастазы. Чаще всего метастазы развиваются в лимфатических узлах (подмышечных, под- и надключичных, парастернальных), костной системе, легких, плевре и печени.

Выделяют разнообразные клинические формы рака молочной железы. Наиболее часто встречаются узловатая  и инфильтративнаяформы . Значительно реже встречаются лимфатическая форма;панцерный рак , который распространяется в толще кожи за пределы молочной железы; рожеподобный рак , который сопровождается резким покраснением кожи не только в области молочной железы, но и в соседних участках кожи туловища и плеча; маститовидная форма , для которой характерны острое течение, лихорадочное состояние, болезненность и отек железы; рак типа Педжета , который начинается в области соска и ареолы и приводит к уменьшению, а потом к исчезновению соска и образование плоских мокнущих бляшек. Сначала течение медленное. По мере развития процесса рак инфильтрирует ткани молочной железы, появляются метастазы.

Симптомы рака молочной железы зависят от стадии процесса и клинической формы. На наибольшее внимание заслуживают следующие признаки узловатого рака.

При І-ІІА стадии:

затвердение или опухоль (конечно, обнаруживается случайно),

изменение формы железы,

появление втягиваний или зыби кожи,

втяжение соска,

иногда выделения из соска, в особенности кровянистые (такие выделения характерны преимущественно для пролиферативных форм фиіроаденоматоза),

болевые ощущения в молочной железе, которые наблюдаются лишь в некоторых больных.

При ІІB и ІІІA-B стадии:

в больных находят увеличенные твердые подмышечные лимфатические узлы.

В мужчин, вследствие небольших размеров рудиментарного органа, рак молочной железы уже в ранней стадии срастается с кожей, соском и покрывается язвами.

Диагностика.

Следует различать следующие методы обследования молочной железы:

Самообследование - каждая здоровая женщина, которая достигла 30-летнего возраста, должна во время ежедневного туалета, перед зеркалом осматривать и пальпировать молочные железы. При выявлении асимметрии, деформации, втягивания кожи и соска молочных желез, а также участков затвердения женщине необходимо обратиться к врачу.

Физикальное обследование молочных желез и регионарных лимфоузлов врачом. Основными методами диагностики рака молочной железы есть их осмотр и пальпация.

При осмотре больная, оголенная по пояс, должна сначала опустить руки книзу, а потом поднять их кверху на голову. При этом обращают внимание на симметричность размещения, форму и размеры молочных желез, их внешние контуры. При раке внешний вид молочных желез может изменяться, сосок смещается в сторону опухоли, втягивается. В особенности важно заметить симптомы со стороны кожи. В начальной стадии отмечают “срезанность” контура, легкое втягивание кожи, симптом “площадки”, что появляется при попытке взять в складку кожу над опухолью. В дальнейшем, втягивание кожи становится стабильным и бросается в глаза при простом осмотре. Еще более позже на коже появляются зыбь, которая деформируют всю железу.

При пальпации раковая опухоль отличается хрящевидной плотностью, отсутствием четких границ, неправильной округлой, дисковидной или звездчатой формой. Важно пальпировать больную не только стоя, но и лежа (на здоровой стороне, закинув руку за голову). Пальпируются как пораженная, так и здоровая молочные железы для сравнения тактильных впечатлений. Для определения границ опухоли полезно легко придавливать ее кончиками пальцев к подлежащим ребрам. Пальпируют также подмышечные, под- и надключичные области для выявления увеличенных лимфатических узлов.

Инструментальное обследование молочных желез. Вспомогательные данные для диагноза получают с помощью:

рентгенологического исследования , среди которого различают:

а) маммографию

б) дуктографию

г) пневмоцистографию

д) компьютерную томографию (КТ)

ультразвукового исследования (УЗД) , при котором под контролем глаза можно выполнить пункционную биопсию

магнито-резонансной томографии (МРТ)  - метод основан на ядерно-магнитном резонансе и используется для уточняющей диагностики

термографии  - метод дает возможность обнаружить опухоль, которая не пальпируется

Морфологическое исследование. Для морфологической верификации диагноза во всех случаях следует пользоваться цитологическим исследованием  пунктата из опухоли, выделений из соска, мазков-оттисков из опухоли, которая распадается.

Если приведенные методы не дают возможности установить природу опухоли, следует выполнить эксцизийную биопсию. Высеченная опухоль подлежит макроскопическому осмотру на разрезе и срочному цитологическому и гистологическому исследованиям .

Лечение.

Лечение рака молочной железы должно осуществляться онкологами, которые специализируются на маммологии, так как результаты лечения рака молочной железы в обще-больничной сети почти в 2 раза хуже, чем в специализированных стационарах. Тактика лечения должна формироваться с учетом возраста больных, состояния репродуктивной функции, стадии болезни, гистоструктуры опухоли, патогенетической формы, сопутствующей патологии, гормонального и иммунного статуса. Лечение рака молочной железы - рациональное объединение хирургических, лучевых, гормональных и химиотерапевтических влияний, которые направленные на уничтожения первичной опухоли и борьбу с существующими или возможными метастазами; поэтому для выбора наиболее рациональной схемы лечения больные должны быть осмотрены хирургом, радиологом и химиотерапевтом.

Хирургическое лечение. Оптимальный хирургический подход определяют следующие факторы:

стадия болезни,

размер опухоли,

локализации опухоли в молочной железе,

размер и форма молочной железы,

число опухолевых очагов в молочной железе,

имеющиеся в распоряжении врача технические возможности для лучевой

терапии и хирургического вмешательства,

желание больной сохранить молочную железу.

В большинстве случаев применяется модифицированная радикальная мастэктомия. Операции с сохранением молочной железы (например,  тилэктомия) разрешают правильно оценить распространенность опухолевого процесса и улучшают косметический результат; однако, возможность сохранения железы имеется не во всех больных.

Противопоказания для органосохраняющих операций на молочной железе:

Большая опухоль в маленькой молочной железе (повышается вероятность отрицательного косметического результата);

Расположение первичных опухолей близ соска;

Больше одной опухоли в молочной железе;

Противопоказание к лучевой терапии;

Запущенность заболевания (например,  стадия II и больше);

Большая зона внутрипротокового поражения или наличие микрокальцификатов.

Операция может быть радикальной  или паллиативной . Удаление всей пораженной молочной железы необходимо из-за многофокусности заболевания. Приблизительно в 30-35% пациенток находят предраковые или раковые поражения в областях, соседних с пораженной первичной опухолью.

Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения поражения узлов и стадии заболевания.

Виды операций:

1).Лампэктомия (квадрантэктомия)  слимфаденэктомией подмышечных лимфатических узлов  (1-го и 2-го уровня) применяются при небольших первичных узловых опухолях (не больше 1см) и при интрадуктальных карциномах. Обязательное послеоперационное облучение и химиогормонотерапия.

2)..Радикальная мастэктомия Голстеда (Холстеда).  Удаляют единым блоком кожу вокруг железы, молочную железу, малую и большую грудные мышцы, жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной области. Длинный грудной нерв сохраняют во избежание денервации передней зубчатой мышцы и развития симптома крыльевидной лопатки.

Операция Голстеда  приводит к выраженной деформации грудной клетки. Эффективна для предотвращения рецидивов заболевания.

4). Модифицированная радикальная мастэктомия  (операция Пейти).  Молочную железу удаляют вместе со всеми тканями, указанными выше, кроме большой грудной мышцы. Это уменьшает травматизм операции и улучшает условия реабилитации больных.

Уровень выживания и частота рецидивов при этой операции сравнении с такими же при радикальной мастэктомии (операция Голстеда).

5). Большие расширенные радикальные мастэктомии  по типу операции Урбана  включают пересечения II-V ребер и удаление лимфатических узлов средостения. Поэтому расширенные и сверхрадикальные операции рака молочной железы почти не применяются.

6). Простая ампутация молочной железы  без удаления мышц и регионарных лимфатических узлов применяется как паллиативное средство тогда, если есть противопоказания, обусловленные общим состоянием больной для выполнения радикальной мастэктомии и с санитарной целью.

7). Операции по реконструкции молочной железы  выполняют одновременно с мастэктомией или вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны.

Лучевая терапия.

а). Предоперационная лучевая терапия. Больные раком молочной железы после установления диагноза (с IIB, IIIA и IIIB стадиями заболевания, при N1 и N2 ) получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования. Преимущественно телегамматерапия применяется в двух возможных вариантах:

облучение мелкими фракциями  (по 1,5-2 Гр 5 раз в неделю) с общей суммарной дозой 35-50 Гр на поле. Операция проводится через 4-5 недель после облучения и затихания лучевой реакции (влажного эпителиита);

облучение большими фракциями  (разовая доза 4-5 Гр) на протяжении 5 дней с общей очаговой дозой 25 Гр на поле. Операция осуществляется немедленно после окончания облучения.

б). Послеоперационная лучевая терапия. Больные, которые перенесли удаление опухоли и подмышечных лимфатических узлов и не прошли курс предоперационной лучевой терапии, должны получать адьювантную (послеоперационную) лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов (при выявлении в них метастазов).

Больные с высоким риском отдаленного метастазирования могут получать лучевую терапию до завершения адьювантной химиотерапии или ее можно проводить вместе с облучением.

Химиотерапия. Показаниями для химиотерапии рака молочной железы есть распространение рака за пределы первичного очага, метастазы в регионарных лимфатических узлах, выявленные во время операции (N1, N2), подозрение на возможное поражение отдаленных лимфатических узлов, наличие или появление на разных этапах лечения отдаленных метастазов (М1). Поэтому противоопухолевые препараты могут применяться перед операцией (неоадъювантная химиотерапия), после операции (адъювантная химиотерапия), а также в неоперабельных больных в комбинации с лучевой или гормональной терапией.

Адъювантная химиотерапия замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных с метастазами в подмышечные лимфатические узлы, а также у части больных без подмышечных метастазов. Адъювантная химиотерапия наиболее эффективная у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфатические узлы (наблюдают снижение пятилетней летальности на 30%).

Схемы препаратов.

FAC (фторурацил, адриабластин, циклофосфамид), CMF(фторурацил, метотрексат, циклофосфамид), навельбин +адриамицин, адриамицин+таксаны.

Гормональная терапия рака этой локализации определяется гормонозависимостью молочной железы. Угнетение или исключение функции органов, которые стимулируют пролиферацию железистого эпителия молочных желез, приводит к атрофии структур железы и вместе с тем к регрессии рака.

Исключение продукции соответствующих гормонов достигается хирургическим , лучевым  или медикаментозным  путем. С этой целью применяется хирургическая овариоэктомия, реже лучевая, или назначаются антагонисты люлиберина (гозерелин ацетат, леупролид ацетат)

Чтобы прогнозировать клинический эффект применения гормонотерапии, необходимо учитывать гормональное состояние больной и наличие гормональных (эстрогенных и прогестероновых) рецепторов на поверхности раковых клеток.

Утвердительный ответ на гормональную терапию вероятен при следующих условиях:

продолжительный период без метастазирования (»5 лет),

пожилой возраст,

наличие метастазов в костях,

региональные метастазы и минимальные метастазы в легкие,

продолжительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.

Гормональное лечение рака молочной железы, которая метастазирует.

Больные с ЭРц-позитивными первичными опухолями положительно реагируют на гормональное лечение по меньшей мере в 30% случаев. Наличие в опухоли одновременно эстрогеновых и прогестероновых рецепторов повышает лечебный эффект до 75%.

Больные с неизвестным статусом гормональных рецепторов в опухолях могут реагировать на лечение гормонами при хорошо дифференцированных опухолях при наличии интервала в 1-2 года между появлением первичной опухоли молочной железы и развитием метастазов.

Гормональные препараты, которые применяются в лечении

метастатического рака молочной железы

Больные в пременопаузе

Тамоксифен

Антагонисты люлиберина (гозерелин ацетат, леупролид ацетат)

Аминоглютетимид и гидрокортизон

Флюоксиместерон

Больные в постменопаузе

Тамоксифен

Фемара

Мегестрол ацетат

Аминоглютетимид

Прогноз.

Определяется совокупностью факторов, которые зависят, главным образом, от клинических особенностей опухоли и гормональной характеристики больной. При применении радикального лечения в І-ІІ стадиях рака молочной железы можно рассчитывать на стойкое, продолжительное излечение. Безусловно, худший прогноз при ІІІ и IV стадиях, при которых смертность от рака остается высокой.



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>


Похожие страницы

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2017.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 09:36:13, 30.03.17
Время генерации: 0.509 сек. Запросов к БД: 1, к кэшу: 3