Глава 3. Ревматический артрит

Ревматизм (болезнь Сокольского — Буйо) — инфекционно-аллергическое заболевание, нередко рецидивирующее, характеризующееся многообразием клинических проявлений, среди которых полиартрит занимает одно из первых мест.

Начинаясь в детском возрасте именно с поражения суставов, ревматизм нередко протекает как хроническое рецидивирующее заболевание на протяжении всей жизни больного. Поражая прежде всего сердце, ревматизм не обходит практически ни один орган или систему организма. Борьба с ревматическим полиартритом у детей — залог сохранения здоровья у них на протяжении всей последующей жизни.

Проведение органами здравоохранения широкомасштабных профилактических и лечебных мероприятий, повышение материального благосостояния людей, изменение биологических взаимоотношений макро- и микроорганизмов — все это способствовало снижению заболеваемости ревматизмом в нашей стране. За последние 8 лет заболеваемость ревматизмом и ревматическим полиартритом, в частности среди детей, снизилась в 3 раза [Ранка И. Т. и др., 1983], а за последние 20 лет, как указывают Л. Д. Гатаулина и соавт. (1983), — в 6 раз. Однако считать, что ревматизм как медицинская и социальная проблема окончательно решена, было бы неправильно. Более того, такое мнение может привести к весьма неожиданным последствиям. Столь сложное и тысячелетиями меняющее свое клиническое выражение заболевание, каким является ревматизм, не может исчезнуть так быстро. Есть все основания полагать, что в результате изменения биологической структуры возбудителя под влиянием лекарственной терапии и воздействия внешней среды, а также ряда других факторов ревматический процесс претерпевает модификацию. Наряду с исчезновением тяжелых гиперергических форм поражения сердца могут учащаться случаи атипичных, вялотекущих форм, а также появляться новые разновидности поражения суставов, сосудов, сердца. В связи с этим ревматологам следует постоянно изучать эволюцию ревматизма, его новые особенности для разработки наиболее эффективных методов лечения.

Этиология. В результате эпидемиологических, микробиологических, иммунологических, экспериментальных и клинических исследований получены бесспорные доказательства стрептококковой этиологии ревматизма [Молоков Г. М., 1900; Стражеско Н. Д., 1950; Нестеров А. И., 1951; Воробьев И. В., 1953; Иоффе В. И., 1962; Лямперт И. М., 1950; Лабинская А. С, 1968].

По данным А. С. Лабинской и А. С. Ещиной (1983), стрептококковая бактерия обнаруживается в крови у 93,3 % больных и более чем у половины больных удается выявить персистенцию стрептококка в тканях и лимфатических узлах средостения [Лабинская А. С, Ещина А. С, 1983]. Эти авторы при рецидивировании болезни отмечали уменьшение процента обнаружения антигенов стрептококка группы А и увеличение числа случаев выявления L-формы стрептококка в крови.

Клиника. Более чем у половины больных первичным ревматизмом, как у детей, так и у взрослых, наблюдается воспаление суставов [Долгополова А. В., 1977; Гефтер Л. И., 1973; Насонова В. А., Бронзов И. А., 1978]. По данным Г. П. Матвейкова и соавт. (1979), острый и подострый ревматический артрит установлен у 21 % больных первичным и у 23,6 % больных возвратным ревмокардитом. При рецидивах ревматизма воспалительные изменения в суставах менее выражены.

В большинстве случаев воспалительный процесс в суставах развивается быстро, сохраняясь от нескольких дней до нескольких недель, часто «переходя» с одного сустава на другой. При этом воспаление одного и того же сустава может повторяться несколько раз.

Нередко артрит имеет субклиническое течение и проявляется только в виде артралгии (при переохлаждении, перемене погоды) или же припухлости суставов, которая бывает незначительной и сохраняется лишь несколько часов. Это особенно характерно для детского возраста. Однако в течение последнего десятилетия все чаще встречаются случаи хронического, мало выраженного артрита двух — трех суставов (олигоартрит), имеющего стойкий характер. Иногда наблюдается стойкий моноартрит с наличием пролиферативных изменений, напоминающих ревматоидный артрит.

Ревматизм не поражает какой-либо определенный сустав или группу суставов. Однако воспаление межфаланговых суставов кистей и стоп наблюдается редко. По частоте поражения суставы распределяются следующим образом: коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, плечевые, межфаланговые, межпозвоночные суставы шейного отдела позвоночника. Исключительно редко поражаются тазобедренные, крестцово-подвздошные и грудиноключичные суставы.

Наиболее характерные признаки ревматического артрита: 1) подострый олигоартрит (полиартрит), возникающий после ангины у детей и юношей; 2) артрит нестойкий, «переходящий» с одного сустава на другой, рецидивирующий; 3) отсутствие изменений в суставах после устранения признаков воспаления; 4) одновременное развитие артрита и кардита (висцерит); 5) подкожные узелки около суставов; 6) кольцевидная эритема; 7) ревматические атаки в прошлом; 8) увеличение титра АСЛ-0 в крови.

Воспалительный процесс распространяется диффузно, опухание сустава происходит вследствие синовита, накопления экссудата в полости сустава и отечности околосуставных мягких тканей с покраснением кожных покровов и повышением местной температуры.

Сегодня все реже удается наблюдать яркую вспышку воспаления сустава при ревматизме, потому что многие больные в течение 1-х суток заболевания до обращения к врачу принимают различные антиревматические лекарственные средства. У части больных малозаметные клинические признаки воспаления суставов могут иметь стойкий характер (4—6 мес). У детей же артрит как правило, кратковременный (1—2 дня) и чаще локализуется в 1—2 суставах.

В редких случаях ревматизм после острого артрита может проявляться только повышением температуры тела до 38—39,5 °С в отсутствие признаков поражения как суставов, так и внутренних органов. Как указывает А. И. Нестеров (1973), при исчезновении артрита и сохранении повышенной температуры тела, а также при положительных лабораторных показателях активности ревматизм локализуется в других органах.

Признаки кардита выявляются у 68—75 % взрослых и 35 % детей, больных ревматизмом [Анохин В. Н. и др., 1983; Бега Ю. М. и др., 1983]. Двусторонний или односторонний плеврит, протекает легко и под влиянием антиревматической терапии быстро подвергается обратному развитию.

Лабораторные исследования. При клиническом анализе крови выявляются умеренно выраженный лейкоцитоз (9,0—12,0 •109/л), много полинуклеаров, повышение СОЭ. Как и при многих других воспалительных заболеваниях суставов, при ревматическом артрите обнаруживается увеличение содержания в крови фибриногена, а2- и у-глобулинов, серомукоида, наличие СРБ.

Иммунологические исследования обнаруживают высокие титры АСЛ-О, наличие иммуноглобулинов А, М и G, более четкое повышение содержания IgM [Анохин В. Н., Терехова Т. М.,- 1970]. В синовиальной жидкости выявляется много фибрина и полинуклеаров (80—95 %).

Диагностика и дифференциальная диагностика. Для установления диагноза необходимо учитывать диагностические критерии ревматизма по Киселю — Джонсу — Нестерову, которые приводятся ниже в сокращенном виде.

Основные критерии: 1) кардит (эндокардит, миокардит, перикардит); 2) полиартрит; 3) хорея; 4) подкожные узлы — плотные, величиной с горошину образования около суставов; 5) кольцевидная эритема — рецидивирующие высыпания розового цвета с неровными контурами, чаще в области боковой поверхности груди, на шее, верхних конечностях; 6) ревматический анамнез; 7) обратное развитие процесса после 3—5-дневного антиревматического лечения.

Дополнительные критерии: 1) общие: а) повышение температуры тела, б) адинамия, быстрая утомляемость; в) бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность; г) потливость; д) носовые кровотечения; е) абдоминальный синдром; 2) специальные: а) лейкоцитоз (нейтрофильный), б) увеличение СОЭ, в) диспротеинемия: гиперфибриногенемия, появление СРБ, повышение уровня а2- и у-глобулинов, увеличение содержания сывороточных мукопротеинов, гликопротеидов; г) повышение титров АСЛ-О, АСК, АСГ, д) повышение проницаемости капилляров.

Приведенные выше диагностические критерии, разработанные в ведущих ревматологических центрах крупными ревматологами, обеспечивают в достаточной степени возможность диагностики заболевания. Однако, как указывает А. И. Нестеров (1973), эти критерии «не могут служить эталоном для достоверного диагноза ревматизма... Знания о клинических вариантах болезни значительно дифференцировались, уточнялись и, естественно, не нашли полного отражения в данной схеме».

В последние 10 лет при значительном изменении клинического течения ревматизма очень мало сделано для развития клинико-лабораторной диагностики новых форм его проявлений; в том числе ревматического артрита.

Частые случаи возникновения подострых и хронических форм олигоартрита при ревматизме, имеющего схожую клиническую симптоматику с таковой при аллергических формах гонококкового и туберкулезного артрита, а также ревматоидном артрите в дебюте, значительно затрудняют диагностику заболевания (табл. 2).

Таблица 2. Дифференциально-диагностические признаки ревматического артрита, ревматоидного артрита, гонококково-

аллергического и туберкулезно-аллергического артрита

Ревматический артрит прежде всего необходимо отличать от инфекционно-аллергического артрита. Оба заболевания возникают после ангины, имеют рецидивирующее течение без излюбленной локализации. Ревматический артрит встречается преимущественно у детей и юношей, в то время как инфекционно-аллергический артрит может быть у лиц любого возраста. При инфекционно-аллергическом артрите даже после многих рецидивов не выявляются признаки поражения сердца. У большинства больных ревматическим артритом обнаруживаются кардит, висцерит, кожная эритема.

Определенные трудности могут возникать и при дифференциальной диагностике токсико-аллергического гонококкового артрита. Его характерная особенность — поражение преимущественно суставов нижних конечностей. Он возникает после гонореи, а также у лиц, страдающих уретритом, простатитом. Реакция Борде—Жангу положительная.

В отдельных случаях, особенно если воспалены коленные суставы, ревматический артрит следует отличать от интермиттирующего гидрартроза, для последнего характерно быстрое нарастание количества экссудата в полости суставов в отсутствие признаков их воспаления, нормальной местной и общей температуры тела, нормальных анализах крови. Хронический ревматический артрит напоминает доброкачественный ревматоидный олигоартрит. Однако при ревматоидном артрите наблюдаются общая утренняя скованность, симметричность поражения суставов. Выявление ревматоидного фактора в крови или синовиальной жидкости, морфологические изменения при ревматоидном синовите (лимфоплазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия ворсин, васкулит, отложение фибрина) позволяют провести дифференциальную диагностику.

Лечение. Успешное лечение больного ревматическим артритом зависит не только от удачного выбора средств для комплексной медикаментозной терапии, но и от соблюдения некоторых условий (постельный режим, общий покой, регулярное проветривание помещения). Постельный режим необходимо сохранять до исчезновения или значительного спада активности воспалительного процесса. Характер питания, вероятно, не имеет принципиального значения, хотя большинство специалистов считают необходимым ограничить количество углеводов в пище и увеличить в ней содержание белков.

С целью воздействия на причинный фактор болезни при лечении рекомендуется назначать пенициллин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 14—16 дней. При плохой переносимости пенициллина его следует заменить эритромицином в той же дозе и при одинаковой продолжительности курса лечения. Необходимо проводить санацию очагов инфекции (ангина, фарингит, обострение хронического тонзиллита).

Противовоспалительная, патогенетическая терапия включает применение лекарственных средств, оказывающих действие на звенья воспалительного процесса. При ревматизме очень быстрый эффект дает ацетилсалициловая кислота, назначаемая по 1 г 3 раза в сутки после еды. Ее следует принимать до исчезновения или значительного уменьшения выраженности воспалительных изменений в суставах. При стойком артрите с тенденцией к развитию пролиферативных изменений в пораженных суставах ацетилсалициловую кислоту можно заменить одним из препаратов пиразолоновой группы (реопирин, бутадион в сочетании с малыми дозами кортико-стероидов). При противопоказаниях к назначению пиразолоновых лекарственных средств следует применять индометацин по 0,025 г 3 раза в сутки или вольтарен по 25 мг 3 раза в сутки в течение 2—3 нед. При выраженном экссудативном процессе возможно внутрисуставное введение гидрокортизона в дозе 25—50 мг в зависимости от величины сустава (1—3 раза). Внутрисуставное введение кортикостероидов может за короткий срок полностью устранить воспалительные признаки.

После снижения остроты артрита можно назначать физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение, фонофорез гидрокортизона.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется спустя 4—6 мес после исчезновения артрита. Больные ревматическим артритом подлежат диспансерному наблюдению с целью предупреждения рецидива артрита и поражения сердца.