Лечение бессонницы
Для борьбы с бессонницей, как наиболее часто встречающегося и довольно тяжело переносимого человеком нарушения сна предложено большое количество средств и методик. Исходя из различных теорий сна, разными авторами были предложены различные методы лечения бессонницы.
Остановимся кратко лишь на некоторых из них.
Одни авторы очень большое внимание уделяли однообразным занятиям перед сном, вечерним чтениям и прогулкам. Рекомендовали прохладное помещение для сна (температура 14-15°), но без сквозняков. Предлагали специально расположенные постели с учетом необходимой циркуляции воздуха; для достижения максимального покоя и отдыха рекомендовали спать на умеренно мягком матраце.
Другие авторы советовали специальную невозбуждающую диету с умеренным ужином, с ограничением употребления жидкости перед сном или, наоборот, усиленное питание; рекомендовали период засыпания сопровождать монотонными раздражителями (монотонные звуки, счет и т. д.).
В некоторых случаях бессонницы одним пациентам перед сном рекомендовались холодные компрессы и лед на голову или холодные обертывания, другим - общие теплые ванны, теплые ножные ванны, электризация головы и шеи и т. п.
Следует подчеркнуть, что указанные средства и методики лечения бессонницы, как и многие другие, зачастую применялись без учета клинических проявлений бессонницы и причин, вызвавших ее. Все это значительно снижало эффективность применяемых методов.
В настоящее время применяется радикальное и симптоматическое лечение бессонницы.
Радикальное лечение бессонницы - это методы борьбы с бессонницей, направленные на выяснение и устранение основной причины, вызвавшей ее, например снятие боли, лечение заболеваний внутренних органов и т. д.
Во многих случаях стойкой, длительной бессонницы, даже когда установлена ее причина, врачи прибегают к симптоматической терапии, т. е. к назначению средств, устраняющих расстройство сна. Ведь восстановление ночного сна способствует нормализации процессов возбуждения и торможения, что в свою очередь приводит к улучшению нервно-психического состояния больного.
И. П. Павловым было показано, что сон предохраняет клетки коры головного мозга от истощения и способствует восстановлению их работоспособности.
Существующее в настоящее время большое разнообразие средств лечения расстройств сна можно систематизировать следующим образом:
1. Лечение без применения снотворных средств.
Сюда относятся охранительный и стимулирующий режим, психотерапия, как рациональная, так и в форме гипноза, самовнушения и аутогенной тренировки, физические или курортные методы лечения (кислородные ванны, электрофармакотерапия, электросон, гидропроцедуры, парафиновые аппликации в одни и те же часы и др.).
2. Лечение веществами снотворного действия.
3. Комбинированные методы лечения.
Наилучшими методами лечения бессонницы, конечно, являются методы без применения снотворных средств, ибо любое снотворное из имеющихся в настоящее время имеет ряд отрицательных сторон воздействия на организм человека.
Здесь в первую очередь следует указать на более или менее выраженное у большинства снотворных побочное действие в виде вялости, сонливости, легкого головокружения после медикаментозного сна. Естественно, выраженность побочного действия зависит от дозы снотворного средства.
Длительное употребление любого снотворного приводит к адаптации нервной системы к действию препарата, т. е. снижению снотворного эффекта, которое создает необходимость повышения его дозы, а это в свою очередь может привести к адаптации и к нежелательным побочным явлениям.
Одним из методов "без применения снотворных", получивших значительное распространение при лечении расстройств сна разного происхождения, является метод электроена. Этот метод особенно показан и дает хорошие терапевтические результаты во многих случаях бессонницы невротического происхождения.
Однако ценность метода снижается из-за ограниченности его применения по техническим причинам в домашних условиях. Кроме того, лечение электросном нередко оказывается малоэффективным при упорной бессоннице у больных с так называемыми органическими заболеваниями головного мозга: атеросклерозе сосудов головного мозга, энцефалитах, при состояниях после нарушения мозгового кровообращения, при отдаленных последствиях травмы головного мозга и др. В этих случаях приходится комбинировать электросон с другими методами, например со снотворными или психофармакологическими средствами.
Психотерапия в форме ободряющих разъяснительных бесед, так называемая рациональная психотерапия, при лечении бессонницы используется довольно часто. Уже обычная беседа с больным, разъяснение такого факта, что время, проведенное ночью в постели без сна, но в состоянии покоя и душевного равновесия, также способствует отдыху нервной системы - часто дает положительный результат. Такое разъяснение успокаивает больных, уменьшает досаду на бессонницу и стремление во что бы то ни стало уснуть, что само по себе улучшает условия для засыпания.
Гипноз как один из видов психотерапии также находит значительное применение при лечении нарушений сна. Следует заметить, что среди многих людей существует ошибочное мнение, что гипноз может исцелить любое расстройство сна. Гипнотерапия, как и любой другой лечебный метод, имеет свои определенные показания и противопоказания к ее применению. Она показана и дает положительные результаты при расстройствах сна невротического происхождения, депрессивных состояниях, вызванных психотравмирующими причинами, т. е. различными эмоциональными переживаниями. Хороший лечебный эффект гипнотерапия может дать, например, при невротическом расстройстве сна с преобладающим нарушением процесса засыпания.
Лечение бессонницы
Одним из методов психотерапевтического воздействия является самовнушение. Этот метод показан и может быть действенным особенно в сочетании с рациональной психотерапией или гипнозом при лечении неврозов, в частности невроза навязчивых состояний.
Самовнушение - сознательный процесс (а не подсознательный, как утверждал в свое время французский психотерапевт Куэ), так как здесь имеет место целенаправленное регулирование своих мыслей и действий, т. е. на первый план выступает сознательная деятельность.
Методика самовнушения проста. Больной ежедневно утром, днем и вечером внушает себе улучшение самочувствия, душевное спокойствие, освобождение от недугов, повторяя формулу самовнушения 20-30 раз. Формула самовнушения должна соответствовать данному случаю и должна произноситься "от своего имени в утвердительной форме и в настоящем, а не будущем времени" (В. М. Бехтерев). Например, при расстройстве сна по типу невроза ожидания можно рекомендовать следующую формулу: "Я совсем здоров, я всегда спокоен и уравновешен, вечером я не испытываю тревожного ожидания, я не нуждаюсь в приеме снотворных" и т. п. Конечно, в зависимости от случая формула должна изменяться.
Наиболее подходящим временем для проведения самовнушения является период перед засыпанием и время после пробуждения, когда кора головного мозга находится в фазовом, тормозном состоянии.
При расстройстве засыпания более действен метод отвлечения, при котором больной активно переключает свое внимание на воспоминания, например о радостных и приятных событиях своей жизни.
Некоторые больные быстрее засыпают, когда они переключают внимание на образные воспоминания событий, связанных с движением: передвижение на поезде, самолете, корабле, путешествия, прогулки на лыжах и вообще воспоминание о занятии любым видом спорта. Другие больные легче засыпают при воспоминании о пейзажах, местностях, над которыми они пролетают или по которым проходят или проезжают и т. п.
В последние годы все более широкое распространение получает один из психотерапевтических методов, так называемый метод аутогенной тренировки ("психотонотеская тренировка", "тренировка саморасслабления").
Аутогенная тренировка является активным методом психотерапии, основанным на определенных упражнениях. По механизму действия она ближе всего стоит к гипнозу, но имеет и отличия. Аутогенная тренировка предполагает тесное сотрудничество врача и больного. Здесь применимо образное сравнение: "Если гипноз-это врачебный массаж, то аутогенная тренировка - это лечебная гимнастика". Аутогенная тренировка - это такой метод лечения, в основе которого лежит достижение психического покоя и максимального расслабления. Задача метода состоит в развитии способности саморегуляции некоторых вегетативных функций.
Физиологический принцип действия аутогенной тренировки на организм можно объяснить благодаря исследованиям И. П. Павлова, К. М. Быкова и их сотрудников условно- рефлекторных связей коры и внутренних органов. Словесный сигнал, а точнее представление, вызванное словесным сигналом, ведет к условным корково-висцеральным реакциям, т. е. к реакции "кора - внутренние органы" и реализации
желаемых ощущений. Слова в виде повторяющихся образных формулировок при аутогенной тренировке образуют сигналы для возникновения корково-висцерального рефлекса. Например, погружение руки в горячую воду вызывает условно-рефлекторное расширение кожных сосудов и, соответственно, ощущение тепла. Слово "тепло" без температурного раздражителя может вызвать ощущение тепла и расширение кровеносных сосудов, особенно поверхностных капилляров.
Аутогенная тренировка означает сознательное регулирование неуправляемых волей вегетативных процессов косвенным путем, т. е. путем ответных условнорефлекторных реакций на соответствующие слова и представления.
Для проведения аутогенной тренировки больной усаживается в кресло или укладывается на кушетку. Он должен закрыть глаза, расслабить мышцы всего тела и внимательно слушать врача, мысленно повторяя предложенные формулировки, которые даются от первого лица.
Сначала у больного вырабатывается способность вызвать у себя спокойствие, тяжесть в мышцах конечностей и во всем теле. После усвоения техники вызывания тяжести во всем теле (расслабление мышц) он овладевает упражнением вызывания ощущения тепла (расширение кровеносных сосудов) в конечностях, в области солнечного сплетения и, наконец, вызывая ощущения прохлады во лбу. После усвоения общих для всех больных упражнений переходят к вызыванию ощущений, имеющих значение для частного случая. Указанные упражнения пациент повторяет дома 2-3 раза в день продолжительностью по 10-15 минут.
Таким образом, упражнения для аутогенной тренировки подбираются с учетом того, чтобы вызвать определенные изменения в организме, которые желательны для лечения. Состояние покоя и расслабления, связанное с вегетативным переключением, вызывает отдых и душевное равновесие, что приводит к уменьшению и даже исчезновению болезненных явлений.
При бессоннице, особенно при расстройстве засыпания, важным условием тренировки является достижение выраженного чувства тяжести и тепла в конечностях, общего расслабления и расслабления мышц лица. Если эти упражнения отработаны недостаточно, рекомендуется непосредственно перед сном проделать не спеша упражнение активного расслабления мышц конечностей, шеи, лица. Лечебный эффект повышается при мысленном повторении формул самовнушения, как бы наслаивая их на плавный дыхательный ритм. Приводим примерную формулу мысленных самовнушений, применяемую при нарушении сна:
"Дышится свободно и легко. Ничто не тревожит, Не отвлекает.
Мышцы лица вялые, расслабленные.
Челюсть отвисает. Щеки расслабленные. Веки расслабленные. Мышцы глаз вялые. Язык тяжелый и большой.
Дыхание ровное, плавное, свободное и глубокое.
Равномерно покачивает меня.
Все тело расслабленное, вялое. Тяжело давит на постель. Приятное чувство покоя и расслабления.
Обволакивает меня густым непроницаемым облаком.
Это состояние так приятно мне. Не хочется думать. Только расслабление и покой.
Я растворяюсь в отдыхе и расслаблении.
Все растворяется в приятном тепле".
Рекомендуется мысленные формулы самовнушения проводить при закрытых глазах, сосредоточив "внутренний взор" на близко стоящей точке, например на кончике носа или на переносице.
Умышленно избегают 9ЛОВ о сне, так как они часто вызывают невольную отрицательную реакцию. При этом усиливается ожидание сна, а внимание фиксируется на продолжающемся бодрствовании, на бессоннице, на сомнении в успехе тренировки. Пациент должен быть заранее предупрежден об этом, он не должен активно усыплять себя.
Такая установка целесообразна, потому что больной в конечном итоге меняет свою психологическую позицию, свое отношение к болезни.
При бессоннице невротического происхождения можно рекомендовать следующий комплекс аутогенной тренировки из четырех упражнений.
1. Непосредственно перед сном, лежа на спине, производится "потягивание" таким образом, чтобы напряжение шло волной в направлении сверху вниз: кисти, предплечья, плечи, туловище, ноги. Напряжение сбрасывается сразу.
2. Приступают к дыханию с постоянным ритмом 15-20 дыхательных движений в минуту, при котором в дыхательных движениях активно участвуют мышцы живота: при вдохе живот втягивается, при выдохе - выпячивается.
3. Переходят к упражнению "расслабления", при котором больной как бы мысленно проверяет все свое тело в направлении снизу вверх, т. е. последовательно расслабляет мышцы стоп, голеней, бедер, ягодиц, живота, туловища, рук, шеи. Это упражнение проделывается 6-7 раз.
4. Вызывают ощущение тепла в ступнях ног. На этом упражнении тренировка заканчивается.
Курс лечения этим комплексом упражнений проводится в течение 15-20 дней.
Тренировку можно сочетать с общеукрепляющим лечением, физиотерапией, лечебной физкультурой, успокаивающими средствами и др.
Большим преимуществом аутогенной тренировки перед другими методами лечения бессонницы является абсолютная безвредность метода. Кроме того, больной активно включается в борьбу со своим недугом, что значительно повышает терапевтическую ценность метода, особенно при лечении нарушений сна.
В настоящее время широкое применение для лечения расстройств сна разного происхождения нашли нейролептические средства (успокаивающие) - производные фенотиазина - аминазин, пропазин, тизерцин, триптизол и др., производные пропандиола (мепробаматы) - мепротан, мепробамат, триоксазин и др., производные бензодиазепина - элениум (либриум, напотон), седуксен (валиум), эуноктин и др.
Многочисленные исследования показали, что снотворное действие нейролептических препаратов объясняется фармакологической депрессией ретикулярной формации ствола мозга, вследствие чего кора мозга оказывается лишенной постоянных импульсов, которые поддерживают ее тонус, иначе говоря, развивается сон по механизму пассивного сна по И. П. Павлову.
Сон, вызываемый этими препаратами, по мнению ряда исследователей, по качеству отдыха лучше, чем сон, вызванный снотворными барбитуратами, близок к физиологическому, при передозировке нейролептического средства не приводит к наркозу. Основным преимуществом нейролептических препаратов по сравнению с любым снотворным является их большая широта терапевтического действия, т. е., помимо снотворного действия, оказывают благотворное влияние, например на нервно-психические расстройства: обладают выраженным успокаивающим эффектом, снимают тревогу, напряженность, страхи, улучшают настроение. Нейролептики, как правило, не вызывают привыкания.
В борьбе с бессонницей уже издавна применяются разнообразные снотворные средства. Число их с каждым годом увеличивается, появляются все новые и новые синтезированные препараты, многие из которых оказались далеко не безвредными.
Особенно выраженные отрицательные побочные действия были выявлены при длительном применении снотворных производных барбитуровой кислоты (веронал, мединал, люминал, амитал натрия и др.).
Изучение влияния барбитуратов, с помощью которых в 40-50-х годах проводилось лечение сном, показало, что длительное их применение, помимо привыкания, вызывало изменения со стороны красной и белой крови (уменьшение количества эритроцитов и лейкоцитов), нарушение регуляции температуры тела, снижение артериального давления, задержку мочевыделительной функции, угнетение секреторной деятельности желудка, расстройство биохимических функций печени, а иногда приводило к выраженным изменениям со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и даже центральной нервной системы.
Все это привело клиницистов к отказу от длительного медикаментозного сна, а также к более осторожному, продуманному и дифференцированному назначению барбитуратов и других снотворных с учетом их фармакологического действия, особенностей индивидуальной реакции и расстройств сна (кратковременность приема снотворных; при необходимости их продолжительного приема - чередование или комбинирование с другими снотворными или успокаивающими средствами, сочетание с иными лечебными методами).
На Западе, в так называемом мире свободного предпринимательства, развертывается жестокая, бесчеловечная погоня за прибылью, когда сознательно преднамеренно ставится под угрозу сама жизнь людей.
Речь идет о синтезированном и широко разрекламированном "чудо-лекарстве" фирмой "Хеми Грюненталь" (ФРГ) в начале 60-х годов - новом снотворном препарате контергане (талидомид). Западногерманские фабриканты контергана оказывали давление на тех врачей, которые перестали больным выписывать препарат, подозревая его вредное побочное действие. В результате бесконтрольного применения котергана жертвами преступного бизнеса фирмы стали многие тысячи новорожденных и взрослых.
Высокопоставленным представителям фирмы предъявлено обвинение в преднамеренном и халатном использовании медикаментов, которые наносили "телесный" вред пациентам и приводили к смертельным последствиям.
Как указывает газета "Правда", в настоящее время на скамье подсудимых - лишь семеро представителей фармацевтического бизнеса. Фактически, помимо воли судей, обвиняемым предстает все общество капиталистического стяжательства, в котором царят волчьи законы конкурентной борьбы.
Применение снотворных при лечении бессонницы должно быть дифференцированным в зависимости от преобладающей формы расстройства сна. Так, при расстройстве засыпания показано назначение снотворных кратковременного действия. При расстройстве засыпания и глубины сна показаны снотворные длительного действия, нередко в сочетании с успокаивающими средствами (мепробамат, элениум, седуксен), усиливающими действие снотворных, что дает возможность уменьшить дозы последних.
Чтобы избежать привыкания к снотворным при необходимости длительного приема, их следует чередовать каждые десять дней. Полезно перед сном и приемом снотворного совершить прогулку продолжительностью 10-30 минут. В дальнейшем доза снотворного постепенно уменьшается до полной отмены, а прогулка остается. Так постепенно больной привыкает обходиться без "таблетки", но не без прогулки.
В заключение необходимо отметить, что правильное распознавание расстройства сна должно служить основанием для правильного выбора лечебных методов и средств в борьбе с бессонницей. Это в должной мере может осуществить только врач. Вот почему страдающий бессонницей прежде всего должен обратиться к врачу для выяснения характера бессонницы и способов ее лечения.
