Желтуха механическая

- патологический синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков и развитием холестаза. Причины механической желтухи: пороки развития [атрезии, кисты холедоха, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположённые вблизи большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), гипоплазия желчных ходов]; желчнокаменная болезнь, камни в общем желчном и печеночных протоках, вколоченные камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки, воспалительные стриктуры и стенозы (стриктуры желчных ходов, воспалительный или рубцовый папиллостеноз); воспалительные заболевания (острый холецистит, перихолецистит, холангит, панкреатит, альвеолярный эхинококкоз в области ворот печени); опухоли (папилломатоз желчных ходов, рак печеночных и общего желчного протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, метастазы и лимфомы в воротах печени). Патофизиологические эффекты холестаза представляют собой результат накопления составных элементов желчи в кровотоке и недостаточного поступления или прекращения их поступления в кишечник для экскреции. Речь идет о билирубине, желчных солях и липидах. Закупорка протоков приводит к гипербили-рубинемии с большим количеством конъюгированного пигмента в моче, обесцвечиванию стула. Нарушение обмена желчных кислот обусловливает кожный зуд. Кроме того, при желчнокаменной болезни часто возникают гиперхолестеринемия и недостаточное всасывание жирорастворимых витаминов, прежде всего витамина К, иногда гипопротеинемия. При застое и, особенно, стазе желчи быстро развивается гнойный холангит, что приводит к резким нарушениям функционального состояния печени и служит причиной развития острой печеночной недостаточности. Клинически желтуха выявляется при уровне билирубина в сыворотке выше 1,5 мг% (26 ммоль/л). Основной вопрос, стоящий перед хирургом: с какой желтухой он имеет дело — механической постгепатической или пре- и интрапеченочной? Все методы исследования направлены на решение этой задачи. Следующий вопрос — причина механической желтухи. В решении первого вопроса используют биохимическое исследование крови, в частности определение уровня билирубина и соотношения его фракций, преобладание прямой фракции характерно для механической желтухи; исследование трансаминаз сыворотки крови и щелочной фосфатазы (повышение их характерно для паренхиматозной желтухи). Наиболее информативны ультразвуковое исследование, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ), чрескожная, чреспеченочная холангиография. Дополнительные сведения могут дать сканирование печени с радиоактивным золотом или технецием, ангиография печени, рентгеновская компьютерная томография. Однако следует помнить, что при механической желтухе излишнее обследование чревато потерей времени и, естественно, более частым развитием печеночно-почечной недостаточности.

Камни желчных путей — одно из проявлений желчнокаменной болезни. После приступа печеночной колики могут появиться кожный зуд, иктеричиость склер, видимых слизистых оболочек, кожи, обесцвеченный кал, моча темного цвета. Длительное существование механической желтухи приводит к развитию билиарного цирроза печени, печеночной коме, холемическим кровотечениям. Присоединение холан-гита значительно ухудшает общее состояние больного: высокая температура, озноб, профузный пот, быстро нарастает печеночная недостаточность. При удовлетворительном состоянии больного, непродолжительной желтухе после кратковременного лечения (антибиотики широкого спектра действия, спазмолитики, инфу-зионная дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия, особенно применение витамина К) показана эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, эндоскопическая папиллотомия, при выявлении конкрементов в холедохе — их извлечение корзинкой Дормиа. Затем в плановом порядке может быть выполнено оперативное вмешательство — холецистэктомия и интраоперационной контрольной холангиографией. При высокой -степени риска оперативного вмешательства (преклонный возраст, тяжелые сопутствующие болезни, экстремальные цифры билирубина, длительная желтуха), показано применение эндоскопической па-пиллотомии, восстанавливающей отток желчи в двенадцатиперстную кишку. После купирования механической желтухи решают вопрос о возможности оперативного или эндоскопического удаления жёлчного пузыря. Хирургическую папиллотомию следует производить только при невозможности применения эндоскопического метода или его неэффективности, так как тяжелые осложнения при первом случае встречаются в 2-3 раза чаще, чем при эндоскопическом рассечении большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Вентильный камень холедоха. При закупорке терминального отдела общего желчного протока возникают боль по типу печеночной колики, желтуха, повышение температуры (триада Шарко). В результате желчной гипертензии холедох растягивается, камень как бы всплывает, болевой синдром и желтуха снижаются. Лечение — см. выше.

Папиллостеноз может быть обусловлен гиперплазией большого сосочка двенадцатиперстной кишки, аденомой его, рубцами или отеком. Установить причину папиллостеноза возможно при дуоденоскопии (отек, аденома) и эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии, а во время операции — с помощью интраоперационной хол ангиографии. Основным методом лечения рубцового папиллостеноза является эндоскопическая (а при невозможности ее — хирургическая) папиллотомия. При отеке большого сосочка двенадцатиперстной кишки или папиллите проводят противовоспалительное лечение, а при его аденоме — эндоскопическое (или хирургическое) ее удаление.

Стриктура желчных путей — рубцовое сужение — возникает в результате пролежня камнем или повреждения в ходе операции на желчных протоках.

Симптомы. Желтуха, возникшая после операции, или постоянный наружный желчный свищ, ознобы, ахолия, диспепсия, потеря массы тела. Только 5% повреждений распознаются в ходе операции, большая часть — только через 2 мес — 1 год, иногда позднее. В последнем случае в диагностике имеют значение характер и описание выполненной операции, ознобы и желтуха, повышение щелочной фосфатазы и лейкоци- тоз. Рентгенологически при чрескожной чреспеченоч-ной холангиографии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии через дуоденоскоп можно выявить локализацию стриктуры. Дифференциальный диагноз проводят с резидуальными камнями протоков, папиллитом, раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки или головки поджелудочной железы. Лечение оперативное, характер операции зависит от степени и протяженности стриктуры. При оперативном лечении, после хирургического устранения рубцовой стриктуры обязательно применение длительного (до года) послеоперационного дренирования внепеченочных желчных путей с помощью каркасных дренажей (типа Прадери — Смита) для предупреждения рестеиоза.

Прогноз серьезный. Рак головки поджелудочной железы вызывает выраженную быстро нарастающую механическую желтуху, при этом имеется кожный зуд, следы расчесов на коже. При пальпации живота в правом подреберье пальпируется напряженный безболезненный, подвижный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Лечение оперативное. Радикальная операция включает панкреа-тодуоденальную резекцию. При невозможности радикального лечения накладывают билиодигестивное соустье (чаще холецистоентероанастомоз).

Другие статьи раздела

Абсцесс Аденома предстательной железы Аневризма Аппендицит острый Атерома Бронхоэктазы Варикозное расширение вен нижних конечностей (варикозная болезнь) Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) Водянка оболочек яичка и семенного канатика (гидроцеле) Выпадение прямой кишки Гангрена газовая Гангрена легкого Геморрой Гидраденит Гинекомастия Грыжи Демпингсиндром Дивертикулез толстой кишки Дивертикулы Желтуха механическая Желчнокаменная болезнь Задержка мочи (более точное название — задержка мочеиспускания) Золлингера эллисона синдром Инородные тела бронхов Инородные тела желудка Инородные тела мягких тканей Инородные тела пищевода Карбункул Кисты и свищи шеи боковые Кисты и свищи шеи срединные Колит неспецифический язвенный Копчиковый эпителиальный ход Крипторхизм Кровотечение Кровотечение внутреннее Крона болезнь Лимфаденит Лимфангит Мастит Мегаколон Медиастини Непроходимость кишечника Ноготь вросший Ожог Окклюзия магистральных артерий Орхоэпидид имит Острый живот Острый панкреатит Острый холецистит Отморожение Панариций Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки Перитонит Пиопневмот оракс Пневмоторакс спонтанный Постхолеци стэктомический синдром Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки Пролежень (декубитальная гангрена) Простатит Раны Свищи прямой кишки Сепсис Стеноз выходног оотдела желудка Трещина заднего прохода (анальная тре щина) Тромбофлебит Уретрит Фимоз, парафимоз Флеботромбоз Флегмона Фурункул Холангит Эмпиема плевры