Книга: Кардиомиопатии

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Патологическая анатомия

Макроскопия. При макроскопическом исследовании сердца больного ДКМП характерно значительное увеличение его массы, выраженная дилатация всех полостей, бледность и дряблость миокарда. Масса сердца составляет в среднем 600-800 г, достигая в ряде случаев 1350 г (С. М. Даулетбаева с соавт., 1984; A. Sacrez с соавт., 1985). Как показали результаты наших исследований совместно с В. П. Терещенко (1987, 1988), существенное увеличение массы сердца и сердечного индекса происходит в основном за счет желудочков, больше левого (табл. 6). Вместе с тем толщина стенок желудочков и межжелудочковой перегородки относительно мало изменена и обычно не превышает 15—16 мм, что обусловлено преобладанием дилатации полостей над выраженностью гипертрофии. Степень этого преобладания у отдельных больных значительно варьирует и коррелирует с тяжестью течения заболевания. По данным М. Tanaka с соавторами (1983), особенно резко, в среднем на 260%, увеличивается объем полости левого желудочка, тогда как остальные камеры сердца расширяются в меньшей степени — на 170-180%. Значительные различия в степени дилатации полостей сердца и ее вариабельность отмечают В. С. Жданов с соавторами (1991): объем полости левого желудочка колеблется от 100 до 600 мл, правого - от 65 до 260 мл. При этом авторы не обнаружили какой-либо связи между объемом полостей желудочков и их массой.

Весьма показательным является изменение конфигурации сердца, которая приближается к шаровидной. Так, при макроморфометрическом анализе отмечается значительное увеличение его наибольшей окружности, ширины у основания и толщины, или передне-заднего размера, при практически неизмененной длине, то есть расстоянии от основания до верхушки.

Таблица 6. Изменение макроморфометрических показателей сердца (М±m) у наблюдавшихся нами больных ДКМП по сравнению с лицами без патологии сердечно-сосудистой системы

Показатель

Здоровые лица

Больные ДКМП (n = 26)

Различие,%

Р

Масса сердца,г

260+40

686+165

+163,8

<0,05

Масса ЛЖ, г

98+16

366±89

+273,5

<0,01

Масса ПЖ, г

56+9

84+21

+50,0

>0,05

Толщина стенки ЛЖ, см

1,0+0,3

1,4+0,3

+40,0

>0,05

Толщина стенки ПЖ, см

0.7+0,2

0,8+0,3

+14,3

>0,05

Толщина межжелудочковой перегородки, см

0,8±0,2

1,1±0,3

+37,5

>0,05

Длина сердца (от основания до верхушки), см

12,9±2,9

13,5±2,0

+4,7

>0,05

Ширина сердца (у основания), см

9,5+1,5

13,2+1,0

+38.9

<0,05

Толщина сердца (передне -задний размер), см

6,8+1,8

11,2+1,2

+64,7

<0,05

Наибольшая окружность сердца, см

29,0±1,0

35,0±2,0

+20,7

<0,01

Диаметр левого атриовентрикулярного отверстия,см

3,2+0,2

4,3±0,2

+34,4

< 0,001

Диаметр правого атриовентрикулярного отверстия,см

3,0±0,3

4,1±0,2

+36,7

<0,05

Примечание: Значения показателей в группе лиц без патологии сердечно-сосудистой системы приведены по Г. И. Ильину (1956); ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек

Хотя органические изменения клапанного аппарата для ДКМП не характерны, выраженная дилатация желудочков, как правило, приводит к растяжению колец митрального и трикуспидального клапанов (до 11-13 см в окружности) с возникновением их относительной недостаточности в 64-100% случаев (Н. М. Мухарлямов, 1984; В. Feild с соавт., 1973).

По данным аутопсии, пристеночный эндокард существенно не изменен. Его незначительное утолщение (до 0,5 мм) обычно выявляется лишь в области левого желудочка. В 50-60% случаев наблюдается муральный тромбоз, служащий зачастую источником тромбоэмболий в большой и малый круги кровообращения. Причинами пристеночного тромбообразования, по-видимому, являются замедление кровотока в полостях сердца вследствие нарушения их опорожнения, а также гиперкоагуляционная направленность изменений гемостаза. Чаще всего тромбы локализуются в желудочках, главным образом левом, чему способствует утолщение эндокарда. По нашим аутопсийным данным, это наблюдалось в 88,1 и 46,1% случаев соответственно. Реже тромбы располагаются в ушках предсердий (левого — в 32% и правого — в 23%).

Длительно существующая регургитация крови может вызывать вторичное локальное утолщение одной или более створок атриовентрикулярных клапанов вследствие развития фиброзных изменений и отека (Е. Olsen, 1979; М. Tanaka с соавт., 1983).

В миокарде левого и реже правого желудочка определяется большое количество белесоватых рубчиков, преимущественно мелкоочаговых, расположенных интрамурально или субэндокардиально, местами сливающихся в более крупные рубцы.

Коронарные артерии существенно не изменены. При наличии сопутствующего атероматоза сужение их просвета не достигает 50%. Описаны единичные случаи их окклюзии тромбоэмболами из полости левого желудочка с развитием инфаркта миокарда (В. С. Жданов и М. А. Брагин, 1986; J. Isner с соавт., 1980). Так, в двух наших некропсийных наблюдениях отмечался крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз в одном случае передней, а в другом — задне-боковой области левого желудочка размерами соответственно 3,5 на 3 см и 4 на 2,5 см. При этом отмечалась облитерация просвета соответственно передней нисходящей ветви левой и правой венечной артерии на уровне бифуркации. Другие участки коронарных сосудов у этих больных были практически .интактны.

Световая микроскопия. Гистологическое исследование миокарда не выявляет специфических изменений. Мышечные волокна обычно имеют правильное расположение. Обращают на себя внимание распространенные дистрофические изменения кардиомиоцитов различной глубины, вплоть до некробиоза и некроза. Гибель клеток происходит в основном путем гидропической дистрофии и характеризуется появлением в цитоплазме вакуолей, достигающих больших размеров и смещающих ядро и органеллы клетки к периферии. Эти изменения являются эквивалентом фокального колликвационного некроза. Другие виды дистрофии (жировая; зернистый и гиалиново-капальный диспротеинозы), а также фокальные коагуляционные некрозы встречаются относительно редко.

Ядра кардиомиоцитов окрашиваются неравномерно, имеют узуры, разнообразные форму и величину. Повсеместно прослеживаются явления кариорексиса, кариопикноза и кариолизиса. Весьма характерна аморфность ядер и индукция образования в них ядрышкового аппарата. По мнению D. Scholz с соавторами (1994), эти изменения ядер кардиомиоциов способны приводить к снижению скорости транскрипции, следствием чего может являться уменьшение объемной плотности миофиламентов и другие дистрофические изменения клеток.

В цитоплазме кардиомиоцитов отмечается появление патологической зернистости, а также пылевидного и мелкокапельного "ожирения", обусловленного, по-видимому, декомпозицией (фанерозом) липопротеидных комплексов клеточных мембран вследствие цитотоксического действия повреждающего фактора.

Неизмененные по площади и объему и гипертрофированные клетки сократительного миокарда окружены многочисленными атрофированными кардиомиоцитами, которые располагаются повсеместно и выявляются в различных отделах сердечной мышцы.

Несмотря на характерные для гипертрофии изменения ядер — их увеличение, полиморфизм, деформацию, гиперхроматизм — диаметр клеток миокарда зачастую лишь умеренно увеличен, что объясняется их растяжением и истончением вследствие выраженной дилатации полостей сердца.

Весьма характерно увеличение соединительнотканного компонента за счет интерстициального фиброза и заместительного склероза. Клетки и волокна соединительной ткани располагаются интрамиокардиально вне связи с сосудами в стенках всех четырех камер сердца, преимущественно в области внутренней трети миокарда. Своеобразная картина "вползающего" в массив мышечных волокон склероза с различной степенью зрелости соединительной ткани указывает на этапность гибели кардиомиоцитов.

В ранних работах морфологов (W. Roberts с соавт., 1978, и др.) указывалось, что наличие в миокарде даже незначительного количества клеток воспаления исключает ДКМП. В последующем, по мере углубленного изучения структурного субстрата этого заболевания с использованием иммуноцитохимического анализа ЭМБ, оказалось, что очаги воспалительной инфильтрации обнаруживаются у 15-38% таких больных (М. Take с соавт., 1985; М. Hasumi с соавт., 1986; Е. Olsen, 1992; М. Katsuragi с соавт., 1993; U. Kuhl с соавт., 1995). Такая вариабельность, по-видимому, отчасти обусловлена различной давностью ДКМП, о чем свидетельствуют данные Y. Fenoglio с соавторами (1983) и G. Dee с соавторами (1985), показавшие относительно более частое выявление воспалительных элементов в более "свежих" случаях. По данным М. Katsuragi и С. Yutani (1993), больные ДКМП, в биоптатах которых были обнаружены лимфоцитарные инфильтраты, были моложе и имели при аутопсии более тонкие стенки желудочков и меньший объем их полостей по сравнению с пациентами, у которых эти инфильтраты не определялись. Это соответствует представлению о ДКМП как возможном исходе перенесенного миокардита.

Инфильтраты состоят преимущественно из лимфоцитов. По данным Н. Tazelaar и М. Billingham (1986), в большинстве случаев они располагаются в паренхиме между кардиомиоцитами, реже — в зонах интерстициального фиброза и крайне редко — периваскулярно (в 16%), в эпикарде (в 9%) и эндокарде (в 8%).

При отсутствии склероза сосудов в мелких артериях и артериолах кое-где обнаруживаются "свежие" патологические изменения в виде набухания, десквамации эндотелия, констрикции, престаза и стаза элементов крови, микротромбообразования.

В эндокарде часто отмечается умеренное увеличение содержания коллагеновых и эластических волокон, а также гипертрофия гладкомышечных клеток, свидетельствующая о длительно существующей дилатации камеры.

При гистохимическом изучении миокарда о распространенности необратимых дистрофических изменений кардиомиоцитов свидетельствует наличие в них многочисленных фуксинофильных дисков. Этим участкам соответствует очаговое накопление гликопротеидов и гликозаминогликанов как отражение неполноценности клеточных мембран. Нарушение мембранной проницаемости приводит к избыточной аккумуляции в саркоплазме кардиомиоцитов ионов Са2^

Накопление гликозаминогликанов и гликопротеидов в очагах разрастания грубоволокнистой соединительной ткани не имеет самостоятельного патогенетического значения, являясь неотъемлемым атрибутом ее химизма. Аккумуляция же гликозаминогликанов, в том числе гиалуроновой кислоты, в участках "свежего" заместительного склероза выступает в роли своеобразной приспособительной реакции, так как, подчиняясь принципу обратной связи, способствует активации гиалуронидазы, облегчающей доставку питательных веществ и кислорода к поврежденным клеткам.

Уменьшение содержания гранулярного гликогена в большинстве кардиомиоцитов свидетельствует о его повышенной утилизации и, следовательно, о переключении внутриклеточных метаболических путей на анаэробные механизмы энергоснабжения. На это указывает также снижение активности окислительно-восстановительных ферментов сукцинатдегидрогеназы, НАД- и НАДФ-диафораз, АТФ-азы и повышение активности лактатдегидрогеназы. Гипоксия миокарда, сопряженная со снижением внутриклеточного рН, приводит к уменьшению активности щелочной фосфатазы и увеличению — кислой.

Низкий уровень гиперпластических процессов в большинстве кардиомиоцитов отражает снижение содержания в них нуклеиновых кислот.

Отмеченные нарушения ферментативной активности неспецифичны для ДКМП и отличаются значительной вариабельностью в зависимости от выраженности дисфункции миокарда. В их основе, по-видимому, лежит развитие необратимой альтерации кардиомиоцитов, с одной стороны, и компенсаторная активация анаэробного гликолиза и утилизации глюкозы как основных источников энергии — с другой.

Электронная микроскопия. Ультраструктурные изменения в миокарде при ДКМП неспецифичны и состоят из признаков гипертрофии и дистрофии мышечных волокон и пролиферации соединительной ткани (U. Baandrup и K.Florio, 1981; V. Ferrans, 1982).

Гипертрофированные кардиомиоциты отличаются увеличением количества митохондрий, приобретающих различную форму и величину, рибосом, гранул гликогена, более крупными размерами ядра, увеличением количества ядрышек и фибриллярных центров.

Дистрофические изменения клеток сократительного миокарда характеризуются появлением вакуолей, содержащих детрит и связанных с клеточной мембраной, миелиновых фигур и немалиновых телец, увеличением количества липидов, лизосом и гранул липофусцина, дилатацией саркоплазматического ретикулума с вакуолизацией его цистерн. Повсеместно прослеживаются разрывы нексусов. Миофибриллы приобретают хаотичную ориентацию, перекрещиваются и разрушаются. Весьма характерно повреждение митохондрий в виде их набухания, кристолизиса, уменьшения плотности матрикса, а также преобладания мелких форм (N. Jindal с соавт., 1994). Митохондрии накапливают гранулярное содержимое, в состав которого входят ионы Са2+, занимающие практически весь матрикс (В. Maron и V. Ferrans, 1978; G. Mall с соавт., 1981, и др.). О контрактурных повреждениях кардиомиоцитов свидетельствует появление полос пересокращения миофибриллярного аппарата.

Отмечается снижение величины показателя соотношения количества митохондрий и миофибрилл в поле зрения (по нашим данным, в среднем до 1,5±0,06), что свидетельствует об истощении энергетического резерва клеток сократительного миокарда.

Повсеместно прослеживаются дистрофические изменения ядер с изрезанностью очертаний их оболочки многочисленными узкими бухтами. Бесструктурные участки отека-набухания цитоплазмы кардиомиоцитов отражают распространенную гидропическую дистрофию и колликвационный некроз. В отдельных клетках, напротив, отмечаются ранние проявления коагуляционного некроза — сморщивание саркоплазмы, уплотнение ядер и увеличение количества ядрышек. Преобладание гидропической дистрофии в комплексе паренхиматозных диспротеинозов подтверждается наличием лизосомальной реакции с появлением аутофагосом.

В сосудах микроциркуляторного русла, наряду с патологическим пиноцитозом, выявляются краевое стояние форменных элементов крови, микротромбы, депозиты в стенках капилляров. Базальные мембраны некоторых питающих сосудов дезорганизованы, их компоненты неупорядочены, эндотелиальная выстилка гофрирована с признаками умеренной пиноцитозной активности. Другие сосуды выстланы ровным эндотелием, их просвет свободен.

Интересные данные были получены при иммуногистохимическом и биохимическом исследовании основных структурных белков кардиомиоцитов. Как показали результаты исследования Т. Katagiri с соавторами (1987), для больных ДКМП характерным являлось значительное уменьшение относительного содержания миозина и a-актинина — основных компонентов толстых миофиламентов и Z-полос, которое существенно не изменялось в случаях застойной сердечной недостаточности иного генеза. Эти данные свидетельствуют о важной роли первичного разрушения структурных белков миофибрилл, вызываемого, вероятно, воздействием этиологического фактора, в развитии дисфункции миокарда у таких больных.

Использовав моноклональные антитела, Y. Yazaki с соавторами (1987) обнаружил в кардиомиоцитах больных ДКМП, в отличие от здоровых лиц и больных с хронической перегрузкой миокарда объемом и сопротивлением, значительное содержание особой фетальной изоформы миозина. Эта изоформа состоит преимущественно из тяжелых цепей, синтез которых в постнатальном периоде обычно прекращается, и они исчезают из миокарда. Отсюда можно предположить, что лежащий в основе ДКМП патологический процесс вызывает нарушение нормальной дифференциации миозина, тормозя переключение на синтез его зрелой изоформы с высоким содержанием легких цепей. Патофизиологическая роль экспрессии миозина с тяжелыми цепями при ДКМП остается неясной. Диагностическое значение выявленных фактов требует уточнения.

Данные морфометрии. При морфометрии миокарда больных ДКМП на светооптическом уровне отмечается увеличение средних величин поперечного диаметра мышечных волокон, отражающее их гипертрофию, и площади соединительной ткани, хотя их индивидуальные значения отличаются значительной вариабельностью (М. Tanaka с соавт., 1983; D. Unverferth с соавт., 1986, и др.). В наших аутопсийных наблюдениях относительная объемная плотность фиброзированной ткани достигала 40%. Имеются указания на связь среднего диаметра кардиомиоцитов и площади соединительнотканных элементов с тяжестью и прогнозом заболевания (F. Schwartz с соавт., 1983; Н. Frenzel с соавт., 1985).

Как показали результаты наших морфологических исследований, среди кардиомиоцитов больных ДКМП обращает на себя внимание значительное увеличение удельного веса клеток, находящихся в состоянии атрофии. Их процентное содержание в серийных срезах достигало в среднем 52,4% от общего количества кардиомиоцитов, в то время как на долю неизмененных по объему и гипертрофированных клеток приходилось лишь 24,8 и 22% соответственно. При расчете суммарной объемной плотности интрамуральных сосудов отмечалось значительное повышение этого показателя для венозного русла и его снижение для артериального (табл. 7).

Таблица 7. Суммарная объемная плотность артериального и венозного русла (М+m) у больных ДКМП (в 10–4 см3)

Русло

Желудочек сердца

Здоровые

Больные ДКМП

Различие,%

Р

Артериальное

Левый

12,7+0,60

9,7+0,31

-23,6

< 0,001

Правый

35,1±0,43

28,5±0.90

-18,8

< 0,001

Венозное

Левый

21,0+0.50

38,6±1,08

+83,8

< 0,001

Правый

58,9±0,60

68,5±0,78

+16,3

<0,01

При морфометрическом анализе клеток сократительного миокарда на ультраструктурном уровне для ДКМП характерно существенное уменьшение объемной плотности миофибрилл (N. Figulla с соавт., 1986). По данным Т. Katagiri с соавторами (1987), она составила в среднем 50% по сравнению с 60% при таких заболеваниях миокарда с вторичной гипертрофией кардиомиоцитов, как эссенциальная артериальная гипертензия, врожденные и приобретенные пороки сердца, и 61% у здоровых лиц. Информативность этого количественного признака как диагностического критерия ДКМП требует дальнейшего изучения.

Критерии диагностики ДКМП при аутопсии и эндомиокардиальной биопсии. Впервые критерии постановки диагноза ДКМП при некропсии были разработаны R. Hudson (1970) и состояли из двух групп, включавших в себя 4 отрицательных и 4 положительных признака. К 1-й группе критериев относились отсутствие анатомически значимого сужения коронарных артерий, изменений клапанного аппарата и врожденных пороков сердца, признаков артериальной гипертензии большого и малого круга кровообращения, а ко 2-й — кардиомегалия вследствие дилатации и гипертрофии желудочков и предсердий, множественные очаги кардиосклероза, фиброзное утолщение эндокарда и пристеночный тромбоз. Диагноз ДКМП ставится при наличии не менее шести первых значимых признаков.

Уточняя критерии ДКМП R. Hudson (1970), Y. Isner с соавторами (1980) предложили использовать для диагностики этого заболевания при патологоанатомическом исследовании следующие признаки: дилатацию обоих желудочков, увеличение массы сердца свыше 350 г при отсутствии данных в пользу ИБС, пороков сердца и других заболеваний сердечно-сосудистой системы. I. Benjamin с соавторами (1981) рекомендует включить в число обязательных критериев диагностики наличие клинических проявлений застойной сердечной недостаточности. Диагноз уточняется после микроскопического исследования.

Патогистологическое заключение при ДКМП представляет подчас определенные трудности. Это обусловлено неспецифичностью ее структурного субстрата, что соответствует представлению о ДКМП как исходе поражения сократительного миокарда в результате воздействия целого ряда различных этиологических факторов.

В связи с отсутствием патогномоничных для ДКМП морфологических изменений в миокарде диагноз этого заболевания при микроскопическом исследовании обычно ставится методом исключения других причин гипертрофии и дистрофии кардиомиоцитов, в частности, специфических заболеваний сердечной мышцы, и с учетом данных клинико-инструментального обследования (Н. Р. Палеев и В. А. Одинокова, 1986; Е. Olsen, 1982; A. Rose с соавт., 1984, и др.). При этом в части случаев начальных клинических проявлений ДКМП патологические изменения в миокарде могут быть весьма скудными и иметь очаговый характер, что затрудняет их выявление (Е. Olsen, 1978, и др.).

Широкое распространение в последние годы метода ЭМБ, предложенного S. Sakakibara и S. Коппо (1962), позволяет прижизненно изучать морфологические изменения при различных заболеваниях миокарда и расширяет возможности их диагностики. С тех пор предпринимались многочисленные попытки разработать информативные положительные патогистологические критерии ДКМП. Как показывает накопленный опыт, для повышения диагностической ценности качественно неспецифичных морфологических признаков этого заболевания перспективным представляется комплексный подход с учетом количественной оценки выраженности отдельных признаков.

Структурный анализ некропсийного и биопсийного материала позволил нам (В. П. Терещенко и Е. Н. Амосова, 1987) выделить комплекс критериев патогистологического диагноза ДКМП, исключая стадию ее доклинических проявлений. К ним относятся:

1. Распространенная, свыше 30% площади среза, необратимая альтерация миокарда, преимущественно путем гидропической дистрофии, с заместительным склерозом при относительно малой выраженности компенсаторной гипертрофии и отсутствии экссудативных и пролиферативных проявлений активной воспалительной реакции.

Предусматривая исключение других факторов (коронарогенных, воспалительных и прочих), способных вызывать повреждение кардиомиоцитов, этот признак содержит важный количественный критерий распространенности и глубины дистрофических изменений в миокарде, характерных для ДКМП, и подчеркивает присущую этому заболеванию несостоятельность компенсаторной гипертрофии.

2. Атрофия свыше 50% жизнеспособных клеток сократительного миокарда.

Как известно, число кардиомиоцитов в состоянии атрофии закономерно возрастает с увеличением длительности патологического процесса. В то же время, как показали наши наблюдения, распространенная атрофия этих клеток у обследованных пациентов определялась при относительно непродолжительной давности заболевания — в среднем 3,9±0,7 года. Ее отличительной особенностью при ДКМП служит также повсеместность и выявляемость в различных отделах миокарда, тогда как при его патологии коронарогенного происхождения атрофия располагается мозаично, преимущественно в участках поражения интрамурального русла, а при неревматическом миокардите вне зависимости от генеза она практически не встречается.

3. Полиморфизм и аморфность ядер клеток сократительного миокарда с индукцией образования в них ядрышкового аппарата. Эти изменения как признаки регенераторных процессов в поврежденном миокарде при его поражении известной этиологии (коронарогенной, воспалительной и др.) отмечаются, как правило, при восстановлении поврежденных клеток (Ю. С. Чечулин, 1975), то есть локально. У обследованных нами больных ДКМП эти изменения выявлены как в гипертрофированных кардиомиоцитах, так и в неизмененных по объему и атрофированных клетках сократительного миокарда, что позволяет предположить универсальность поражения ядерного аппарата при этом заболевании.

4. Кальцификация матрикса митохондрий.

В отличие от патологических процессов в миокарде известной этиологии, депозиты солей кальция в матриксе митохондрий при ДКМП занимают всю площадь этих органелл, а не откладываются в виде отдельных гранул. Особенностью кальцификации митохондрий у таких больных является также ее диффузный характер в отличие от других заболеваний миокарда, при которых отдельные очаги отложения солей кальция встречаются соответственно локальному повреждению кардиомиоцитов.

5. Разрывы нексусов.

Разрывы нексусов при ДКМП отличаются распространенностью и повсеместной выявляемостью в различных отделах сердца, что в сочетании с другими диагностическими признаками этого заболевания не свойственно поражению миокарда иного генеза.

Хотя все перечисленные признаки обладают высокой чувствительностью — соответственно 100, 93,2, 94,9, 81,4 и 96,6%, следует подчеркнуть, что каждый из них в отдельности не является строго специфичным для ДКМП, характеризуя глубину и этапность повреждения миокарда. В то же время учет этих признаков, включающих количественные характеристики, в их совокупности позволяет повысить диагностическую ценность патогистологического исследования при этом заболевании, что особенно важно при анализе данных ЭМБ.

Как показали паши биопсийные наблюдения, в 90,9% случаев ДКМП определялись первый и не менее трех из четырех остальных признаков, что может служить основанием для прижизненного распознавания заболевания с высокой степенью вероятности. При этом отсутствие гистологических маркеров заболеваний миокарда известной этиологии и наличие характерных данных клиники и инструментального обследования позволяют заключить, что морфологические изменения в миокарде соответствуют клиническому диагнозу ДКМП.

Морфогенез поражения миокарда при ДКМП. Исходя из вирусоиммунологической теории происхождения ДКМП, можно выделить следующие основные морфогенетические механизмы поражения миокарда при этом заболевании (рис. 2).*

I. Аутоиммунные (возможно, вирусоиндуцированные ) механизмы. Их структурным субстратом, по-видимому, являются гидропическая дистрофия и колликвационный некроз кардиомиоцитов, а также скудная воспалительная лимфоцитарная инфильтрация.

Рис. 2. Основные морфогенетические механизмы повреждения. КМЦ — кардиомиоциты, О — отрицательная обратная связь

* Нумерация в тексте соответствует обозначениям стрелок на схеме рис. 2.

II. Альтерация кардиомиоцитов, обусловленная нарушением обмена кальция в клетке. На участие этих механизмов в реализации повреждения кардиомиоцитов, оказавшихся в условиях энергодефицита, указывают отмеченные нами накопление ионов Са^ в матриксе митохондрий, контрактурные повреждения миофибрилл и отдельные очаги коагуляционного некроза. Важная роль кальциевых механизмов альтерации клеток сократительного миокарда в результате нарушения транспорта этих ионов, обусловленного патологией клеточных и субклеточных мембран, была показана при ДКМП животных и птиц (К. Lossnitzer с соавт., 1982; N. Staley с соавт., 1987, и др.). Об этом свидетельствуют и данные С. Limas с соавторами (1987), которые обнаружили значительное, в 1,9 раза, уменьшение скорости захвата Са^ саркоплазматическим ретикулом в гомогенатах кусочков миокарда желудочков больных ДКМП, полученных при ЭМБ.

III. Отсроченная во времени гибель клеток сократительного миокарда в результате атрофии.

Снижение уровня энергообеспечения миокарда вследствие массовой гибели кардиомиоцитов, а также разрастание соединительной ткани и уменьшение объемной плотности артериального русла создает неблагоприятную картину микроокружения для интактных клеток, что приводит к развитию их распространенной атрофии.

IV. Гибель кардиомиоцитов в результате несостоятельной гипертрофии.

При структурном анализе миокарда больных ДКМП можно выделить две группы гипертрофированных клеток: "условно-состоятельные" и "условно-несостоятельные". Первые отличаются высоким содержанием гликогена и нуклеиновых кислот, а также сохраняют активность аэробных ферментов. В них не прослеживается фуксинофилия и не наблюдается накопления гликопротеидов и гликозаминогликанов. По данным электронной микроскопии, отмечается набухание клеточных и субклеточных мембран, а также гомогенизация крист отдельных митохондрий и расширение канальцев саркоплазматического ретикулума.

"Условно-несостоятельные" кардиомиоциты характеризуются повышенной утилизацией гликогена, снижением активности окислительно-восстановительных ферментов и повышением активности лактатдегидрогеназы, что свидетельствует о преобладании в их метаболизме анаэробных механизмов энергоснабжения над аэробными. О низком уровне гиперпластических процессов в этой группе клеток можно судить на основании уменьшения содержания в них нуклеиновых кислот, а о глубине дистрофии — по появлению фуксинофильных дисков. Для "условно-несостоятельных" кардиомиоцитов типичны электронноплотные, так называемые "анэнергетические", митохондрии.

V. Коронарогенные очаговые ишемические повреждения. Ухудшение энергообеспечения интактных кардиомиоцитов, а также сократимости миокарда и кардиогемодинамики в результате воздействия первичного повреждающего фактора приводит к развитию заместительного склероза, интерстициального фиброза, уменьшению плотности артериального коронарного русла и возрастанию — венозного (рис. 3). Возникающее при этом нарушение гематоцеллюлярных соотношений, способствуя дистрофическим изменениям сосудов микроциркуляторного русла и дисциркуляторным расстройствам, создает благоприятные условия для микротромбообразования коронарных артерий и инфарцирования миокарда. Определенную роль в возникновении коронаротромбоза может играть также выявленное нами повышение свертывающего потенциала крови и адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов (см. ниже).

Таким образом, в основе морфогенеза ДКМП лежит распространенное необратимое повреждение кардиомиоцитов, главным образом посредством гидропической дистрофии, развитие которого у части больных, по-видимому, связано с вызываемыми вирусом аутоиммунными реакциями. Прогрессирующая альтерация клеток миокарда приводит к снижению его энергообеспечения, что создает условия для реализации кальциевых механизмов повреждения кардиомиоцитов. Энергодефицит способствует развитию атрофии клеток сократительного миокарда, заметно преобладающей над выраженностью их гипертрофии. Вторичные дистрофические изменения стенок артериальных сосудов и дисциркуляторные расстройства предопределяют возможность вторичного очагового ишемического повреждения миокарда.

Рис. 3. Механизм вторичного очагового ишемического коронарогенного повреждения кардиомиоцитов при ДКМП:

— морфологические понятия; _ _ _ патофизиологические понятия; КМЦ — кардиомиоциты



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2017.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 13:20:01, 25.09.17
Время генерации: 0.169 сек. Запросов к БД: 3, к кэшу: 4