Книга: Инфаркт миокарда

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Общие принципы лечения нарушений ритма

Предупреждение и лечение нарушений ритма у больных ИМ — одна из основных задач в остром периоде заболевания. Для ее решения в настоящее время врач располагает широким выбором эффективных средств, как медикаментозных, так и немедикаментозных (электроимпульсная терапия, электростимуляция). В лечении нарушений ритма сердца за последние 10—15 лет достигнуты наибольшие успехи. Выбирая лечение, необходимо знать и учитывать варианты клинического течения различных видов нарушений ритма, особенности их патогенеза, механизм действия отдельных антиаритмических препаратов и их фармакокинетику, индивидуальные особенности организма больного и многое другое.

Так, в процессе развития ИМ эффективность антиаритмических препаратов может существенно меняться. Например, лидокаин относительно малоэффективен в первые 1—2 ч от начала приступа, после чего его эффективность становится значительно выше. После 3—5-го дня заболевания она постепенно опять уменьшается [КПНр, 1974]. Можно думать, что это явление объясняется различием причин и механизмов патогенеза нарушений ритма на разных этапах заболевания. Так, в острейшем периоде они обусловлены в основном электрической нестабильностью миокарда в результате ишемии его отдельных участков. В более поздние периоды заболевания (на 2-й неделе и далее) они обычно обусловлены недостаточностью кровообращения, гипоксемией, нарушениями электролитного баланса, лекарственной интоксикацией [Lemberg et al., 1971].

Независимо от времени появления нарушений ритма и их характера предпосылкой их успешной терапии является коррекция сопутствующих нарушений метаболизма, кислотно-основного состояния и электролитного баланса. Так, гипокалиемия значительно снижает эффективность любых антиаритмических препаратов. Иногда нарушения электролитного баланса являются ведущей причиной развития аритмий. Можно указать, например, на не поддающиеся никакому лечению случаи желудочковой тахикардии, возникшей в результате гипомагниемии и т. п. Наряду с применением собственно антиаритмических средств следует стремиться к коррекции этих нарушений.

Выбор тактики лечения во многом зависит от предшествующей терапии и ее результатов. Например, больной длительное время получал сердечные гликошли и мочегонные препараты (салуретикн). На этом фоне у него развился пароксизм узловой тахикардии. ( Невидно, что в первую очередь следует прервать лечение сердечными гликозидами и назначить калийсодержащие препараты, так как естественно предположить, что в условиях относительного дефицита калия и результате применения салуретиков создалась благоприятная ситуация для токсического действия сердечных гликозидов. В таком случае и электроимпульеную терапию следует, по-видимому, применять лишь пи жизненным показаниям, так как известно, что проведенная на фоне гликозидной интоксикации, она чревата серьезными осложнениями. Другой пример: ИЗ расспроса выявляется, что ранее больной пытался принимать хинидин, который уже в небольшой дозе выбывал тяжелые диспепсические явления. Это заставляет отказаться от применения хинидина.

Огромное значение для выработки правильной тактики лечения аритмий имеет оценка состояния внутренних органов, в первую очередь участвующих в метаболизме и выведении из организма антиаритмических препаратов, а также состояния кровообращения. »то связано с тем, что при прочих равных условиях действие антиаритмических препаратов зависит от их концентрации в крови.

При в/в введении определенной дозы препарата его концентрация в крови определяется величиной объема распределения, скоростью метаболизма и выведения, а также некоторыми другими моментами. При приеме внутрь добавляются такие факторы, как степень и скорость всасывания препарата в желудочно-кишечном тракте и т. п.

При поражении печени, снижении ее функциональной способности нарушается метаболизм большинства штиаритмических препаратов. По данным Thomson и соавт. (1971), у больных с поражениями печени время полураспада лидокаина в 3 раза больше, чем у людей без поражения печени. Если этого не учитывать при введении препарата, то концентрация его в крови на фоне лечения средними и даже малыми дозами может достигнуть токсического уровня.

При снижении функциональной способности почек, опасность интоксикации существенно увеличивается при применении тех препаратов, которые выводятся с мочой в неизмененном виде (например, хинидин, новокаинамид): задержка их в крови приводит к быстрому нарастанию концентрации и развитию симптомов интоксикации. В меньшей степени это относится к препаратам, которые в основном метаболизируются (разрушаются) в организме (например, лидокаин).

При выраженной сердечно-сосудистой недостаточности объем распределения лекарственного вещества значительно сокращается, а это значит, что терапевтический уровень его концентрации в крови может быть достигнут при введении значительно меньшей дозы, чем при нормальной гемодинамике. Если же учесть, что при тяжелой недостаточности кровообращения нарушается функция печени и почек, то очевидно, что при этом создаются более подходящие условия для развития лекарственной интоксикации, которая может наблюдаться даже в тех случаях, когда применяемые дозы заведомо ниже средних терапевтических.

Из этого можно сделать по крайней мере два вывода: 1) при лечении нарушений ритма медикаментозными препаратами у больных с выраженной недостаточностью кровообращения их доза (как начальная, так и поддерживающая) должна быть уменьшена; 2) в этих условиях особенно важным критерием адекватности доз является исследование концентрации препарата в крови больного.

Клиницисту следует тщательно учитывать все эти факторы, так как разница между терапевтической и токсической дозой антиаритмических препаратов (или, точнее говоря, терапевтической и токсической концентрацией их в крови) невелика. Например, для лидокаина терапевтическая концентрация в плазме находится в пределах 1—5 мг/л, тогда как уже начиная с величины 5,5 мг/л появляются признаки интоксикации.

Признаки интоксикации у пожилых людей развиваются при более низкой концентрации препаратов в крови, чем у молодых.

Изменения в состоянии больного также могут существенно влиять на условия всасывания препарата, объем и области его распределения, ритм и интенсивность разрушения в организме и выведения из организма, а также на эффект при данной концентрации в крови. В процессе лечения для достижения одинакового эффекта дозы одного и того же препарата иногда должны колебаться в значительных пределах.

Один из наиболее существенных моментов в лечении нарушений ритма — правильный выбор антиаритмических препаратов. Еще относительно недавно основным критерием выбора антиаритмических препаратов были результаты клинического их применения, .1 их классификация проводилась только на основании химического строения. В последние годы экспериментальное изучение действия антиаритмических препаратов на миокард позволило сгруппировать их с учетом особенностей электрофизиологического действия, а это в свою очередь создает определенную теоретическую базу для выбора оптимального медикаментозного препарата. В настоящее время наиболее хорошо изучены электрофизиологические свойства хинидина, повокаинамида, блокаторов р-адренергических рецепторов, лидокаина, а также относительно мало применяющегося в нашей стране дифенина (дифенил-гидантоин), на основе которых они могут быть разделены па две основные группы: I — хинидин и новокаинамид, II—лидокаин и дифенин. Блокаторы р-адренергических рецепторов обладают свойствами как одной, так п другой группы.

Препараты обеих групп обладают одним общим свойством — они подавляют автоматизм, поэтому все они могут быть использованы для лечения аритмий, обусловленных увеличением автоматизма. Однако механизм этого влияния у препаратов I и II групп неодинаков.

Известно, что в клетках, обладающих автоматической активностью, величина трансмембранного потенциала в период диастолы не остается постоянной в отличие от клеток миокарда, не обладающих автоматизмом. Постепенно уменьшаясь к концу диастолы, она достигает уровня, на котором происходит спонтанная активация клетки. При аритмиях, обусловленных нарушениями автоматизма, величина трансмембранного вольтажа в период диастолы (фаза 4 деполяризации) может быть существенно уменьшена, а скорость его снижения в период фазы 4 остается постоянной так же, как порог спонтанной активации клетки, поэтому период между импульсами, вырабатываемыми этой клеткой, укорачивается (рис. 14).


Рис. 14. Влияние антиаритмических препаратов на автоматизм (схема).

А — изменения трансмембранного потенциала в клетках, обладающих автоматизмом, в норме. Трансмембранный потенциал после достижения максимальной величины О) постепенно уменьшается, достигает порогового уровня спонтанной деполяризации (2), после чего начинается новый цикл возбуждения. Жирной сплошной линией обозначены изменения трансмембранного потенциала в течение двух сердечных циклов; Б — при нарушениях автоматизма максимальная величина трансмембранного потенциала в период диастолы может уменьшаться (1а), а возбуждение клетки развивается при достижении того же порога (2а). При этом сокращается интервал между двумя импульсами. Жирной сплошной линией обозначено изменение трансмембранного потенциала в течение двух сердечных циклов в норме, жирной пунктирной линией — изменение трансмембранного потенциала в течение одного цикла при повышении автоматизма; В — под влиянием антиаритмических препаратов 1 и II групп уменьшается скорость снижения трансмембранного потенциала в период диастолы. При этом пороговый уровень спонтанной активизации (2а) достигается через более продолжительный срок. Жирной сплошной линией обозначено изменение трансмембранного потенциала в течение двух сердечных циклов под влиянием антиаритмических .препаратов. жирной пунктирной — изменение трансмембранного потенциала в течение одного цикла в норме; Г — под влиянием препаратов I группы удлинение цикла может достигаться и за счет изменения величины порога спонтанной активации клетки (2а). Жирной сплошной линией обозначено изменение трансмембранного потенциала клетки в течение двух циклов под влиянием антиаритмических препаратов I группы, жирной пунктирной — изменение трансмембранного потенциала в течение одного цикла в норме. МДВ — максимальный диастолический вольтаж, ПУ — пороговый уровень спонтанной активации клетки, ПУа — пороговый уровень спонтанной активации клетки под влиянием антиаритмических препаратов I группы.

Препараты и I, и II группы могут прекратить аритмию, обусловленную нарушением автоматизма, за счет замедления уменьшения трансмембранного потенциала в фазе 4 деполяризации. При этом порог спонтанной активации клетки будет достигнут позже, цикл удлиняется. Кроме того, удлинение периода между двумя импульсами под влиянием хинидина и новокаинамида достигается за счет изменения порога спонтанной активации клетки. Для того чтобы достигнуть его при прежней, а тем более сниженной скорости уменьшения трансмембранного потенциала, требуется больше времени.

Важно, что антиаритмические препараты угнетают автоматизм эктопических очагов при такой концентрации в крови, которая оказывает незначительное действие на автоматизм синусового узла. Все же препараты I группы и блокаторы р-адренергических рецепторов оказывают более выраженное брадикардитическое действие. Оно может быть особенно заметно при снижении функциональной способности клеток синусового узла, ив этих условиях антиаритмические препараты могут приводить к брадикардии даже в терапевтических концентрациях.

Еще одно различие между препаратами I и II группы заключается в том, что в токсических дозах хинидин и новокаинамид не только не угнетают автоматизм потенциальных водителей ритма, но, наоборот, вызывая деполяризацию волокон Пуркинье, усиливают их автоматизм. При повышении концентрации препаратов II группы до токсической увеличения автоматизма не наблюдается.

Препараты I группы в терапевтических концентрациях увеличивают эффективный рефрактерный период и длительность потенциала действия. Препараты II группы укорачивают оба эти показателя. Под влиянием препаратов I группы максимальная скорость фазы 0 деполяризации и скорость проведения снижаются (в том числе в месте соединения волокон Пуркинье с волокнами сократительного миокарда).

Под влиянием препаратов II группы (лидокаин и дифенин) электрофизиологические изменения таковы, что способствуют улучшению проводимости. В экспериментальных условиях показано, что в терапевтических концентрациях лидокаин может существенно ускорить проведение в месте соединения волокон Пуркинье с сократительным миокардом [Bigger, 1974]. Эти данные чрезвычайно важны для понимания механизма антиаритмического действия препаратов обеих групп.

В нормальных условиях импульс возбуждения поступает к рабочему миокарду по волокнам Пуркинье (рис. 15).

Рис 15. Распространение волны возбуждения (схема).

I - миокард; 2 - волокно Пуркинье; 3 - зона деполяризации Стрелками показано направление распространения волны возбуждения; А - ход волны возбуждения в нормальных условиях; Б - блокада проведения (одно направленная) в зоне ишемического повреждения волокна Пуркинье; В - тот же случай. Через некоторый промежуток времени импульс, прошедший по неповрежденному волокну и миокарду, достигает поврежденного волокна, входит в него и ретроградно распространяется по нему. Возможно дальнейшее распространение этой же волны возбуждения вновь по непораженному волокну в обычном направлении. При соответствующих условиях эта волна возбуждения может циркулировать по замкнутому кругу (феномен «re-entry» - повторный вход волны возбуждения), обусловливая пароксизм тахикардии; Г - антиаритмические препараты I группы усугубляют степень блокады в зоне деполяризации, обеспечивая блокаду импульса как в проградном, так и в ретроградном направлении и разрывая таким образом, порочный круг; Д — антиаритмические препараты II группы улучшают проводимость в зоне деполяризации, делают возможным распространение возбуждения в нормальном направлении и прекращение круговой циркуляции волны возбуждения.

В патологических условиях этот импульс может заблокироваться в зоне деполяризации в результате ишемического повреждения, но по другим (неповрежденным) волокнам распространяться на сократительный миокард и далее к ишемизированным волокнам Пуркинье, но уже со стороны их окончаний, контактирующих с сократительным миокардом, и входить в них с периферии. К этому времени проводимость в ишемизированном участке может восстановиться, так что образуется однонаправленный блок. Возможно дальнейшее распространение этой же волны возбуждения вновь по непораженному волокну в обычном направлении, и если реполяризация нормальных волокон Пуркинье уже достигает этого вольтажа, при котором она, а затем и сократительный миокард желудочков могут быть реактивированы (т. е. будут готовы воспринять возбуждение и нормально отреагировать на него), создаются условия для возникновения желудочковой экстрасистолии. Если волна возбуждения будет более длительно циркулировать по этому кругу, то это обусловит пароксизм желудочковой тахикардии. Таков по современным представлениям механизм (повторный вход волны возбуждения — феномен «re-entry») этих двух наиболее частых при остром ИМ желудочковых аритмий.

Препараты II группы, улучшая проводимость в специализированных волокнах и в месте их соединения с миокардом желудочков, ликвидируют условия, приводящие к развитию однонаправленного блока и осуществлению феномена «re-entry». Иными словами, лидокаин и дифенин особенно подходят для лечения желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии в условиях ишемии миокарда.

Препараты I группы тоже могут снимать желудочковую экстрасистолию и тахикардию, однако механизм их действия иной. В отличие от препаратов II группы они замедляют проводимость в волокнах Пуркинье и в месте их соединения с миокардом. Если там, например, в результате ишемии уже имелось нарушение проводимости, оно под действием новокаинамида или хинидина может усугубиться настолько, что и к моменту прихода к специализированному волокну ретроградно распространяющегося процесса возбуждения оно не будет в состоянии провести его. Таким образом, под влиянием препаратов I группы здесь развивается двунаправленный блок (от центра к периферии и от периферии к центру), полностью прекращается проведение возбуждения, что прекращает аритмии, в основе механизма которых лежит феномен «re-entry».

От препаратов I группы можно ожидать и повышения автоматизма патологических водителей ритма. Важно подчеркнуть, что те же самые дозы, которые при относительно здоровом сердце не приводят к выраженным нарушениям его деятельности, при тяжелом поражении могут обусловить появление серьезных осложнений. В отличие от этого препараты II группы даже в токсических дозах оказывают незначительное влияние на сердечную деятельность. Интоксикация обычно проявляется нервными расстройствами (головокружение, тошнота, мышечные подергивания, возбужденное или, наоборот, заторможенное состояние, судороги).

Несмотря на то что еще многие тонкие электрофизиологические механизмы действия антиаритмических препаратов остаются неясными и ряд препаратов (блокаторы р-адренергических рецепторов, бретилия тозилат и др.) по свойствам не могут быть включены ни в одну из приведенных выше групп, классификация веществ с антиаритмическим действием по электрофизиологическому принципу позволяет наиболее правильно оценивать многие из факторов, выявляющихся в процессе лечения больных с нарушениями ритма сердца.



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2018.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 05:40:58, 20.05.18
Время генерации: 0.212 сек. Запросов к БД: 4, к кэшу: 3