ОПЕРАЦИИ ПОД МИКРОСКОПОМ
Прогресс науки и техники способствовал возникновению такого направления современной хирургии, обладающего своими специфическими особенностями, как микрохирургия. Для ее развития потребовалось создание новых оптических приборов, высокоточных манипуляторов, специальных инструментов, атравматических игл и особого шовного материала.
Впервые предложил использовать операционный микроскоп в хирургии среднего уха немецкий врач–отоларинголог С. Нилен в 1921 году. В 1922 году в содружестве с фирмой «Цейс» другой врач Г. >Холмгрен разработал для этой цели бинокулярный микроскоп. Дальнейшая работа в этом направлении привела к созданию стереомикроскопа с приставками для фоторегистрации, цветной телевизионной камерой, тубусами (оптическими трубками) для помощников хирурга и операционно;! сестры. Появилась возможность обучения врачей микрохирургической технике. И тем не менее операциям под микроскопом учились долгие годы, испытывая различные инструменты и сверхтонкий шовный материал.
В настоящее время микрохирургия применяется в самых различных разделах клинической и экспериментальной хирургии. Прежде всего она используется в офтальмологии, отоларингологии, нейрохирургии, а также при операциях на сосудах малого диаметра — реплантации пальцев, кисти, конечности, в хирургии коронарных артерий, вен и лимфатических сосудов. Широкое распространение получает она и при пересадке эндокринных желез, операциях на нервах, желчных путях и во многих других разделах хирургии. Кроме того, она применяется при пересадке органов и тканей в эксперименте на мелких лабораторных животных.
Операционные микроскопы, увеличивающие изображение в 40–50 раз, позволяют с высокой точностью работать микромаиипуляторами, повторяющими движение руки. Управление рабочими функциями микроскопа осуществляется ножной педалью, а в некоторых моделях так называемыми загубниками, причем передвижение микроскопа осуществляется ртом.
Первые микрохирургические инструменты были созданы для хирургии глаза. Микрохирургическая техника расширила показания к оперативному лечению многих форм патологии и облегчила выполнение таких тонких вмешательств, как иссечение злокачественной меланомы радужной оболочки и цилиарного тела. Микроскоп используют также для удаления инородных тел из передней камеры глаза. При операциях на веках он помогает получить более точное соприкосновение тканей.
Применение микроскопической техники в офтальмологии позволило не только создать новые типы операций, но и значительно улучшить технику ранее существовавших. Например, сделанный под микроскопом шоп хрусталика после удаления катаракты настолько герметичен, что уже в день операции больной может вставать с постели. Это намного уменьшает количество осложнений в послеоперационном периоде.
В программном докладе на 5?м Всесоюзном съезде офтальмологов в Ташкенте в декабре 1979 года академик АМН СССР офтальмолог М. М. Краснов говорил, что благодаря микрохирургии почти все традиционные операции на глазу как бы пережили свое второе рождение, стали гораздо более щадящими, безопасными и эффективными. Открылись новые возможности воздействия на микроструктуры глаза, пораженные заболеванием. Появился принципиально новый подход к лечению катаракты — факоэмульсификация, то есть раздробление помутневшего хрусталика внутри глаза и отсасывание образовавшейся при этом эмульсии. Совершенно преобразилось и оперативное лечение глаукомы, разработаны и внедрены в практику новые операции. Исследования советских офтальмологов в этой области получили международное признание.
Намного улучшилась техника пересадки радужной оболочки, хотя на пути ее дальнейшего развития еще стоит барьер тканевой несовместимости, в связи с чем особое значение приобретает создание метода имплантации искусственной роговицы. Достаточно хорошо разработана и может быть внедрена в практику пластика радужной оболочки. В сущности, благодаря микрохирургии рождается новая область оперативной офтальмологии.
Разработка специальных инструментов для микрохирургии у нас в стране началась с 1960 года. Для их изготовления применяются высококачественные сплавы, некоторые детали имеют алмазные покрытия, анодированы и окрашены в черный цвет во избежание бликов. Узкие и тонкие части инструментов не закрывают операционного поля. Ручки инструментов различны по длине и форме в зависимости от их назначения.
Для удобства пользования и стерилизации микрохирургические инструменты находятся в специальных упаковках. Разработана система увлажнения операционного поля и отсоса жидкости при многочасовых операциях. На каждый миллиметр раны глаза накладывается один шов. Сосуды малого диаметра (от 1,3 до 1,7 мм) сшиваются с помощью сосудосшивающего аппарата танталовыми скрепками. Применяется и ручной шов. В этих случаях особые требования предъявляются к шовному материалу. Нить должна быть инертной, гладкой, эластичной, прочной и не разволокняющейся. Лучшим шовным материалом в настоящее время считается нейлон. Используются атравматические иглы, в которые заделана соответствующая нить. Игла настолько мала, что ее трудно увидеть невооруженным глазом. Чтобы не потерять, ее на пластинке липкого пластыря помещают в стеклянной трубочке.
При операциях на глазу применяются иглы в четыре миллиметра длиной и нить толщиной в человеческий волос. Нити для швов изготавливаются из биологически активного вещества, способного рассасываться и обладающего антибактериальными свойствами. Созданием таких материалов занимаются ученые кафедры технологии химических волокон Ленинградского института текстильной и легкой промышленности имени С. М. Кирова под руководством профессора Л. А. Вольфа.
Главной особенностью микрохирургии, обеспечивающей ей постоянное развитие и совершенствование, является эксперимент на мелких животных, в котором проверяются все основные этапы операций, отрабатывается методика шва, конструкция инструментов, шовный материал, изучаются особенности заживления раны, ближайшие и отдаленные результаты наложения шва. В опытах совершенствуются различные модели операций. Особое значение имеют они при пересадке различных органов и тканей.
В Лаборатории по пересадке органов и тканей Академии медицинских наук СССР с помощью микрохирургических методик определяются критерии жизнеспособности органов и тканей в различных условиях и средах. Ведутся исследования по консервации мозга с помощью растворов альдегидов, которые приводят ткань его в состояние парабиоза (при нем снижаются окислительные процессы), описанное крупным русским физиологом Н. Е. Введенским. Решение этой проблемы откроет большие возможности для развития реанимации. Создаются и отрабатываются в эксперименте, преимущественно на крысах, многие модели пересадок органов л тканей: сердца, сердечно–легочного комплекса, почек н печени.
Микрохирургическая техника позволила восстанавливать целостность отторгнутой конечности и пальцев с сохранением их функции. Попытки производить такие операции делались и раньше. В 1897 году немецкий хирург К. Николадони впервые осуществил пересадку большого пальца руки. Хотя в результате операции и произошло заживление пальца, функция его не восстановилась, так как сосуды не сшивались и, следовательно, не было магистрального кровоснабжения; нарушение чувствительной и двигательной иннервации повлекло за собой атрофию тканей и функциональную неполноценность пересаженного органа.
Первые случаи реплантации за рубежом полностью отделенной кисти и плеча на уровне выше локтя относятся к 1964 году. В следующем году появилось сообщение о пересадке половины кисти в опытах на обезьянах.
Советские хирурги в 70?е годы успешно реплантировали не полностью оторванные голень и плечо. Одно временно осуществили наложение швов на лучевую в локтевую артерии в области лучезапястного сустава, а также на пальцевые артерии. При разработке микрохирургической техники шва сосудов пальцев выяснилось, что восстановление проходимости артерии удается легче, чем вен, в шве которых на 3–4?й день после операции часто наступает тромбоз сосудов. В дальнейшем техника шва вены совершенствовалась благодаря применению антикоагулянтов и отработке методики наложения шва.
Уникальная операция была выполнена хирургами в клинике 1?го Ленинградского медицинского института им. И. П. Павлова. «Скорая помощь» доставила больную Л. Кленик с оторванной рукой. Сотрудники микрохирургического отделения, проведя противошоковую терапию, обработали рану и последовательно соединили кости предплечья, мышцы, сосуды и нервы. В дальнейшем лечении приняли участие физиотерапевты, психотерапевты. По прошествии нескольких месяцев больная стала шевелить пальцами, кистью, двигать рукой. Подобный случай в отечественной литературе описан впервые.
При операциях по воссоединению конечностей и пальцев важно сохранить жизнеспособность отторгнутого органа. Тут помогает метод охлаждения, в результате чего период сохранения его может быть продлен до 10 часов.
Техника микрохирургической операции реплантации пальца включает следующие основные моменты: хирургическую обработку трансплантата — механическую очистку и освежение краев раны; фиксацию костей и суставов; наложение анастомозов артерий и вен; соединение сухожилий; пластику нервов и кожи.
Жизнеспособность пальца достигается соединением одной артерии и двух сопровождающих вен. После этого восстанавливается кровоток — меняется цвет пальца, он становится розовым, повышается температура его кожи. Важным этапом является соединение поврежденных нервов. Экономно хирургически обработав концы нервов, их соединяют друг с другом и фиксируют отдельными стежками. Дефекты кожи закрывают свободной аутопластикой, а также кожными покровами вблизи рапы. Приживление реплантированных пальцев после их полной ампутации, по наблюдениям профессора В. И. Шумакова и его сотрудников, составило 47 процентов.
Микрохирургия.
В Москве имеются два отделения микрохирургии. Первое — экстренной микрохирургии — было создано по инициативе академика Б. В. Петровского в 51?й клинической больнице. Второе находится в новом корпусе Всесоюзного научно–исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии. Этот центр микрохирургии с 1976 года возглавляет профессор В. С. Крылов.
Б. В. Петровский и В. С. Крылов в своей монографии по микрохирургии описывают проведенную ими успешную реплантацию отторгнутого пальца. Рабочий — электротехник 37 лет — поступил в отделение микрохирургии 16 апреля 1976 года через 4 часа после травмы. Его левая кисть попала в циркулярную пилу, и произошла ампутация большого пальца. Пострадавшему предложили реплантацию пальца.
Хирурги произвели первичную обработку трансплантата, фиксацию костей. Учитывая длительный срок ишемии (6,5 часа), решено было ограничиться восстановлением магистрального кровообращения и соединением концов травмированных нервов без шва сухожилия. Шов пальцевой артерии был выполнен под операционным микроскопом 8 отдельными стежками. Сделали микроанастомоз каждой из трех тыльных пальцевых вен. Время ишемии пальца к моменту включения кровообращения составило 8,5 часа. Через 1–2 минуты из послабляющих разрезов на концевой фаланге пальца началось свободное вытекание крови, палец порозовел и потеплел. Концы размятых нервов сблизили отдельными стежками, на кожу наложили редкие швы. На 5?е и 12?е сутки методом ультразвука выявилось появление артериального кровообращения. В дальнейшем больному восстановили сухожилие — сгибатель большого пальца.
В отделении экстренной микрохирургии Московской городской клинической больницы № 51 в декабре 1979 года была осуществлена уникальная операция. Сюда привезли молодого человека, кисть левой руки которого отрезали и раздавили колеса железнодорожного вагона. Микрохирургам впервые предстояло не только реплантировать ампутированную конечность, но и подготовить ее сначала для этого, то есть сделать пластическую операцию по восстановлению артериальной дуги ладони, пучка раздавленных нервов и сухожилий. Затем специальными металлическими спицами кисть соединили с рукой. Функция кисти вскоре восстановилась.
Конечно, пока подобные операции единичны. Но не так далеко то время, когда они станут обычными для хирургической практики. Уже сейчас центры микрохирургии имеются не только в Москве, но и в Ленинграде, Киеве, Тбилиси и других городах.
Особенную группу микрохирургических операций составляют случаи свободной пересадки пальца со стопы на кнсть при утрате большого пальца кисти и необходимости восстановить одну из ее основных функций — захватывание.
Открываются новые возможности и в сосудистой хирургии для лечения острой закупорки магистральных артерий небольшого диаметра, коррекции артериальной недостаточности нижних конечностей.
Перспективной является также методика аутотрансплантации большой подкожной вены в виде шунта значительной протяженности. Такая операция была осуществлена во ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии. Диагноз больного: закупорка сосудов нижних конечностей, ампутационной культи правого бедра, левой бедренной артерии и гангрена первого пальца стопы, ишемическая язва и отек всей левой стопы. Артериограмма показала закупорку не только поверхностной артерии, но и подколенной, малоберцовой и задней большеберцовой, а также верхнего отдела передней большеберцовой артерии. С применением операционного микроскопа и микрохирургической техники больному было произведено левостороннее бедренно–переднебольшеберцовое аутовенозное шунтирование, заложен анастомоз между аутовенной и передней большеберцовой артерией, прооперирована левая поверхностная бедренная артерия и между ней и веной сделан анастомоз по типу «конец в бок». В результате кровообращение восстановилось.
Микрохирургическая техника значительно изменила принципы воссоздания сосудов миокарда при ишемической болезни сердца. Если при аутовенозном обходном шунтировании всегда имеется несовпадение диаметра вены и венечной артерии, то при анастомозе внутренней грудной артерии с коронарными диаметр их совпадает. Американские хирурги Д. Ошнер и Н. Миллс в 1975 году сообщили о 300 подобных операциях с использованием лупы 4-кратного увеличения. Общая смертность после них составила всего 0,6 процента.
Еще более сложно хирургическое вмешательство на лимфатических сосудах из–за их исключительно тонких стенок. Однако микрохирургическая техника позволяет, например, у больных, страдающих лимфостазом (отеком) нижних конечностей, создавать искусственные лимфо–венозные анастомозы (соединения), которые ликвидируют причину отека.
С помощью микрохирургической техники можно совершенно по–новому подойти к свободной пересадке кожи. Во многих случаях единственным способом закрытия больших кожных дефектов является свободная пересадка кожи с подкожной клетчаткой и питающими ее сосудами малого калибра, которые отделяют от более крупных стволов. Кожный «лоскут» вшивают реципиенту в то место, где отсутствует кожа, соединяя при этом и кровеносные сосуды.
Микрохирургия находит себе применение и в нейрохирургии при внутричерепных вмешательствах но поводу тромбозов и эмболии среднемозговой артерии. Операция состоит в соединении поверхностной височной и среднемозговой артерии.
Новым разделом нейрохирургии стала микрохирургия периферических нервов. Оптическое увеличение позволяет соединять отдельные пучки нервов, обеспечивая в ряде случаев 100-процентный успех.
При операциях на выводных протоках (общий желчный, семявыносящий, мочеточник) также используется микрохирургическая техника. Желчные пути сшиваются по типу «конец в конец» ручным или механическим швом с помощью аппарата для сшивания сосудов. При использовании механического шва происходит полная регенерация стенки протока и быстро восстанавливается проходимость.
Широкие возможности микрохирургия открывает в отоларингологии. Обследование полости гортани через микроскоп значительно улучшает распознавание и лечение многих хронических заболеваний этого органа и голосовых связок. Микроскоп необходим также при удалении доброкачественных образований на свободном крае голосовых связок. Восстановление нормального голоса требует полной ликвидации патологического субстрата без повреждения прилежащих структур, в том числе слизистой, оболочки голосовой связки, которая играет крайне важную роль в функции голоса. Фонохирургия — хирургия, направленная на улучшение голоса, полностью зависит от успехов микрохирургической техники, позволившей значительно улучшить исходы такой тонкой операции, как имплантация протезов голосовых связок.
В ближайшем будущем микрохирургия, несомненно, займет свое достойное место в практике здравоохранения. Применение большего увеличения под микроскопом отдельных участков операционного поля, стереоскопии, тончайшего инструментария, специальной аппаратуры и приборов будет способствовать выполнению самых трудных этапов операции.
