Мануальная терапия

(лат. manus рука, греч. therapeia лечение)

комплекс лечебных приемов ручного воздействия, направленных на устранение боли и биомеханических нарушений при некоторых дистрофических процессах в позвоночнике и суставах.

Различные системы так называемой мануальной медицины известны давно. Одной из ее разновидностей считают М.т., которая возникла в древности у народов Средиземноморья, Индии и др. Этот метод лечения прошел этапы от эмпирических представлений костоправов до современных прагматических теорий остеопатов и хиропрактиков и применяется во многих странах (Болгарии, Великобритании, Канаде, США, Франции, Чехо-Словакии, Швеции и др.). В 1962 г. создана Международная федерация мануальной медицины, которая обеспечивает разработку научных и практических проблем в этой области. В нашей стране М.т. стала распространяться лишь недавно как один из методов комплексного лечения Остеохондроза позвоночника и Остеоартроза суставов.

Теоретическими предпосылками для применения М.т. служат представления о двигательном сегменте, например между двумя соседними позвонками. Основными анатомическими образованиями этого двигательного сегмента позвоночника являются студенистое ядро, фиброзное кольцо, хрящевые замыкательные пластинки и другие структуры. К этому функционально-структурному элементу позвоночника относят также дугоотростчатые суставы, а в некоторых случаях и реберно-позвоночные суставы. Функция двигательного сегмента связана с работой окружающих его мышц. В норме все эти структуры функционируют сопряженно. При дистрофических процессах в суставах возникает резкое ограничение движений — блокирование соответствующего двигательного сегмента. Среди его причин при остеохондрозе позвоночника называют смещение студенистого ядра (протрузию межпозвоночного диска), подвывих, сопровождающийся натяжением капсульно-связочного аппарата и ущемлением так называемого менискоида, рефлекторное напряжение паравертебральных мышц в ответ на боль. Блокирование двигательного сегмента объясняют также утратой способности к смещению суставных поверхностей друг относительно друга, т.е. так называемые игры суставов. Блокирование двигательного сегмента сопровождается в первое время только напряжением (гипертонусом) расположенных паравертебрально мышц, однако при длительном существовании подобного состояния в патологический процесс вовлекаются и другие околосуставные ткани. Устранение указанных функциональных нарушений составляет основную целевую установку М.т., прежде всего это мобилизация блокированного двигательного сегмента и создание условий для нормальной функции образующих его структур.

С точки зрения техники проведения процедуры и системы подготовки специалистов различают два основных направления М.т.: остеопатическое и хиропрактическое. За рубежом в остеопатические школы принимают лиц, имеющих базисное медицинское образование; их обучение занимает несколько лет. Остеопаты используют для М.т. при заболеваниях позвоночника так называемые длинные рычаги, т.е. механическое воздействие осуществляется опосредованно через костные рычаги конечностей, туловища или головы. Движения производятся плавно, ритмично, в медленном темпе, без грубого насилия. Строго учитывается структурная организация тканей, на которые оказывается воздействие и их ответная реакция. Процедуре всегда предшествуют тщательный сбор анамнеза. клиническое и инструментальные (рентгенография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс и др.) исследования.

Хиропрактическая техника М.т. (хиропрактика) основана на использовании преимущественно так называемых коротких рычагов, дозированных ударов и встряхиваний. Перед подобной процедурой оценивают лишь функциональное состояние сустава, но не учитывают характер патологического процесса, т.к. ее обычно выполняют лица, не имеющие специальных медицинских знаний. Хиропрактики производят резкие движения в быстром темпе, оказывая непосредственное механическое воздействие на остистые и поперечные отростки позвонков, образующих блокированный двигательный сегмент.

В последнее время имеется тенденция сочетать приемы, относящиеся к остеопатической и к хиропрактической технике, дополняя их приемами пассивного растягивания мышц или выполняя изометрические напряжения этих мышц (постизометрическая релаксация мышц — рис. 1). Постизометрическая релаксация мышц нередко сочетается с их пассивным растягиванием (этот вариант воздействия в чистом виде также относят к мануальной медицине). Подобный способ релаксации основан ни произвольном напряжении мышцы (мышечной группы, отдельной порции мышцы), длящемся 7—9 секунд, с последующим ее медленным пассивным растягиванием. Метод прост, безопасен и может выполняться в любых лечебно-профилактических учреждениях. При его правильном применении нет риска осложнений и возможно устранение функционального гипертонуса мышц, избыточного натяжения связок, капсулы суставов, сдавления сосудов и нервов.

Техника М.т. на позвоночнике состоит из грех основных групп приемов: расслабляющих мышцы (этап релаксации), увеличивающих подвижность позвоночника (этап мобилизации) и собственно манипуляций на позвоночнике. Приемы подбирают в зависимости от локализации блокированного двигательного сегмента позвоночника (на уровне шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника).

На первом этапе используют приемы, направленные на расслабление мышц, расположенных вокруг блокированного двигательного сегмента, что одновременно способствует уменьшению болевого синдрома. Выполняют приемы, напоминающие Массаж, в сочетании с постизометрической релаксацией мышц. Например, при вертеброгенном болевом синдроме в пояснично-крестцовой области проводят легкое симметричное разминание паравертебральных мышц с помощью приемов классического массажа, сдвигают напряженные мышцы спины, расположенные вдоль позвоночника, растягивают мышцы поясничной области двумя руками, расположенными веерообразно, и др. (рис. 2). Эти приемы сочетают с изомерическим напряжением пояснично-подвздошной мышцы: больной, лежа на спине, сгибает ногу и старается прижать колено к груди, а врач, выполняющий манипуляцию, оказывает ему противодействие, препятствуя этому движению (рис. 1). Затем врач медленно растягивает эту мышцу, разгибая ногу.

На втором этапе М.т. выполняют приемы, мобилизирующие позвоночник (рис. 3). например, при блокировании поясничного отдела позвоночника производят пассивное сгибание, разгибание, наклоны корпуса в обе стороны, скручивание и циркумдукцию (комплексное движение, включающее вращение корпуса). Амплитуда движений строго дозируется, при правильном их выполнении они не должны вызывать усиления боли. В каждом направлении движение повторяется несколько раз. Обычно начинают мобилизацию позвоночника в том направлении, в котором движение менее ограничено (если движение кпереди и в стороны блокировано, то начинают с разгибания или с боковых наклонов, т.к. их выполнять легче). Существует много различных приемов, направленных на мобилизацию позвоночника, каждый из которых применяется на определенном уровне блокирования. Некоторые приемы мобилизации оказывают воздействие на несколько двигательных сегментов одновременно. Так, для увеличения амплитуды сгибания в поясничном отделе позвоночника больному предлагают лечь на спину, сгибают одну или обе ноги в коленных и тазобедренных суставах, после чего ритмично надавливают на колени, стремясь приблизить их к грудной клетке. Эффективность данного приема увеличивается, если его выполнять на выдохе синхронно с ритмом дыхания. Для увеличения амплитуды боковых движений в поясничном отделе позвоночника может использоваться положение на боку с согнутыми ногами. Врач располагает колени больного на своих бедрах, захватывает руками голени больного и, пользуясь ими как рычагом, приподнимает его таз. Это мобилизирующее воздействие может быть более локализованным, если врач (или его помощник) одной рукой захватывает один из остистых отростков поясничных позвонков или фиксирует поясницу рукой, расположенной сверху. Для увеличения скручивания в поясничном отделе позвоночника можно использовать прием пассивного скручивания корпуса, который врач захватывает руками. В этом случае больной должен находиться в положении сидя верхом на кушетке или на стуле. Для увеличения разгибания применяют приемы в положении лежа на животе, например приподнимание таза с помощью рычага бедра. Особую группу приемов, направленных на увеличение амплитуды движений позвоночника, составляют различные варианты тракции — вытяжения. Его можно выполнить в положении стоя и сидя — вытяжение под действием массы тела, а также лежа (на спине, на животе). Для выполнения этих приемов, включая вытяжение под действием собственной массы, необходима фиксация таза (руками помощника или специальным устройством). Тракцию производят плавно, по продольной оси позвоночника, с его боковым наклоном, со скручиванием и др. Для более локализованного воздействия соответствующий позвонок (отдел позвоночника) дополнительно фиксируют или сочетают тракцию с надавливанием (контактный прием). Нередко уже на этапе релаксации или мобилизации значительно уменьшается или купируется болевой синдром, полностью расслабляются мышцы и устраняется блокирование пораженного двигательного сегмента позвоночника. Часто больные отмечают, что уменьшению боли предшествует своеобразный звуковой феномен (хруст, щелчок), после чего возникает ощущение легкости, устраняется напряжение мышц, появляется свобода движений в ранее блокированном сегменте. Если на первом и втором этапах не удается добиться лечебного эффекта, то переходят к следующему этапу — манипулированию на позвоночнике. Число приемов, используемых на этом этапе, также очень велико. Условно их можно разделить на рычаговые, контактные и тракционные (рис. 4). В отличие от этапа мобилизации, эти приемы выполняют с максимальной амплитудой движений и дополнительным усилием в конце движения. Часто при этом наблюдается упомянутый звуковой феномен. При манипулировании на позвоночнике каждый прием проводят несколько раз, продолжительность процедуры может составлять до 45 мин. Большое значение для эффективного применения М.т. имеет четкое определение показаний и противопоказаний к использованию данного метода течения.

Основным показанием для М.т. является функциональный блок двигательного сегмента пораженного отдела позвоночника или сустава, например в случае вертеброгенного болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника.

Абсолютными противопоказаниями для М.т. служат опухолевые и опухолеподобные процессы, воспалительные заболевания (спондилит, остеомиелит и др.), острые повреждения структур позвоночника или суставов, острые повреждения и заболевания ц.н.с., органов дыхания и кровообращения, нарушения свертывающей системы крови, кровотечения или опасность их возникновения, психические заболевания. при которых возможна неадекватная реакция больного. Кроме того, мануальную терапию не следует проводить при любой инфекционной болезни, аллергических заболеваниях в стадии обострения, при выраженных и фиксированных деформациях, при многих эндокринных заболеваниях (особенно сопровождающихся остеомаляцией, например паратиреоидной остеодистрофии (Паратиреоидная остеодистрофия)), при системных заболеваниях костей и суставов (например, остеохондродисплазии (Остеохондродисплазия)), при асептических некрозах костей, при болезнях Бехтерева, Форестье и ряде других.

Следует отметить, что исправление так называемых структурных деформаций (врожденного или диспластического Сколиоза любой степени, фиксированного Кифоза, спондилолистеза любой степени и др.) с помощью М.т. невозможно. М.т. при подобных деформациях скелета может быть использована лишь для устранения функционального блока двигательного сегмента пораженного отдела позвоночника или сустава. Излишняя мобилизация в таких случаях может привести к декомпенсации основного патологического процесса и прогрессированию деформации. При остеохондрозе позвоночника противопоказания для М.т. в основном совпадают с противопоказаниями для тракционной терапии. При обусловленных патологией межпозвоночного диска нарушениях функций корешков спинного мозга состояние больного может значительно ухудшиться, если манипулирование производят грубо.

Для закрепления благоприятного эффекта проведенной по показаниям М.т. используется комплекс средств, описанный в статье Остеохондроз.

Библиогр.: Гойденко В.С. и Ситель А.Б. Основы манипуляционной рефлекторной терапии, М., 1983; Гойденко В.С., Руденко И.В. и Галанов В.П. Манипуляционная рефлекторная терапия заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника, М., 1983; Каптелин А.Ф., Цыкунов М.Б. и Тарасюк Г.Д. Мануальная терапия пояснично-крестцового болевого синдрома, Труды 5-го съезда травматологов-ортопедов республик Советской Прибалтики, ч. 1, с. 271, Рига, 1986; Касьян Н.А. Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника, М., 1985, библиогр.; Коган О.Г. и Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии, с. 165. М., 1988; Лечебная физическая культура, под ред. В.А. Епифанова, с. 431, М., 1987, Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы, с. 401, М., 1989.

Рис. 4е). Этап манипулирования на позвоночнике: контактный прием.

Рис. 2в). Некоторые приемы мануальной терапии при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме. Этап релаксации — веерообразный прием растягивания мышц поясничной области.

Рис. 4д). Этап манипулирования на позвоночнике: контактный прием.

Рис. 4в). Этап манипулирования на позвоночнике: рычаговые приемы — воздействие на верхние поясничные двигательные сегменты.

Рис. 3г). Некоторые приемы мануальной терапии при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме. Этап мобилизации — прием, направленный на увеличение сгибания в поясничном отделе позвоночника.

Рис. 1. Некоторые приемы мануальной терапии при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме. Постизометрическая релаксация пояснично-подвздошной мышцы.

Рис. 3л). Некоторые приемы мануальной терапии при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме. Этап мобилизации — прием, направленный на увеличение пассивного скручивания (торсия) поясничного отдела позвоночника.

Рис. 3з). Некоторые приемы мануальной терапии при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме. Этап мобилизации — прием, направленный на увеличение разгибания (экстензия) в поясничном отделе позвоночника.

Рис. 3и). Некоторые приемы мануальной терапии при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме. Этап мобилизации — прием, направленный на увеличение разгибания (экстензия) в поясничном отделе позвоночника.

Рис. 3а). Некоторые приемы мануальной терапии при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме. Этап мобилизации — прием, направленный на увеличение сгибания в поясничном отделе позвоночника.

Рис. 3в). Некоторые приемы мануальной терапии при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме. Этап мобилизации — прием, направленный на увеличение сгибания в поясничном отделе позвоночника.

Рис. 4а). Этап манипулирования на позвоночнике: рычаговые приемы — воздействие на нижние двигательные сегменты поясничного отдела позвоночника.

Рис. 4ж). Этап манипулирования на позвоночнике: традиционный прием (симметричная тракция за ноги в положении больного лежа на животе).

Рис. 4б). Этап манипулирования на позвоночнике: рычаговые приемы — воздействие на средние двигательные сегменты.

Рис. 3д). Некоторые приемы мануальной терапии при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме. Этап мобилизации — прием, направленный на увеличение боковых движений (латерофлексы) в поясничном отделе позвоночника.

Рис. 2б). Некоторые приемы мануальной терапии при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме. Этап релаксации — сдвигание с вибрацией паравертебральных мышц.

Рис. 4г). Этап манипулирования на позвоночнике: рычаговые приемы — воздействие на верхние поясничные двигательные сегменты.

Рис. 3е). Некоторые приемы мануальной терапии при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме. Этап мобилизации — прием, направленный на увеличение боковых движений (латерофлексы) в поясничном отделе позвоночника.

Рис. 3к). Некоторые приемы мануальной терапии при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме. Этап мобилизации — прием, направленный на увеличение пассивного скручивания (торсия) поясничного отдела позвоночника.

Рис. 3ж). Некоторые приемы мануальной терапии при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме. Этап мобилизации — прием, направленный на увеличение разгибания (экстензия) в поясничном отделе позвоночника.

Рис. 2а). Некоторые приемы мануальной терапии при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме. Этап релаксации — сдвигание паравертебральных мышц.

Рис. 3б). Некоторые приемы мануальной терапии при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме. Этап мобилизации — прием, направленный на увеличение сгибания в поясничном отделе позвоночника.