Глава 1. Гигиена детей и подростков — предмет, цели и задачи

Гигиена детей и подростков как научная дисциплина и практическая область здравоохранения призвана обосновывать и разрабатывать профилактические мероприятия, направленные на сохранение и укрепление здоровья подрастающего поколения. Эта дисциплина изучает влияние различных факторов окружающей среды, анализирует, оценивает и прогнозирует их воздействие на растущий организм. На основе научных данных разрабатываются гигиенические нормативы, санитарно-гигиенические и санитарно-противоэпидемические правила и нормы, обосновываются лечебно-профилактические и оздоровительные мероприятия, направленные на снижение заболеваемости, совершенствование функциональных возможностей, повышение работоспособности и гармоническое развитие детей и подростков.

Гигиена детей и подростков опирается на гигиенические знания и опыт коммунальной гигиены, гигиены питания, гигиены труда, эпидемиологии, социальной гигиены. Кроме того, она тесно связана с различными клиническими, биологическими, педагогическими, техническими науками. От других гигиенических дисциплин отличается тем, что является возрастной гигиеной и осуществляет охрану здоровья наиболее ранимой части населения.

Характерными особенностями организма детей и подростков являются незавершенность развития, пластичность, большая подверженность влиянию различных факторов. Здоровье человека формируется с детства. От того, насколько человек сохранит и укрепит его за годы пребывания в организованных коллективах, зависят здоровье будущего взрослого населения, экономический и обороноспособный потенциал нашей страны.

Гигиена детей и подростков как наука о сохранении и укреплении здоровья подрастающего поколения и как самостоятельный раздел санитарно-эпидемиологической службы страны не может существовать и развиваться, не опираясь на объективный показатель «санитарного состояния» детского населения в данный момент. Состояние здоровья служит контролем эффективности осуществляемых гигиенических мероприятий и определяет направление дальнейшей деятельности органов и учреждений санитарно-эпидемиологической службы.

Проблема изучения состояния здоровья населения вообще и подрастающего поколения в частности имеет государственное значение, так как результаты глубоких социально-гигиенических исследований в этой области являются основным критерием организации, планирования и проведения в жизнь широких лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий, позволяющих не только сохранять, но и укреплять здоровье детей и подростков.

Государственный характер гигиены детей и подростков как самостоятельной области здравоохранения подчеркивается еще и тем, что деятельность специалистов в этой области основывается на санитарном законодательстве, постановлениях партии и правительства.

За время существования нашего государства принято множество важных законодательных постановлений, посвященных улучшению работы дошкольных учреждений, школ и учебных заведений системы профтехобразования. В Основах законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении, раздел V, статья 41 «Забота об укреплении и охране здоровья детей и подростков» предусматривает создание необходимых условий для сохранения и укрепления здоровья подрастающего поколения.

Основное направление советской медицины — предупреждение заболеваний и различных незначительных отклонений в развитии детского организма. В этом плане большое значение имеет гигиена детей и подростков, которая является профилактической отраслью медицины и наукой, охватывающей все стороны жизни детского населения.  В  СССР осуществляется гигиеническое нормирование действующих на растущий организм различных факторов окружающей среды с целью определения оптимальных условий обучения и воспитания, обеспечивающих благоприятное развитие детского организма, охрану здоровья детей.

Ведущими направлениями являются: гигиена обучения и воспитания детей в различных учебно-воспитательных и оздоровительных учреждениях; гигиена трудового и профессионального обучения подростков; гигиена физического воспитания и спорта; гигиенические основы проектирования, строительства и оборудования детских и подростковых учреждений; гигиена питания подрастающего поколения; состояние здоровья детских и подростковых контингентов.

Для гигиены детей и подростков критерием гигиенической оценки и гигиенического нормирования является не только влияние разнообразных факторов на здоровье ребенка и его последующее развитие, но и степень соответствия достигнутого уровня развития ребенка, его функциональных возможностей на данном возрастном этапе, функциональной подготовленности к воздействию этих факторов.

Задача гигиены — создание наиболее благоприятных условий для взаимодействия организма со средой путем гигиенического нормирования факторов окружающей среды и выработки у организма способности максимальной адаптации к различным воздействиям.

Влияние разных факторов на организм детей и подростков определяется путем изучения ответных его реакций. Большинство исследований носит характер естественного эксперимента: изучение воздействия окружающей среды на детский организм проводится непосредственно в условиях воспитания и обучения детей (в детских садах, школах и т. д.).

В настоящее время расширилось понятие «здоровье». Под здоровьем понимают не только отсутствие заболеваний или каких-либо функциональных отклонений организма, но и наличие высокого уровня функционирования различных систем, а также гармоничность физического развития.

Организм ребенка развивается под влиянием взаимодействующих биологических, социально-экономических и природно-климатических факторов. На разных возрастных этапах эти воздействия проявляются неодинаково. Происходит сложное непрерывное взаимодействие, при котором в ряде случаев преобладает наследственная основа, а в других — влияние окружающей среды. Генетические изменения при стойком и длительном воздействии определенных факторов могут закрепляться или меняться. Роль генетических и социальных факторов в развитии таких показателей, как размеры тела и окружность головы, на разных этапах онтогенеза различны. Например, в изменчивости длины тела, окружности грудной клетки и окружности головы увеличение влияния факторов среды выявлено в возрасте 7 — 9 лет; массы тела — в 4—6 и в 10— 12 лет. Длина тела как показатель зрелости организма имеет наибольшую диагностическую ценность в возрасте 4—6 и 10—15 лет.

В результате закрепления индивидуальных генетических изменений под влиянием ряда факторов на протяжении нескольких поколений произошли изменения в физическом развитии детей. Поскольку факторы эти главным образом социальной природы, следовательно, именно социально-экономическая среда явилась источником и причиной изменений биологических свойств человека. Доказательством этого положения служат результаты многочисленных научных исследований, показавших, что акселерация в нашей стране носит всеобщий характер, несмотря на резкие различия в климате и национальных особенностях детей и подростков.

Установлена одинаковая степень улучшения показателей физического развития детей независимо от социального положения их родителей и климатических условий. Физическое развитие детей и подростков в северных, климатически неблагоприятных районах страны не отличается существенно от физического развития детей Москвы, Ленинграда и других крупных городов.

Эта закономерность характерна также и для ряда функциональных особенностей детского организма, в том числе реактивности. Среда оказывает влияние не только на формирование типа и характера реактивности, но и на ее возрастную динамику.

В СССР, занимающем огромную территорию, половое созревание подростков наступает повсюду раньше, чем прежде, и, как правило, в одном и том же возрасте. Очевидно, что нивелирование климатических влияний на растущий организм, так же как национальных и других различий, достигнуто прежде всего благодаря неуклонному повышению материально-бытовых условий жизни, высокому уровню здравоохранения, профилактическим мероприятиям, единой системе воспитания, включая физическое, повышению санитарно-гигиенического уровня быта, улучшению условий труда и обучения. Следовательно, социальная среда активно воздействует на растущий организм, влияя не только на некоторые его структурные особенности, такие как рост и масса, но и на половое созревание и реактивность.

Физическое развитие, как правило, взаимосвязано с силой, выносливостью, работоспособностью, однако оно не может служить решающим, а тем более единственным Показателем здоровья. Более высокие (выше среднего) показатели роста, а тем более массы тела, часто ошибочно считающиеся показателями хорошего физического развития подростка, нередко сопровождаются неблагоприятными показателями функционального состояния ряда органов и систем (в основном центральной нервной и сердечно-сосудистой). Как показывает опыт, наиболее гармонично развиваются и созревают дети, имеющие средние показатели по всем параметрам.

Изучение здоровья детей и подростков включает в себя не только определение уровня физического развития и степень полового созревания, но и функциональных возможностей организма, состояние всех его органов  и  систем,  а  также данные  заболеваемости.

В СССР достигнуто значительное снижение заболеваемости детей. Вместе с тем бурно развивающийся научно-технический прогресс, огромный поток информации, перестройка содержания и методов образования, интенсификация обучения, резкое уменьшение двигательной активности, широкая химизация народного хозяйства и быта ведут к учащению некоторых заболеваний и патологических состояний, редко встречавшихся ранее в детском и подростковом  возрасте.

До сих пор среди школьников не наблюдается тенденции к снижению хронического тонзиллита, близорукости и дальнозоркости, функциональных нарушений центральной нервной системы (ЦНС), кариеса зубов, аллергических болезней.

дальнейших гигиенических исследований.

Основные направления реформы общеобразовательной и профессиональной школы, одобренные апрельским (1984 г.) Пленумом ЦК КПСС и первой сессией Верховного Совета СССР XI созыва, являются основным документом в деле перестройки народного образования нашей страны.

ЦК КПСС и Советом Министров СССР приняты постановления по конкретным вопросам реформы: «О дальнейшем совершенствовании общего среднего образования молодежи и улучшении условий работы общеобразовательной школы» и «Об улучшении трудового воспитания, обучения, профессиональной ориентации школьников и организации их общественно-полезного, производительного труда» '.

Реформа школы включает большой комплекс мероприятий, направленных на усовершенствование среднего образования, обеспечение всестороннего развития учащихся, соединение учебы с производительным трудом, создание условий для их профессиональной ориентации и выбора профессии.

Перестройкой школы предусмотрен комплекс мероприятий по охране здоровья детей: устранение учебной перегрузки, улучшение материальной базы школ и учебных заведений, переход на односменные занятия, расширение школ и групп продленного дня, внешкольных учреждений, повышение уровня трудового и физического воспитания. Все эти положения выдвигают серьезные задачи перед гигиенической наукой и практикой, в первую очередь в плане разработки гигиенических требований к созданию оптимальных условий обучения и воспитания подрастающего поколения. В этом направлении изучаются вопросы проектирования и строительства зданий общеобразовательных школ на современном этапе, проблемы работоспособности и состояния здоровья учащихся в школах различной вместимости (до 3000 учащихся) и т. д. В содружестве с архитекторами пересматриваются гигиенические нормативы планировки и строительства детских и подростковых учреждений. Разрабатываются новые размеры мебели и соотношение их с длиной тела детей и подростков, узаконенные специальными государственными стандартами (ГОСТ).

Интенсивное развитие химической промышленности и широкое использование полимерных материалов в быту, в строительстве и оборудовании детских учреждений, в производстве детской одежды, обуви и предметов детского обихода выдвигают перед гигиенической наукой, органами и учреждениями санитарно-эпидемиологической службы ряд неотложных и актуальных задач по разработке профилактических мероприятий, направленных на безопасное использование полимерных материалов для детского населения.

Полимерные материалы отличаются от натуральных (дерево, текстиль, металл и др.) своим разнообразием, красочностью, хорошими физико-механическими свойствами, легкостью обработки и др. Вместе с тем они имеют и ряд отрицательных свойств, обусловленных выделением в окружающую среду некоторых вредных химических веществ, что привело к необходимости строго ограничить область их применения. Установлена допустимая доля полимерных материалов в тканях, используемых для детского белья и одежды; разработаны принципы комплексной гигиенической оценки химических волокон, одежды, обуви, игрушек и других предметов детского обихода.

Особое внимание уделяется анализу взаимозависимости учебной нагрузки и умственной работоспособности учащихся общеобразовательных школ, школ-интернатов и специальных школ на основе данных, характеризующих их состояние здоровья, успеваемость и методы обучения. Изучаются вопросы адаптации детей к обучению в школе, степень школьной зрелости, функциональные возможности шестилетних детей к обучению в школе, взаимосвязь биоритмов и социо-ритмов школьников (особенно в условиях Крайнего Севера), влияние уроков с использованием технических средств обучения на некоторые физиологические функции школьников.

При высокой суммарной нагрузке учащихся большое  значение   имеют   рационализация  режима   дня правильная организация вне учебного времени детей и подростков, дальнейшее развитие физической культуры и спорта.

Одной из важнейших задач в области охраны здоровья школьников является повышение двигательной активности. Установлено, что с поступлением в школу двигательная активность детей уменьшается на 50 %. Физическая культура — важный фактор укрепления здоровья школьников, улучшения их физического развития, повышения умственной и физической работоспособности и сопротивляемости инфекционным и другим заболеваниям. Еще П. Ф. Лесгафт (1837— 1909) — выдающийся отечественный ученый, основоположник физического образования и воспитания в нашей стране, указывал на большое оздоровительное значение физических упражнений, отмечал полезность чередования умственного труда с систематическими занятиями физкультурой. В дальнейшем эти положения были подтверждены многими крупными медиками, психологами, педагогами. Окончательно доказано, что соединение интеллектуального труда с физическим является необходимым условием формирования работы общеобразовательной и профессиональной школы предусматривают необходимость проведения серьезных мероприятий по улучшению подготовки молодежи к труду, всестороннему расширению трудового воспитания на базе предприятий, колхозов и совхозов; увеличение времени трудового обучения в старших классах с 2 до 4 ч в неделю; дальнейшее развитие учебно-производственных комбинатов, ученических производственных бригад и других трудовых объединений школьников. Это повлекло за собой расширение научных исследований по разработке гигиенических регламентации труда учащихся различного возраста с учетом пола, состояния здоровья, уровня развития организма.

Развитие и формирование организма подростка во многом зависят от окружающей среды, условий учебы, труда и отдыха. Научно установлено, что даже микродозы внешних воздействий зачастую оказывают большое влияние на растущий организм, особенно в препубертатном и пубертатном периодах. Так,  работоспособность  подростка  прямо зависит от его возраста. Чем моложе подросток, тем скорее у него нарушается темп движений при работе и снижается производительность труда; заболеваемость с временной утратой трудоспособности среди 15-летних выше, чем среди 16-летних; реакция сердечно-сосудистой системы и ЦНС на одинаковую физическую нагрузку у юношей 15 и 16 лет также различна.

Несомненным достижением в области гигиены труда подростков и молодежи является коллективная (более 20 научных гигиенических учреждений) разработка Перечня медицинских противопоказаний к приему подростков на работу и производственное обучение, а также к поступлению в средние специальные учебные заведения и вузы.

Наряду с этим разрабатываются медицинские критерии профессиональной пригодности здоровых подростков (более 400 наиболее распространенных среди молодежи профессий). Установлено, что выбор профессии должен базироваться не только на склонностях подростка, но и на соответствии его физиологических возможностей требованиям данной профессии, что позволит прогнозировать профессиональную пригодность подростка еще до начала профессионального обучения или производственной деятельности. В настоящее время на 45 крупных предприятиях в Москве, Тольятти, Днепропетровске и др. действуют лаборатории профессиональной пригодности.

По ряду профессий изучено влияние на подростков самой трудовой деятельности и действие некоторых вредных производственных факторов. В результате получены ценные данные, используемые для нормирования неблагоприятных факторов рабочей среды, отрицательно воздействующих на организм (шум, химические вещества, физическая нагрузка, лучистое и конвекционное тепло и др.), а также для пересмотра некоторых положений трудового законодательства, касающихся подростков.

Ряд исследований показал, что в профессиях, связанных с шумом, вибрацией, токсическими веществами и другими факторами, даже если эти профессии не считаются вредными, трудовую деятельность следует начинать после 20 лет.

Особого  внимания  заслуживает  комплексная  работа институтов гигиенического профиля почти всех СОЮЗНЫХ республик нашей страны ПО изучению ВЛИЯНИЯ условий профессионального обучения на состояние здоровья и работоспособность учащихся средних профессионально-технических училищ (СПТУ) различного профиля.

Одним из основных факторов, влияющих на детский организм, является питание. Поэтому большое значение придается изучению роли питания как источника нормального развития и здоровья растущего организма, разработке норм, режимов и условий питания детей и подростков в различных типах учреждений и др.

Специалисты по гигиене детей и подростков в своей деятельности пользуются различными методами (гигиеническое наблюдение, естественный гигиенический и лабораторный эксперименты, санитарная статистика) и методиками исследования (физические, химические, математические, физиологические, биохимические, клинические и др.), позволяющими оценить как факторы окружающей среды, так и реакции на них организма детей и подростков.

Гигиена детей и подростков — сравнительно молодая научная дисциплина и область здравоохранения. Самостоятельное развитие гигиена детства получила лишь после Великой Октябрьской социалистической революции. Однако истоки ее в далеком прошлом, в недрах народной предупредительной медицины, разработавшей общие рекомендации, содействующие нормальному развитию детей. В основу этих рекомендаций были положены только опыт и наблюдения, не подкрепленные научными знаниями.

Благодаря трудам прогрессивных деятелей и ученых России (М. В. Ломоносов, А. Н. Радищев, И. И. Бецкой и др.) во второй половине XVIII века широкое развитие получили идеи гигиенического воспитания. М. В. Ломоносов предлагал провести ряд государственных мероприятий по. увеличению рождаемости и сохранению родившихся, в частности запретить браки между лицами несоответствующих возрастов, насильственное супружество, учредить богадельни и дома для незаконнорожденных, бороться с предрассудками и т. д. Как одну из основных причин детской смертности он рассматривал отсутствие медицинской помощи. Другие ученые и прогрессивные деятели подчеркивали огромное значение для правильного развития детей физических упражнений, спортивных развлечений и подвижных игр на открытом воздухе.

В середине XIX века значительных успехов достигла отечественная медицина, в том числе и гигиена детства, получившая дальнейшее развитие на основе экспериментальных исследований. Этому в значительной мере способствовали работы ученых-гигиенистов Ф. Ф. Эрисмана и А. П. Доброславина, их учеников и последователей — Г. В. Хлопина, В. Е. Игнатьева, Д. Д. Бекарюкова и др. Эти ученые впервые применили точные методы естественных наук в гигиенических исследованиях и обосновали необходимость экспериментальных наблюдений.

Ф. Ф. Эрисман (1842—1915) — основатель кафедры гигиены Московского университета, по праву считается основоположником школьной гигиены. Он впервые разработал мероприятия по предупреждению близорукости, гигиенические требования к освещенности классных помещений; предложил конструкцию парты, получившей впоследствии название «парта Эрисмана»; установил зависимость уровня физического развития и состояния здоровья от условий труда, быта, профессии и социальной принадлежности; разработал оценочный показатель физического развития — индекс Эрисмана и др.

А. П. Доброславин (1842—1889) —основатель кафедры гигиены Военно-медицинской академии (Петербург, 1871) и Ф. Ф. Эрисман много внимания уделяли разработке гигиенических требований к школьным зданиям и участку, а также к организации умственных занятий, считая целесообразным чередовать их с физическими упражнениями.

Реализация результатов научных исследований в условиях царской России была резко ограниченной: отсутствовало законодательство по охране здоровья подрастающего поколения, государство не финансировало проведение профилактических мер.

В новых социальных условиях, установившихся после Великой Октябрьской социалистической революции, забота о здоровье детей и подростков стала неотъемлемой частью политики КПСС и Советского правительства. Был издан ряд декретов и постановлений по охране материнства и детства. Так, в 1918 г. при Наркомпросе была  создана первая школьно-санитарная организация. В 1920 г. но предложению первого народного комиссара здравоохранения Н. А. Семашко (1874— 1949) она была переведена в Наркомздрав. С этого момента в нашей стране получает свое развитие школьно-санитарное дело.

Основоположником советской школьной гигиены является А. В. Мольков (1870— 1947). Он был организатором и руководителем кафедры школьной гигиены в 1-м и 2-м Московских медицинских институтах и в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей. Под его непосредственным руководством проводилась работа по обобщению опыта строительства и разработке нормативов к проектированию и благоустройству школ, дошкольных учреждений, пионерских лагерей и др. А. В. Мольковым были подготовлены ряд методических документов, учебник и практическое пособие для обучения студентов по вопросам школьной гигиены.

За очень короткий срок в нашей стране были созданы отделы гигиены детства в научно-исследовательских учреждениях, медицинских и педагогических вузах. В них проводились научные исследования по различным проблемам гигиены. Это были в основном разрозненные исследования. С целью координации научных исследований в 1946 г. при Ученом медицинском совете Министерства здравоохранения СССР был организован Научный совет по школьной гигиене, долгие годы возглавляемый акад. АМН СССР А. А. Минхом.

С 1954 г. школьная гигиена, призванная разрабатывать мероприятия по охране и укреплению здоровья всего подрастающего поколения в целом, именуется гигиеной детей и подростков. В 1959 г. в Москве был организован Институт гигиены детей и подростков АМН СССР (с 1963 г. НИИ гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения СССР). На него была возложена разработка гигиенических проблем охраны здоровья подрастающего поколения, а также методическое руководство и координация научных исследований этого направления во всех медицинских и педагогических учреждениях страны. Создание этого института в свою очередь послужило толчком для дальнейшего развития гигиены детей и подростков в Советском Союзе. С 1960. г. гигиена детей и подростков утверждена как научная проблема союзного значения, курирующая исследования более 100 научно-исследовательских учреждений страны.

Большую роль в развитии гигиены детей и подростков в СССР сыграли советские ученые П. М. Ивановский (зав. кафедрой школьной гигиены I ММИ им. И. М.. Сеченова), А. Я. Гуткин (зав. кафедрой школьной гигиены Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института), С. Е. Советов (зав. кафедрой школьной гигиены Московского педагогического института им. Н. К. Крупской), М. И. Корсунская (первый школьно-санитарный инспектор Государственной санитарной инспекции), а также А. Г. Цейтлин, А. А. Маркосян, М. Д. Большакова, С. С. Познанский, С. М. Тромбах, М. В. Антропова и др.

Необходимо отметить, что количество научных исследований по вопросам гигиены детей и подростков с.каждым годом увеличивается; расширяются и углубляются методологические подходы к решению проблем оздоровления окружающей среды в широком понимании этого слова.

Изучение причин возникновения различных заболеваний среди детей и подростков позволило научно доказать связь общей заболеваемости с вместимостью школ (нарушение норм числа школьников в классах) и с состоянием воздушной среды; нарушения зрения с освещенностью школьных помещений и сменностью занятий; нарушения опорно-двигательного аппарата с состоянием мебели и организацией учебного режима; отклонений от возрастных норм пульса и артериального давления с объемом учебной и трудовой нагрузки.

Учитывая важность гигиенических проблем охраны здоровья подрастающего поколения, Президиумом Академии медицинских' наук СССР была проведена большая работа в отношении развития творческого содружества медицинской и педагогической наук.

Проведены две объединенные сессии общих собраний Академии медицинских наук (АМН СССР) и Академии педагогических наук (АПН СССР). На этих сессиях были освещены наиболее важные достижения науки и практики в области охраны здоровья детей дошкольного  и  школьного  возраста,  раскрыты перспективы развития научных исследований по разработке обсуждаемых проблем и указаны пути дальнейшего совершенствования практической деятельности учреждений здравоохранения и народного образования.

Задачи педагогической и медицинской науки в связи с реформой школы нашли отражение в комплексной программе научных исследований по важнейшим проблемам здоровья, воспитания и обучения детей и подростков.

С 1972 г. ВНИИ гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения СССР является членом Международного, а с 1987 г. Европейского союза школьной и университетской гигиены и медицины. В 1976 г. в Москве был проведен XI Международный симпозиум, в 1981 г. в Таллине — II Международный семинар по гигиене детей и подростков. В последующие годы советские гигиенисты принимали активное участие во всех международных форумах данного союза. Эти мероприятия имеют большое значение для развития научных исследований в области гигиены детства во всех странах, укрепления научных и дружеских связей.

В социалистических странах гигиена детей и подростков существует как самостоятельная научная дисциплина и отрасль здравоохранения. В ряде этих стран функционируют научные подразделения по гигиене детей и подростков на базе научно-исследовательских учреждений охраны материнства и детства (ПНР), гигиенических центров (НРБ, ВНР, МНР, Республика Куба, ЧССР), и только в ГДР имеется специальный Институт гигиены детского и подросткового возраста в системе Министерства здравоохранения.

В области гигиены детства проводится большая работа, направленная на дальнейшее сохранение и укрепление здоровья подрастающего поколения стран социализма. Накоплен значительный опыт международного сотрудничества социалистических стран в различных формах и видах. В целях возможного объединения результатов научных исследований, проводимых в разных странах, унифицируются и развиваются методические подходы и расширяется взаимная информация.

В капиталистических странах школьная и университетская медицина (в, некоторых странах «школьная или университетская служба здоровья») является областью практической медицины и изучает лишь некоторые гигиенические аспекты охраны здоровья подрастающего поколения.