Книга: Хирургия поджелудочной железы у детей

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Острая кишечная непроходимость

Наличие в стенке тонкой кишки аберрантной поджелудочной железы может быть причиной острой кишечной непроходимости. Мы не встречали сообщений об обтурации просвета кишки у детей. Непроходимость у них возникает в связи с тонкокишечной инвагинацией, вызванной механической причиной — наличием «опухоли».

Клиническая картина тонкокишечной инвагинации довольно характерна. Первым признаком у грудных детей будет сильное беспокойство и, как правило, пронзительный громкий крик. Старшие дети жалуются на резчайшие боли в животе, появляется рвота, обычно многократная. Продолжительность болевого приступа может быть различной. Затем больной несколько успокаивается, но типичный «светлый» промежуток не наступает. Старшие дети отмечают стихание, но не исчезновение болей. Через непродолжительное время (10—20 мин) вновь возникает резкое беспокойство, ребенок начинает кричать, принимать вынужденное положение. Рвота повторяется, рвотные массы окрашены желчью, имеют неприятный (каловый) запах. Болевые приступы через несколько часов от начала заболевания делаются менее продолжительными и интенсивными, однако общее состояние прогрессивно ухудшается. Пульс частый, слабого наполнения. Ребенок становится вялым, адинамичным, временами стонет. Температура тела повышается до 37,5—38° С. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, язык суховат, обложен. Стул длительное время остается нормальным, кровянистые выделения из прямой кишки появляются через 12—24 ч. Живот не вздут, мягкий. При тщательной пальпации можно с некоторыми трудностями прощупать инвагинат, подвижный, сравнительно небольших размеров. Расположение его непостоянно (чаще в области пупка). Исследование брюшной полости затруднено непрекращающимися болями, в связи с чем ребенок сопротивляется осмотру, активно напрягает брюшной пресс. Для выявления инвагината в сомнительных случаях следует прибегать к кратковременному наркозу.

Пальцевое исследование через прямую кишку обязательно. Запустевание ампулы прямой кишки и некоторое расслабление сфинктера могут служить косвенными признаками непроходимости. Инвагинат даже при бимануальном обследовании, как правило, не определяется. За извлеченным из прямой кишки пальцем выделяется некоторое количество кала, а в более поздние сроки — темная («высокая») кровь с примесью слизи.

Рентгенологическое исследование и лабораторные данные у детей с тонкокишечной инвагинацией существенно не помогают диагностике.

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, сопровождающимися приступами болей в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки, наличием опухолевидного образования в брюшной полости. Различные сочетания этих симптомов при первом осмотре ребенка с инвагинацией часто ошибочно трактуются как проявление дизентерии, абдоминального синдрома, болезни Шенлейн—Геноха, кишечного кровотечения при пептических язвах, аппендицита, полипоза кишечного тракта. Это связано прежде всего с недостаточным знанием вариантов клинической картины и особенностей течения инвагинации, а также неполным обследованием больного. Следует отметить, что при внимательном и вдумчивом изучении анамнеза и объективных данных можно поставить правильный диагноз практически во всех случаях. Даже у старших детей, у которых симптомы инвагинации выражены менее ярко, при последовательном проведении клинического обследования выявляются характерные признаки внедрения кишок.

Лечение тонкокишечной инвагинации возможно только оперативным путем. Чем раньше произведено вмешательство, тем лучше прогноз.

Предоперационная подготовка при своевременном поступлении больного (первые часы от начала заболевания) и удовлетворительном общем состоянии ограничивается общехирургическими мероприятиями — промывание желудка, медикаментозная подготовка к наркозу. Если у ребенка выражены интоксикация, обезвоживание, явления перитонита, то подготовку к операции проводят в течение 2—3 ч, добиваясь улучшения общего состояния. Для этого производят венесекцию (или катетеризуют подключичную вену по Сельдингеру) и начинают вливание 10% раствора глюкозы, гемодеза. Расчет необходимых количеств жидкости проводят по формуле Рачева (см. главу «Острый панкреатит», стр. 84). Параллельна назначают жаропонижающие средства (при температуре тела выше 38°).

Обезболивание — эндотрахеальный метод наркоза с управляемым дыханием и защитным переливанием крови.

Техника операции. Брюшную полость у грудных детей вскрывают парамедианным разрезом справа; у старших — срединным. Производят ревизию брюшной полости, которую начинают без эвентрации кишечника. Хирург вводит в брюшную полость несколько пальцев (у старших детей всю кисть) и ощупывает вначале поперечно-ободочную кишку, продвигая пальцы к слепой. Не обнаружив внедрения, следует обследовать тонкую кишку от баугиниевой заслонки в оральном направлении. Найденный инвагинат подтягивают и выводят в рану. Иногда во время этих манипуляций происходит расправление инвагината. В таких случаях необходимо осмотреть кишку, выяснить локализацию и протяженность имевшегося внедрения. Кишка в этом месте несколько отечна, возможны мелкие подсерозные кровоизлияния. После введения в брыжейку 10—15 мл 0,25% раствора новокаина и согревания компрессами с теплым физиологическим раствором (10—15 минут) проводят повторную ревизию. Кишка становится менее отечна, принимает нормальную окраску. Пальпацией и осмотром выявляют возможную механическую причину инвагинации — опухолевидное разрастание ткани аберрантной поджелудочной железы. В таких случаях клиновидно резецируют стенку кишки с найденным патологическим образованием. Если имеются малейшие сомнения в жизнеспособности дезинвагинированного участка кишки, то производят расширенную резекцию в пределах здоровых тканей — отступя 15—20 см проксимальнее и дистальнее видимых границ поражения.

В тех случаях, когда дезинвагинация оказывается технически сложной (при попытках расправления появляются надрывы серозной оболочки или определяется некроз внедренных отделов), следует одномоментно резецировать всю массу инвагината без его расправления, так же отступя от границ внедрения на 15—20 см, с наложением анастомоза «конец в конец».


Брюшную полость после введения антибиотиков послойно ушивают наглухо.

Операцию заканчивают введением в перидуральное пространство (до уровня Thi) катетера для осуществления продленной анестезии.

Послеоперационное лечение. Ребенка помещают в палату интенсивной терапии, назначают антибиотики широкого спектра действия, оксигенотерапию, сердечные средства (по показаниям). Проводят продленную перидуральную анестезию 3— 4 дня (в осложненных случаях — 5—7 дней) для предупреждения и лечения пареза кишечника, уменьшения болей в животе. Применяют противовоспалительную физиотерапию. Внутривенное капельное вливание продолжают до 3 сут. При выявленном перитоните или тяжелой интоксикации назначают дезинтоксикационную жидкостную терапию 2—3 сут.

Пить разрешают со 2—3-го дня ограниченное количество жидкости. Затем переходят к послеоперационному жидкому столу и продолжают применение щадящей диеты до 2 нед.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются преимущественно в связи с поздним поступлением ребенка или ошибочной тактикой оперирующего хирурга.

Парез кишечника, который возникает из-за обширных циркуляторных нарушений в кишечной стенке, интоксикации, перитонеальных явлений, по данным литературы, наблюдается у Уз оперированных больных. В последние 5 лет, когда мы стали широко и технически правильно применять продленную перидуральную анестезию в комплексе с дезинтоксикационной жидкостной терапией, проблема послеоперационного пареза у этих детей была практически решена.

Перитонит в послеоперационном периоде возникает в связи с несостоятельностью швов анастомоза или некрозом кишечной стенки при неправильной оценке ее жизнеспособности во время хирургического вмешательства. В таких случаях общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается, начинается рвота, усиливается парез кишечника, интоксикация. Отчетливо выявляются объективные признаки разлитого перитонита. Установленный диагноз должен расцениваться как показание к повторной лапаротомии, которую проводят после кратковременной интенсивной подготовки. Обнаруженная несостоятельность швов анастомоза или перфорация некротизированной кишки требует резекции ее в пределах здоровых тканей.

В редких случаях при крайне тяжелом общем состоянии ребенка измененную петлю кишки выводят через дополнительный разрез на переднюю брюшную стенку. После улучшения общего состояния и заживления ран (через 1—1,5 мес) образованные свищи ликвидируют оперативным путем.

Нагноение послеоперационной раны — довольно редкое осложнение, возникающее обычно у детей, оперированных при явлениях перитонита. Осложнение предупреждают введением во время операции в подкожную клетчатку резинового выпускника на 1—2 дня и физиотерапевтическим лечением. Если консервативные мероприятия не имеют успеха, снимают несколько кожных швов и разводят края раны.

В ряде случаев нагноение послеоперационной раны может привести к эвентрации кишечника. Основными мерами профилактики этого осложнения является борьба с парезом кишечника, антибактериальная терапия и физиотерапевтические процедуры. Возникшая эвентрация требует немедленной операции. Края разошедшейся раны на всем протяжении освежают, иссекая поверхностные некротические ткани. Кишечник обильно орошают 0,25% раствором новокаина с антибиотиками, вправляют в брюшную полость и рану через все слои (брюшина, апоневроз, мышцы) прошивают отдельными лавсановыми швами. На кожу накладывают капроновые швы. Дальнейшее лечение проводят по плану ведения больных с перитонитом.



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2017.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 14:05:11, 13.10.17
Время генерации: 0.038 сек. Запросов к БД: 4, к кэшу: 3