Книга: Инфаркт миокарда

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Электрокардиограмма при инфаркте миокарда

Из всех вспомогательных методов обследования, применяющихся для уточнения диагноза ИМ, наиболее важное место принадлежит электрокардиографии, которая позволяет судить о локализации инфаркта, его обширности, давности. Очаг поражения миокарда при инфаркте состоит из зоны некроза и прилегающей к нему зоны повреждения, которая переходит в зону ишемии. Зона некроза выражается на ЭКГ изменениями комплекса QRS, зона повреждения — смещением интервала 5—Т, зона ишемии — изменением зубца Т.

В здоровом сердце электрический потенциал периода деполяризации, регистрируемый внутрисердечно, имеет вид одного отрицательного зубца QS, со стороны наружной поверхности сердца — положительного комплекса qRS, т. е. в период прохождения волны возбуждения от субэндокардиальных до субэпикардиальных слоев миокарда отрицательный внутриполостной потенциал трансформируется в положительный. Согласно теории Wilson и соавт., при ИМ очаг некроза является электрически невозбудимым и через него, «как через открытое окно», передается на поверхность отрицательный внутриполостной потенциал. При трансмуральном ИМ регистрируется зубец QS. Если же над областью инфаркта сохранился слой здоровой мышечной ткани или же при трансмуральном ИМ внутри очага некроза имеется живая мышечная ткань, то регистрируется зубец QRS, при этом величина зубца R уменьшается.

Таким образом, главным электрокардиографическим признаком ИМ (некроза) является появление широкого и глубокого зубца Q. Продолжительность зубца Q при этом 0,04 с и больше в отведениях от конечностей и больше 0,025 с в левых грудных отведениях. Зубец Q считается глубоким, если его амплитуда больше 25% амплитуды зубца R в III и aVF отведениях и более 15% амплитуды зубца R в левых грудных отведениях. Обычно зубец Q появляется уже через несколько часов после возникновения ИМ. В последующие сутки он может стать более глубоким и в дальнейшем на протяжении многих месяцев, а иногда всю жизнь стойко регистрируется по крайней мере в 1—2 отведениях. В ряде случаев зубец Q в дальнейшем уменьшается или даже исчезает. Возможно, это связано с компенсаторной гипертрофией мышечных волокон, окружающих очаг некроза или рубца или находящихся внутри его. Чаще это имеет место при небольших очаговых изменениях миокарда. При обширных ИМ зубец Q может исчезать в отведениях, отражающих зоны очага поражения, граничащие со здоровым миокардом. Зубец Q является самым стойким признаком перенесенного ИМ.

Зона повреждения характеризуется на ЭКГ дугообразным подъемом интервала S — Т, который сливается с зубцом Т. Смещение интервала S — Т является весьма характерным для ИМ и наиболее ранним электрокардиографическим признаком его. Обычно оно предшествует появлению зубца Q. Характерный признак ИМ — дискордантность смещения интервала S — Т: в отведениях, расположенных над областью инфаркта, он смещается кверху от изоэлектрической линии; в отведениях, отражающих позиционно противоположные и здоровые участки миокарда, — книзу. Приподнятость интервала S —Т появляется уже в первые часы ИМ, держится 3—5 дней, после чего он постепенно снижается до изоэлектрической линии и формируется глубокий отрицательный — «коронарный»— зубец Т. При обширных ИМ приподнятость сегмента 5—Т может отмечаться более длительное время — до 1—2 нед. В некоторых случаях длительный подъем интервала S — Т может быть отражением сопутствующего перикардита. Если интервал 5 — Т остается дугообразно приподнятым через 2 нед и позже после начала острого ИМ, то следует иметь в виду возможность наличия электрокардиографических признаков аневризмы сердца («застывшая» монофазная кривая).

Зона «ишемии» характеризуется изменениями зубца Т. В первые часы и дни ИМ может наблюдаться увеличение амплитуды зубца Т в «информативных» отведениях, причем зубец Т сливается с приподнятым интервалом S — Г. В дальнейшем, по мере уменьшения элевации сегмента S — Г и приближения его к изоэлектрической линии, высота зубца Т уменьшается и он становится отрицательным. Формируется характерный для ИМ глубокий отрицательный, симметричный, с заостренной вершиной коронарный зубец Т.

Формирование отрицательного зубца Т начинается обычно через 3—5 дней от начала ИМ; в некоторых случаях оно задерживается до 2—3 нед. Сформировавшийся коронарный зубец Т стойко сохраняется много месяцев, а иногда и лет. В дальнейшем у большинства больных он становится положительным. Коронарный зубец Т можно рассматривать лишь как относительно стойкий признак перенесенного ИМ.

Таким образом, для ИМ характерны не только изменения комплекса QRS, сегмента S — Г и зубца Т, но и определенная динамика, последовательность изменений, переход монофазной кривой в двухфазную. При благоприятном течении ИМ наблюдается довольно быстрая (10—15 дней) динамика ЭКГ с формированием двухфазной кривой. При неблагоприятном течении ИМ формирование двухфазной кривой задерживается, поэтому очень важно снимать ЭКГ повторно и достаточно часто. В первые дни болезни это следует делать ежедневно (независимо от мониторного наблюдения). Сопоставление ЭКГ в динамике позволяет судить о течении болезни, ходе процессов рубцевания, состоянии репаративных процессов.

Применение общепринятых 12 отведений позволяет осуществить топическую диагностику ИМ. По локализации поражения различают инфаркты передней стенки, нижней, или заднедиафрагмальной, задневерхней (или собственно задней), верхушки, боковой и переднеперегородочной области левого желудочка сердца. Для ИМ передней стенки (включая область верхушки) характерны изменения ЭКХ в отведениях I, II, aVL и Уг—V4, для инфаркта нижней стенки — во II, III и aVF (рис. 1).

Рис. 1. Инфаркт миокарда нижней стенки. А—1-е сутки; Б — 5-е сутки; В — 15-е сутки.

Для инфаркта боковой области — в I, aVL и V5—V6 (рис. 2). При поражениях в области перегородки изменения наблюдаются в отведениях Vi—V2(3), причем эти изменения характерны для поражения переднего отдела межжелудочковой перегородки. При изолированном поражении заднего отдела межжелудочковой перегородки четких признаков ИМ в правых грудных отведениях не отмечается.

Рис. 2. Инфаркт миокарда боковой стенки с переходом на верхушку и диафрагмальную область. А—1-е сутки; Б —21-е сутки; В — 35-е сутки.


Рис. 3. Обширный трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки, перегородки и верхушки с переходом на боковую стенку левого желудочка.

Изолированное поражение какого-либо одного отдела сердца встречается редко, обычно в очаговый процесс вовлекаются смежные области левого желудочка, поэтому характерные для ИМ изменения наблюдаются в большем числе отведений. Так, инфаркт переднего отдела перегородки часто сочетается с инфарктом передней стенки левого желудочка и верхушки, при этом изменения наблюдаются в отведениях I, II, aVL и Vi_4 (рис. 3). При распространении переднеперегородочного инфаркта на боковую стенку левого желудочка, кроме указанных выше отведений, наблюдаются характерные изменения в отведениях VV-6-При сочетании нижнего инфаркта с инфарктом боковой стенки изменения имеют место во II, III, aVF и V5-6 отведениях. Наблюдаются и другие сочетания локализации ИМ. При некоторых локализациях ИМ электрокардиографическая диагностика затруднена. Приходится использовать дополнительные отведения или ориентироваться на так называемые реципрокные изменения, т. е. изменения комплекса QRS и зубца Т в отведениях, отражающих непораженную, противоположную зоне некроза область сердца. Так, при ИМ в верхнем отделе боковой стенки левого желудочка (высокий боковой инфаркт) характерные изменения регистрируются только в отведении aVL; в левых грудных отведениях, снятых на обычном уровне, изменения не выявляются. Лишь расположение электродов на два ребра выше (на уровне второго — третьего межреберья) или регистрация 35 отведений ЭКГ позволяет обнаружить типичные для ИМ изменения в V4-e отведениях (рис. 4).

Рис. 4. Обширный высокий инфаркт миокарда передней и боковой стенок. А — расположение электродов в обычных точках; Б — расположение электродов в третьем межреберье; В — расположение электродов во втором межреберье.


Но даже с применением дополнительных отведений выявление на ЭКГ признаков высокого бокового ИМ представляет трудности и требует динамического электрокардиографического наблюдения.


При заднебазальном или заднем ИМ диагноз можно поставить только по реципрокным признакам, т. е. по увеличению амплитуды зубцов R и Т в отведениях Vi_2 и смещению сегмента S — Г в отведениях Vi_2(sj книзу от изоэлектрической линии (рис. 5).

Рис. 5. Инфаркт миокарда заднедиафрагмальной и заднебазальной областей.

Зубец Q не регистрируется ни в одном из общепринятых отведений. Лишь в дополнительных отведениях W-э можно выявить зубец Q и отрицательный зубец Т. Электрокардиографическую картину верхнезаднего инфаркта трудно отличить от таковой при гипертрофии правого желудочка сердца. Однако при гипертрофии правого желудочка высокий зубец R2 обычно сочетается со сглаженным или отрицательным зубцом Туг_2, а не высоким положительным, что имеет место при заднебазальном инфаркте. Последний диагностический критерий представляется малоубедительным, и некоторые авторы полагают, что на основании ЭКГ нельзя с уверенностью дифференцировать верхнезадний инфаркт от гипертрофии правого желудочка. В этих случаях необходимо учитывать всю клиническую картину заболевания и данные векторкардиографии.

При обширных симметричных инфарктах, например, при одновременном поражении передней и задней стенок левого желудочка, трудно диагностировать ИМ. По данным П. А. Глуховой (1966), в этих случаях признаки инфаркта задней стенки на ЭКГ выявляются лишь в том случае, если свежие очаговые изменения в передней стенке ограничиваются субэндокардиальным слоем. При обширном трансмуральном инфаркте передней стенки признаки одновременного поражения задней стенки на ЭКГ не регистрируются. В этих случаях на одновременное поражение задней стенки может указывать отсутствие реципрокного увеличения амплитуды зубцов R и Т в III и aVF отведениях. Наоборот, небольшая амплитуда комплекса QRS (зубец rS) в I, aVL, V3-4 отведениях при обширном диафрагмальном ИМ может говорить об одновременном поражении передней стенки левого желудочка.

Затруднена электрокардиографическая диагностика и при субэндокардиальном ИМ, так как о некрозе данной локализации можно судить лишь по косвенным признакам, указывающим на повреждение и ишемию. При субэндокардиальном ИМ отмечаются резкое снижение сегмента 5—Т и отрицательный зубец в нескольких отведениях. По мнению 3. 3. Дорофеевой (1971), с большей или меньшей уверенностью говорить о субэндокардиальном инфаркте можно только в тех случаях, когда в остром периоде хотя бы в одном отведении обнаруживаются черты монофазности желудочкового комплекса при смещении вниз сегмента 5 — Т, сливающегося с зубцом Т. Зубец Q при субэндокардиальном инфаркте не образуется. В некоторых случаях, если имеется возможность сопоставить ЭКГ с ЭКГ предынфарктного периода, можно отметить уменьшение амплитуды зубца R в соответствующих отведениях. Обычно при субэндокардиальном ИМ выраженное снижение сегмента 5 — Т сохраняется длительно, в течение 3—5 дней и более. Однако в отдельных случаях наблюдается быстрая электрокардиографическая динамика. Так, мы наблюдали больного С, 47 лет, поступившего в Институт кардиологии через 4 ч от начала ангинозного приступа с электрокардиографической картиной субэндокардиального ИМ. Через 3 ч сегмент S—Т в большинстве отведений вернулся к изоэлектрическойлинии (рис.6).


Рис. 6. Обширный субэндокардиальный инфаркт миокарда передней стенки. А — через 4 ч от .начала инфаркта; Б — через 7 ч от начала инфаркта.

Через 2 ч после регистрации этой ЭКГ больной умер. На вскрытии обнаружен обширный субэндокардиальный ИМ передней стенки. Для субэпикардиального инфаркта миокарда характерен подъем интервала 5 — Тс формированием в дальнейшем отрицательного коронарного зубца Т. При сопоставлении с ЭКГ, снятыми до инфракта, можно отметить уменьшение величины зубца R. При этом может регистрироваться разный по величине, иногда небольшой зубец Q.

При интрамуральном ИМ, когда очаг некроза расположен в толще миокарда, не доходя до эндокарда и эпикарда, патологический зубец Q может отсутствовать, даже если инфаркт достаточно распространенный. В этих случаях отмечаются низкий зубец R и глубокий зубец Т в отведениях, положительный электрод которых расположен над областью инфаркта. Решающую диагностическую роль играет динамика изменений сегмента S—T и зубца Т. Имеют место приподнятость или снижение сегмента 5 — Т, дугообразность его с формированием глубокого коронарного зубца Т. Зубец Т остается отрицательным в течение 3—4 нед и более после прекращения болевого приступа. Этим он отличается от отрицательного зубца Т при ишемии без развития некротического очага, когда он становится положительным уже через несколько часов или дней после приступа. Однако и при интрамуральном инфаркте динамические наблюдения за ЭКГ позволяют обнаружить появление зубца Q в более поздние сроки.

При некоторых нарушениях ритма и проводимости, например при пароксизмальнои желудочковой тахикардии, по ЭКГ трудно определить ИМ из-за деформации желудочковых комплексов. В этих случаях для постановки диагноза решающее значение имеют клиническая картина болезни и характер изменений ЭКГ после купирования приступа пароксизмальнои желудочковой тахикардии.

Блокада ножек предсердно-желудочкового пучка затрудняет элетрокардиографическую диагностику ИМ, особенно блокада левой ножки. Блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка затрудняет определение инфаркта в меньшей степени, так как при этом виде блокады начальная часть комплекса QRS (зубец Q) не изменена. При возникновении инфаркта на фоне блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка появляется глубокий зубец Q в отведениях, отражающих область инфаркта. Комплекс QRS имеет форму не QS, a QR в правых грудных отведениях при переднеперегородочном инфаркте и в III и aVF отведениях при диафрагмальном инфаркте, даже если инфаркт трансмуральный. Зубец R в этих случаях отражает возбуждение правого желудочка, а не субэпикардиальных слоев инфарцированного левого желудочка (рис. 7).


Рис. 7. Инфаркт миокарда передней стенки, перегородки, верхушки и боковой стенки на фоне блокады правой ножки предсёрдно-желудочкового пучка.

Очень трудна электрокардиографическая диагностика ИМ передней стенки при блокаде левой ножки предсердно-желудочкового пучка. Достоверные признаки инфаркта в этом случае — зубец Q в I, aVL и V5-6 отведениях или его эквиваленты — зубец rS и инцизура на восходящем колене зубца R — регистрируются редко. Косвенные признаки очагового поражения— это нарушение закономерности изменения величины зубца R в последовательных грудных отведениях. Для блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка характерно нарастание амплитуды зубца R от правых к левым грудным отведениям. Отсутствие этого нарастания или уменьшение величины зубца R справа налево (от Уг к V4-5)—так называемый регресс зубца Яуг_6 может говорить о наличии ИМ передней стенки. Для блокады ножки предсердно-желудочкового пучка характерна также дискордантносгь начальной и конечной частей желудочкового комплекса, поэтому в отведениях V5-6 при блокаде левой ножки высокий положительный зубец R сочетается с отрицательным зубцом Т и снижением сегмента S—Т ниже изоэлектрической линии. Вследствие этого при развитии ИМ подъем интервала S — Т нивелируется имеющимся смещением его вниз. При соответствующей клинической картине уже уменьшение смещения сегмента S — Т вниз, исчезновение отрицательного зубца Т или появление положительного зубца Т, особенно при динамическом наблюдении за ЭКГ могут указывать на развитие свежих очаговых изменений в миокарде. В таких сложных сомнительных случаях особенно необходимо сопоставление полученных электрокардиографических данных с клинической картиной болезни.

Затруднена электрокардиографическая диагностика при повторных ИМ. Изменения ЭКГ при повторных ИМ разнообразны и зависят от многих факторов, в частности от количества перенесенных ИМ, величины и локализации рубцовых изменений и повторного острого ИМ, длительности периода между инфарктами и др. Подробно электрокардиографические изменения при повторном ИМ приведены в соответствующем разделе.

В тех случаях, когда ЭКГ регистрируется очень рано от начала ИМ, на ней может не быть типичных признаков инфаркта, а выявляются лишь признаки ишемии. В этих случаях необходимо динамическое наблюдение за ЭКГ, которое позволяет выявить типичные для ИМ изменения.

В ранней фазе ИМ иногда наблюдается монофазная кривая с плоским сегментом S — Т, переходящим в положительный зубец Т, которая может быть расценена как рубцовые изменения. Динамическое наблюдение за ЭКГ в таких случаях выявляет определенную эволюцию кривой, характерную для острого периода ИМ. Электрокардиографические признаки инфаркта правого желудочка см. ниже.

Весьма сложную задачу представляет электрокардиографическая диагностика инфаркта предсердий. По мнению А. 3. Чернова и соавт. (1971), электрокардиографическими признаками инфаркта предсердий являются: а) смещение PQ вверх от изоэлектрической линии на 0,5 мм или вниз на 1,2—1,5 мм; б) деформация зубца Р; в) различные виды предсердных аритмий (предсердные экстрасистолы, мерцание и трепетание предсердий и др.), возникающих на фоне развития ИМ.

В связи с трудностями электрокардиографической диагностики ИМ экспертами ВОЗ предложено различать определенные изменения ЭКГ, говорящие о наличии ИМ, и двусмысленные изменения ЭКГ, заставляющие подозревать его.


Определенные изменения ЭКГ: 1) зубец Q в I отведении не менее 20% величины зубца R в этом же отведении при отрицательном зубце Т и подобных изменениях в aVL; 2) зубец Q во II, III и aVF отведениях и отрицательный зубец Т в этих же отведениях. Зубец Q не меньше 25% высоты зубца R в III отведении, и не меньше 0,03 с в этих отведениях; 3) зубец Q в грудных отведениях Vi,2, з с отрицательными или двухфазными зубцами Т в V2 и V3 (комплекс QRS не больше 0,10 с);

зубец-Q в отведениях V4 и V5 не меньше 0,4 мВ и в Уб — 0,2 мВ с отрицательным Т в этих отведениях;

смещение сегмента RS — Т выше изоэлектрической линии с последующим, снижением его и образованием отрицательного зубца Т.

Двусмысленные изменения ЭКГ проявляются:

преходящим подъемом или снижением сегмента S — Г в I отведении и грудных отведениях Vi — Уб более 0,1 мВ и (или) значительным углублением отрицательного зубца Т на фоне Рубцовых изменений;

наличием зубца Q во II и III отведениях, составляющего 25% высоты зубца R, и зубца Q в aVF; 3) наличием зубца Q или QS в V2 и (или) V3; 4) резким отклонением электрической оси сердца влево с глубокими зубцами 5 во II и III отведениях и зубцов тг во II отведении; 5) резким отклонением электрической оси вправо при наличии данных, свидетельствующих о гипертрофии левого желудочка (признак ИМ в области верхушки или боковой стенки); 6) низким вольтажем в стандартных (менее 1 мВ) и грудных (менее 2 мВ отведениях при наличии указаний на предшествующую гипертрофию миокарда или артериальную гипертонию. Одновременно должны выявляться другие изменения (например, отрицательный зубец Т в соответствующих отведениях); 7) отрицательными зубцами Т во всех или в части грудных отведений от V3 до Ve симметричной формы; 8) блокадой левой ножки предсердно-желудочкового пучка при наличии дополнительных зубцов Q в I, aVL, V5 и V6 отведениях, блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка при наличии патологических зубцов Q; 9) высокими зубцами R в Vi (при отсутствии данных, свидетельствующих о гипертрофии правого желудочка или блокаде правой ножки предсердно-желудочкового пучка) и высокими зубцами Г в Vi и V» отведениях, а также комплексом qr с отрицательным зубцом Т в Ve. В отдельных случаях, когда электрокардиографическая диагностика ИМ затруднена (повторные ИМ, сочетанные инфаркты, некоторые локализации очага некроза, например верхнезадний инфаркт), существенную помощь оказывает векторкардиография. Для ознакомления с этим вопросом мы отсылаем читателя к специальной литературе.



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2019.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 19:00:02, 19.07.19
Время генерации: 0.640 сек. Запросов к БД: 4, к кэшу: 3