Книга: Инфаркт миокарда

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Лечение тромбоэмболии

Основными принципами лечения тромбоэмболии, возникающих при остром ИМ, являются: 1) разрушение тромба (эмбола), закупоривающего просвет соответствующего сосуда; 2) предотвращение распространения тромбоза; 3) профилактика и лечение спазма тромбированного ствола и окружающих сосудов; 4) воздействие на реологические свойства крови, в частности уменьшение ее вязкости с целью улучшения кровотока в пораженной области; 5) лечение нарушений, обусловленных тромбоэмболией.

Для разрушения тромба (эмбола) используют фибринолитические препараты, обычно в сочетании с гепарином (см. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия). С этой целью применяют как активированный in vitro препарат фибринолизина, так и активаторы (стрептокиназа и др.). Фибринолизин так же, как при лечении острого ИМ, вводят в/в капельно. Однократная доза составляет 60 000— 90 000 ЕД, суточная обычно не превышает 150 000 ЕД. При необходимости введение фибринолитических препаратов продолжают 2—3 сут и больше. Наиболее эффективный метод использования фибринолитических препаратов — введение их в непосредственной близости от места тромбоза. С этой целью используют тонкие пластмассовые катетеры, которые вводят в соответствующий сосуд, например через просвет пункционной иглы. При таком способе лечения значительно меньшими, чем при обычном пути введения, дозами фибринолитиков местно создается очень высокая их концентрация. Лечение становится значительно более эффективным, а вероятность развития осложнений (в первую очередь массивных кровотечений) существенно уменьшается, так как фибринолитическая активность крови в целом меняется мало.

После того как дало эффект местное введение фибринолитических препаратов, полезно в течение 2— 3 дней поддерживать повышенную фибринолитическую активность крови путем обычного в/в введения этих препаратов.


Для профилактики продолжения тромбоза и как необходимый фон для фибринолитической терапии применяют антикоагулянты. В течение первых нескольких суток (во всяком случае пока проводится лечение фибринолитиками) обычно вводят гепарин. Средняя доза 40 000 ЕД/сут, однако в зависимости от результатов исследования свертываемости крови она может быть увеличена или уменьшена. Предпочтительный путь введения — в/в. Наиболее стабильное и равномерное снижение свертываемости крови достигается, если после первоначальной дозы 10 000— 15 000 ЕД гепарина в дальнейшем продолжают его непрерывное капельное введение, растворив предварительно, например, 10 000 ЕД гепарина в 150—200 мл изотонического раствора натрия хлорида, и так рассчитав скорость инфузии, чтобы все содержимое было введено за 4—5 ч. Если препарат вводят одномоментно шприцем, то перерыв между двумя инъекциями не должен превышать 4—6 ч. Гепарином лечат первые 5—7 дней, а иногда и более. К концу этого срока, как и при лечении острого ИМ, к гепарину присоединяют антикоагулянты непрямого действия с таким расчетом, чтобы к моменту полной отмены гепарина эффект «непрямых» антикоагулянтов уже проявлялся.

Длительность периода, в течение которого продолжается лечение «непрямыми» антикоагулянтами, может варьировать в широких пределах и определяется характером осложнения.

Имеются попытки воздействовать на тромбообразование при помощи средств, препятствующих агрегации тромбоцитов, используя для этой цели ацетилсалициловую кислоту, курантил и пр. Однако контроль за адекватностью дозировки антиагрегантов представляет определенные трудности.

При тромбоэмболиях, особенно при поражении артерий конечностей, ухудшение локального кровообращения бывает обусловлено не только нарушением проходимости по основному стволу, но и рефлекторно развивающимся спазмом прочих сосудов в этой области, в том числе коллатеральных. Поэтому рекомендуется включать в комплексную терапию сосудорасширяющие препараты, в частности папаверин, который вводят в/м в виде 2% раствора по 2 мл 2— 4 раза в сутки. Известны и другие способы борьбы с сосудистым спазмом в области поражения (введение новокаина в тромбированный сосуд и др.), однако они получили меньшее распространение.

Ишемию, вызванную окклюзией и спазмом, в определенной мере можно уменьшить за счет изменения реологических свойств крови, в частности ее вязкости. С этой целью применяют раствор декстрана с молекулярной массой 10 000—25 000, который выпускается в виде 10% водного раствора под названием реополиглюкин (реомакродекс, низкомолекулярный декстран). От обычного полиглюкина реополиглюкин отличается не только молекулярной массой и свойством значительно быстрее выводиться, но и способностью уменьшать вязкость крови и, возможно, препятствовать тромбообразованию. Путем в/в капельных инфузий вводят 100—400 мл 10% раствора. Можно использовать этот раствор в качестве растворителя при введении других препаратов, например гепарина.

В некоторых случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной или необходимо быстро ликвидировать нарушения, создающие непосредственную угрозу жизни, прибегают к оперативному лечению.

Лечение тромбозов и эмболии определенной локализации имеет некоторые особенности, обусловленные характером патологического процесса. Например, при лечении тромбоэмболии ветвей легочной артерии, особенно у пожилых больных, и при явлениях сердечной недостаточности, наряду с прочими мерами рекомендуется профилактически начать терапию антибиотиками, так как в этих случаях вероятность развития инфарктной пневмонии особенно высока. Не следует забывать, что появление кровохарканья само по себе не является показанием к отмене антикоагулянтов у таких больных, а обычно представляет собой лишь симптом инфаркта легкого. Тромбофлебит конечностей является, пожалуй, единственным осложнением из этой группы, при котором целесообразно и накожное применение антикоагулянтов (в виде гепариновой мази). В этих же случаях показано несколько приподнятое положение соответствующей конечности. При тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов тромболитическая терапия нередко оказывается неэффективной. Большое значение придается введению реополиглюкина. Напротив, при тромбоэмболиях сосудов головного мозга тромболитическая терапия может дать благоприятные результаты.



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2019.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 21:00:02, 15.07.19
Время генерации: 0.023 сек. Запросов к БД: 5, к кэшу: 2