Книга: Инфаркт миокарда

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Мелкоочаговый инфаркт миокарда. Переходные формы коронарной недостаточности

Мелкоочаговый ИМ морфологически характеризуется развитием мелких очагов некроза в сердечной мышце. Некоторые авторы называют его острой коронарной недостаточностью с мелкоочаговыми некрозами и относят к так называемым переходным формам коронарной недостаточности. Болевой синдром при мелкоочаговом ИМ, как правило, выражен более резко, чем при обычном приступе стенокардии. Продолжительность болей обычно меньше, чем - при крупноочаговом ИМ. Для мелкоочагового инфаркта характерно повышение температуры до субфебрильных цифр в течение 1—2 дней, но в ряде случаев температура может оставаться нормальной. В крови после болевого приступа умеренное и кратковременное увеличение числа лейкоцитов, иногда небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ. Наблюдается небольшой и кратковременный подъем активности ферментов в крови. На ЭКГ основные изменения при мелкоочаговом ИМ касаются сегмента S—Т и зубца Т. Комплекс QRS обычно не изменяется. Лишь в некоторых случаях при сопоставлении с ЭКГ предынфарктного периода можно отметить уменьшение величины зубца R. Интервал S — Т может смещаться вверх и вниз от изоэлектрической линии, в некоторых случаях он остается на ее уровне. Характерны изменения со стороны зубца Т, который становится отрицательным, «коронарным», в некоторых случаях двухфазным. Обычно зубец Т остается отрицательным на протяжении 1—2 мес, а в дальнейшем становится положительным или уменьшается его отрицательная фаза (рис. 9).

Рис. 9. Мелкоочаговый инфаркт миокарда переднеперегородочной области и верхушки на фоне заднедиафрагмального инфаркта, д_1-е сутки; Б—7-е сутки; В —15-е сутки; Г — 28-е сутки.

Первичный мелкоочаговый ИМ нередко протекает относительно благоприятно, как правило, не осложняется недостаточностью кровообращения. Однако, особенно в первые часы и сутки, возможно развитие таких осложнений, как аритмии (в том числе фибрилляция желудочков). Важно помнить, что мелкоочаговый ИМ нередко является предшественником обширного трансмурального поражения (см. выше), поэтому прогноз у больного, наблюдающегося по поводу мелкоочагового поражения, представляется достаточно серьезным. Часто мелкоочаговый ИМ развивается у больных, которые уже перенесли ранее обширный ИМ. В этих случаях заболевание может протекать тяжело, сопровождаясь различными осложнениями, в частности недостаточностью кровообращения, шоком [Попов В. Г., 1971], нарушениями ритма сердца (см. Повторный инфаркт миокарда).

Переходной формой коронарной недостаточности является очаговая дистрофия миокарда [Мясников А. Л. 1965] или «повреждение миокарда» [Шестаков С. В., 1962], которые по своей сути представляют одно и то же. При этой форме коронарной недостаточности в миокарде не образуется очагов некроза, но имеют место нарушение проницаемости клеточных мембран и нарушение некоторых функций миокарда (возбуждения, проведения электрических импульсов и др.).

Ангинозный приступ при очаговой дистрофии миокарда может развиться как при физической нагрузке, так ив покое. Он часто более интенсивен и длителен, чем обычный приступ стенокардии. После приступа не наблюдается ни температурной реакции, ни увеличения числа лейкоцитов и активности ферментов в крови, ни увеличения СОЭ.

На ЭКГ, снятой во время приступа или вскоре после его окончания, имеют место изменения сегмента S — Г и зубца Г. Сегмент 5 — Т может быть выше или ниже изоэлектрической линии, зубец Т становится отрицательным, уплощенным либо двухфазным. В ряде случаев изменения отмечаются только со стороны интервала S — Т, реже изменяется только зубец Т. Иногда во время приступа наблюдаются нарушения ритма и проводимости типа желудочковой экстрасистолии, блокады ножки предсердно-желудочкового пучка. Все электрокардиографические изменения обычно кратковременны и исчезают вскоре после окончания болевого приступа. ЭКГ важно снимать не только во время или после приступа, но и в последующие дни (желательно ежедневно), чтобы выяснить длительность и динамику изменений.

Мелкоочаговый ИМ и очаговую дистрофию миокарда следует дифференцировать как от приступа грудной жабы, так и от крупноочагового инфаркта.


С целью улучшения диагностики ИМ, а также для возможности стандартизации экспертами ВОЗ предложены диагностические категории ИМ.

Определенный острый ИМ устанавливается: 1) у больных, на ЭКГ которых в динамике имеются определенные изменения; 2) при наличии болевого синдрома типичной или атипичной локализации, сопровождающегося двусмысленными изменениями ЭКГ, а также повышением активности ферментов сыворотки крови; 3) при наличии типичного болевого синдрома, отсутствии определенных или двусмысленных изменений на ЭКГ, но при патологически повышенной активности ферментов сыворотки крови; 4) в случаях смерти, когда на вскрытии выявляются свежие очаги некроза в миокарде или свежая окклюзия коронарной артерии.

Возможный ИМ устанавливается: 1) у больных с типичным болевым синдромом и двусмысленными изменениями ЭКГ при нормальной активности ферментов крови или сомнительном повышении ее (менее 25%); 2) у внезапно умерших в течение первых 6 ч от начала заболевания, у которых в прошлом диагностировали ИБС или перед смертью имелись боли в груди, а при вскрытии выявлен резкий стеноз (более 50% просвета) хотя бы одной из коронарных артерий или постинфарктные рубцы.

Таким образом, диагностика ИМ должна основываться как на тщательном изучении истории заболевания, так и на данных клинического, инструментального и лабораторного методов обследования. При этом важно учитывать характер, длительность, локализацию, иррадиацию, а также реакцию болей на нитроглицерин. Важно выяснить, были ли у больного ранее приступы стенокардии или ИМ. Данные анамнеза необходимо сопоставить с результатами физикального исследования. Изменения со стороны сердца (бради или тахикардия), нарушения ритма сердца, пониженная звучность тонов, шум трения перикарда (на 2-»-3-й день болезни) и т. д. говорят в пользу ИМ. Уже сопоставление этих данных позволяет с высокой степенью вероятности поставить диагноз ИМ, особенно если имеет место типичная его форма. Характерные изменения ЭКГ дают возможность не только уточнить диагноз ИМ, но и определить его локализацию, распространенность, судить о стадии процесса. Температурная реакция, изменения в периферической крови и повышение активности ферментов подтверждают диагноз ИМ. Следует подчеркнуть важность динамического наблюдения за всеми указанными показателями. Для ИМ характерна определенная динамика их, поэтому диагноз должен основываться не только на наличии или отсутствии тех или иных симптомов, но и на степени их выраженности и динамике.



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2019.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 19:00:02, 19.07.19
Время генерации: 0.212 сек. Запросов к БД: 4, к кэшу: 3