Книга: Инфаркт миокарда

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Варианты клинической картины инфаркта миокарда

Болевой синдром при ИМ бывает настолько ярким и встречается так часто, что именно эту форму инфаркта принято считать классической, типичной. Однако начало заболевания с типичного болевого синдрома наблюдается далеко не во всех случаях. Нередко болезнь начинается с приступа сердечной астмы, аритмии, развития картины кардиогенного шока церебральных нарушений, болей в эпигастральной области. Описаны случаи ИМ с необычной локализацией болей, безлихорадочные, бессимптомные и другие атипичные формы.

Наиболее полные характеристики атипичных форм ИМ представлены в классификациях А. Г. Тетельбаума, Н. А. Мазура и др. и приводятся в монографиях и соответствующих практических руководствах. Выделение этих форм диктуется необходимостью обратить внимание врача на возможность такого проявления заболевания, чтобы максимально уменьшить вероятность диагностических ошибок.

Из атипичных форм ИМ наиболее часто встречается астматический вариант, протекающий по типу сердечной астмы или отека легких. Чаще он наблюдается при обширных ИМ или инфарктах, развивающихся на фоне кардиосклероза, а иногда уже существующей недостаточности кровообращения. При повторных ИМ астматический вариант наблюдается чаще, чем при первичных, особенно если повторный ИМ развивается вскоре после предшествующего [Попов В. Г., 1971]. Он "чаще встречается у больных пожилого и старческого возраста. При этом болей за грудиной и в области сердца может не быть и приступ сердечной астмы или отек легких являются первым и единственным клиническим симптомом ИМ. В некоторых случаях отек легких предшествует болям или же боли возникают одновременно с ним, но незначительны и затмеваются тяжелой картиной острой сердечной недостаточности. Всем больным, особенно пожилого возраста, и лицам с приступами стенокардии или ИМ в анамнезе при внезапном развитии сердечной астмы или отека легких необходимо провести обследование, прежде всего электрокардиографическое, чтобы не пропустить ИМ.

Астматический вариант с болевым синдромом или без него практически всегда имеет место при инфаркте сосочковых мышц. Это обусловлено острым возникновением относительной недостаточности митрального клапана, приводящей к быстрому развитию сердечной декомпенсации. При этом наряду с картиной острой левожелудочковой недостаточности появляются признаки недостаточности митрального клапана при отсутствии указаний на порок сердца в прошлом. Они выражаются в появлении более или менее грубого систолического шума над верхушкой, проводящегося" в подмышечную область, ослаблении I тона сердца, расширении левого предсердия и левого желудочка.

Определяемые при аускультации ритм галопа и акцент II тона над легочной артерией свидетельствуют о сердечной недостаточности. Клиническая картина сердечной астмы и отека легких описаны в разделе «Осложнения инфаркта миокарда».

Абдоминальный вариант заболевания чаще наблюдается при диафрагмальном инфаркте. Для него характерны боли в верхней части живота или иррадиация болей в эту область, диспепсические явления —тошнота, рвота, метеоризм, а в ряде случаев и парез желудочно-кишечного тракта.

Боли могут локализоваться в основном в подложечной области (status gastralgicus) или в правом подреберье. Иногда боли иррадиируют в лопатки, вдоль грудины. При пальпации живота отмечаются напряжение брюшной стенки, болезненность ее. При абдоминальной форме ИМ клиническая картина очень напоминает острое заболевание пищеварительного тракта (пищевая интоксикация, перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, печеночная колика, острый панкреатит и др.). Неправильно поставленный диагноз бывает причиной ошибочной лечебной тактики. Известны случаи, когда таким больным делают промывание желудка и даже производят оперативное вмешательство.

Аритмический вариант ИМ начинается с различных нарушений ритма сердца — приступов мерцательной тахиаритмии, наджелудочковой, желудочковой или узловой тахикардии, частой экстрасистолии. В ряде случаев заболевание начинается с острого развития внутрижелудочковой или атриовентрикулярной блокады. При аритмической форме ИМ болевой синдром может отсутствовать или же быть выраженным незначительно. Если же тяжелые нарушения ритма возникают на фоне типичного ангинозного приступа или одновременно с ним, то говорят не об атипичной форме ИМ, а об его осложненном течении, хотя условность такого деления очевидна. Иногда боли могут быть вызваны самим приступом аритмии и при отсутствии инфаркта. Все это затрудняет диагностику аритмической формы ИМ. Больные, у которых впервые возникли приступы аритмии или нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, должны быть обследованы для исключения острого ИМ. Клиническая картина нарушений ритма сердца и проводимости описана в разделе «Осложнения инфаркта миокарда».

Цереброваскулярная форма ИМ может протекать в виде обморока или инсульта. Частота на-, рушений мозгового кровообращения при ИМ, по данным различных авторов, колеблется от 1,3% [Виноградов А. В., 1971] до 12,8% [Боголепов И. К., 1958]. У мужчин они наблюдаются чаще, чем у женщин.


Нарушение мозгового кровообращения при ИМ обычно имеет преходящий характер. Различают общемозговые симптомы, связанные с диффузной ишемией головного мозга (головокружение, тошнота, рвота, помрачение сознания), и очаговые симптомы, вызванные локальной ишемией мозга. Сравнительно редко наблюдается коматозное состояние. Заболевание может начаться с обморока, и лишь потом, когда больной приходит в сознание, появляются боли за грудиной или в области сердца. В отдельных случаях боли могут отсутствовать. В ряде случаев недостаточность кровоснабжения мозга проявляется нарушениями психики— апатией, ослаблением памяти, снижением критики к своему состоянию и т. д. вплоть до психозов (см. раздел «Психозы в остром периоде инфаркта миокарда»).

Диффузная ишемия мозга при ИМ развивается вследствие острого уменьшения минутного объема, особенно у больных атеросклерозом мозговых артерий. При некоторых нарушениях ритма сердца и проводимости, осложняющих ИМ, таких, как резкая синусовая брадикардия, полная предсердно-желудочковая блокада с редким ритмом, приступы пароксизмальной наджелудочковой и желудочковой тахикардии, кратковременные приступы фибрилляции желудочков, диффузная ишемия мозга иногда приводит к развитию приступов Адамса — Стокса — Морганьи. Диффузная ишемия мозга наблюдается довольно часто при таком осложнении ИМ, как кардиогенный шок.

Инсультная форма ИМ связана с локальной ишемией мозга, наступающей вследствие одновременного тромбоза или спазма мозговых и коронарных артерий. Локальная ишемия обычно развивается в бассейне наиболее пораженной атеросклерозом мозговой артерии. Инсультная форма ИМ чаще протекает в виде гемипарезов, среди которых преобладает поражение руки или ноги. Симптомы локального поражения мозга обычно сопровождаются и симптомами диффузного поражения мозга, но могут сохраняться и после того, как общемозговые симптомы исчезают. При развитии мозгового инсульта, если болевой синдром не очень выражен, ИМ может оставаться нераспознанным. Для правильной постановки диагноза в этих случаях имеет значение тщательное неврологическое и электрокардиографическое обследование с учетом всей клинической картины заболевания и особенно состояния сердечно-сосудистой системы, а также данных анамнеза (приступы стенокардии и другие проявления коронарной недостаточности).

К атипичным формам ИМ относятся случаи с необычной локализацией болей (например, в правой половине грудной клетки, спине, позвоночнике или руках), которые не сопровождаются болями за грудиной или в области сердца.

ИМ может протекать в форме резкого учащения приступов стенокардии. Приступы не отличаются от обычных, характерных для данного больного. Они продолжаются от нескольких минут до 10— 20 мин, быстро купируются нитроглицерином, но, как правило, вскоре возобновляются. Обычно в этих случаях к стенокардии напряжения присоединяется стенокардия покоя. Часто такие больные расцениваются как больные в предынфарктном состоянии, однако ЭКГ позволяет в ряде случаев выявить у них свежие очаговые изменения миокарда. Всем больным с резко участившимися приступами стенокардии, особенно если к стенокардии напряжения присоединяется стенокардия покоя либо изменяется их характер или ответ на прием нитроглицерина, необходимо проводить электрокардиографическое обследование.

Необычной может быть и длительность ангинозного приступа. Если типичный болевой синдром продолжается от нескольких часов до 1 сут и более, то в ряде случаев ангинозный приступ может длиться не более 15—20 мин. Учитывая этот факт, следует считать подозрительным в отношении ИМ ангинозный приступ и такой продолжительности.

Наибольшую трудность диагностика ИМ представляет в случаях малосимптомного течения заболевания, проявляющегося общей слабостью, ухудшением настроения. Такое течение болезни встречается не так уж редко. По данным Н. А. Мазура, полученным на основании опроса и ознакомления с амбулаторными картами, около 2/3 умерших внезапно от острой коронарной недостаточности больных имели перед этим неопределенные боли в груди или такие симптомы, как ухудшение самочувствия, слабость и др. Поверхностное, недостаточно внимательное отношение к таким жалобам, особенно у молодых, ранее ничем не болевших мужчин, — одна из наиболее частых причин запоздалой диагностики ИМ, иногда приводящих к трагическому исходу. Появление неопределенных симптомов, особенно у больных, перенесших ранее ИМ или страдающих стенокардией, должно настораживать врача и подсказать необходимость соответствующего обследования.



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2019.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 20:00:01, 19.07.19
Время генерации: 0.340 сек. Запросов к БД: 4, к кэшу: 3