Книга: Инфаркт миокарда

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Исследование активности ферментов сыворотки крови с целью диагностики острого инфаркта миокарда

В 1954 г. Karmen, Wroblewsky и La Due установили, что у больных острым ИМ в сыворотке крови повышается активность аспартатаминотрансферазы (АсАТ). Это происходит потому, что при ИМ нарушается функция клеточных оболочек и фермент, в норме содержащийся внутри клетки, в значительном количестве поступает в общий кровоток. В дальнейшем было показано, что при ИМ в сыворотке крови повышается активность и ряда других ферментов, содержащихся в миокарде и высвобождающихся из пораженной ткани.

В зависимости от свойств отдельных ферментов сроки от начала заболевания до начала повышения активности в сыворотке крови, а также длительность периода, в течение которого определяется повышение его активности, неодинаковы. Степень максимального увеличения активности фермента зависит от его содержания в пораженном органе, размера поражения и некоторых других факторов. Особенности изменения активности различных ферментов позволяют с определенной степенью вероятности судить не только о наличии некроза миокарда, но и о сроках его развития. Например, повышение активности креатинфосфокиназы (КФК) в сыворотке крови наступает значительно раньше, чем у других ферментов, а активность гамма-глутамилтранспептидазы достигает максимума лишь к 8-му дню и нормализуется только к концу 1-го месяца от начала заболевания, являясь, таким образом, при ретроспективной оценке диагноза свидетельством перенесенного в течение этого периода ИМ. Наиболее широкое распространение для диагностики ИМ получило исследование АсАТ, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и КФК.

Обычно при ИМ повышение активности АсАТ в сыворотке крови можно определить уже через 8—12 ч после начала ангинозного приступа. Максимальный ее подъем наблюдается на 2-е сутки. Затем происходит постепенное снижение до нормального уровня к 3—7-му дню. В определенной мере длительность гиперферментемии зависит от величины, которой она достигла. Последнее относится и к другим ферментам.

Активность ЛДГ в сыворотке крови при ИМ повышается через 24—48 ч от начала заболевания, достигает наивысшего уровня к 3—5-му дню и постепенно снижается до исходного уровня к 8—15-му дню.

Повышение активности КФК можно отметить уже через 6—8 ч от начала заболевания, наибольший ее подъем — к концу 1-х суток, постепенную нормализацию — к 3—4-му дню.

К сожалению, активность этих ферментов в сыворотке крови может быть повышенной не только при ИМ, но и в ряде других случаев. Во-первых, это обусловлено тем, что выход ферментов из миокарда в кровь может иметь место не только при инфаркте, но и других поражениях сердца (перикардит, миокардит и пр.). Во-вторых, повышение активности этих ферментов в крови можно наблюдать и при поражении других внутренних органов, так как они тоже содержат эти ферменты. В большинстве случаев удается отметить увеличение активности тех ферментов, которыми особенно богат пораженный орган. Практически чрезвычайно важно знать те случаи, когда возможны ложнопозитивные результаты ферментативных тестов ИМ. Например, активность АсАТ может повышаться при застойной сердечной недостаточности, пропорционально выраженности недостаточности кровообращения, при миокардитах, перикардитах, тромбоэмболиях легочной артерии, правда, не так закономерно, как при ИМ. Гиперферментемия наблюдается и при пароксизмальных тахикардиях, длящихся более 30 мин с частотой сердечных сокращений более 140 в минуту, а также по некоторым данным, приблизительно у 'Д больных после электроимпульсной терапии, причем увеличение активности может быть весьма существенным (в 3 раза и более выше нормальной).


Однако наблюдения, проведенные в Институте кардиологии имени А. Л. Мясникова АМН СССР, показывают, что, как правило, сама электроимпульсная терапия не приводит к увеличению активности АсАТ [Богословский В. А., 1970].

Повышение активности этого фермента в крови, обнаружено и при заболеваниях печени и желчных путей, особенно после введения препаратов типа морфина, способствующих холестазу, остром панкреатите, инфаркте почек, мозговом инсульте, остром поражении скелетных мышц. Кроме того, гиперферментемия может возникать при приеме контрацептивных препаратов, клофибрата, после катетеризации сердца, после оперативных вмешательств. По некоторым данным [Lauria et al, 1969], в последнем случае увеличение активности АсАТ наблюдается практически так же часто, как и при крупноочаговом ИМ — в 95% случаев.

Активность ЛДГ сыворотки крови может значительно увеличиваться при гемолизе (in vitro или in vivo), лейкозах и некоторых видах анемий, острых и хронических поражениях печени и почек, новообразованиях, тромбоэмболии легочной артерии, миокардитах, тиреотоксикозе, катетеризации сердца, а также после значительной физической нагрузки. Иногда может наблюдаться повышение активности этого фермента после электроимпульсной терапии.

Определение активности КФК — высокочувствительный, но тоже далеко не специфичный диагностический тест острого ИМ. Кроме миокарда, КФК содержится в значительном количестве в скелетной мускулатуре, мозге, щитовидной железе. Конечно, то что КФК не содержится в паренхиматозных органах, значительно повышает дифференциально-диагностическую ценность этого теста, но вместе с тем следует тщательно учитывать все те практически очень частые ситуации, когда этот тест может дать ложнопозитивные результаты. Так, активность КФК в сыворотке крови значительно увеличивается при алкогольной интоксикации, травме, воспалительных и дистрофических поражениях скелетной мускулатуры, сахарном диабете, судорогах, психозах, миокардитах, тяжелой физической нагрузке, после катетеризации сердца, оперативных вмешательств, сопровождающихся повреждением мышц, а также после в/м инъекций. Так, увеличение активности этого фермента в 2—3 раза наблюдается после в/м инъекций наркотиков, препаратов фенотиазинового ряда, барбитуратов, антибиотиков, анальгетиков, диуретиков и некоторых других препаратов, даже если впоследствии не развивается воспалительная реакция.

Все это подчеркивает важность осторожной оценки и правильной клинической трактовки получаемых результатов. Исследование ферментативной активности крови в отрыве от клинической картины заболевания не решает проблем диагностики ИМ. Тем не менее, если у больного нет другой очевидной причины гиперферментемии, можно думать о некрозе миокарда. Исследование активности ферментов позволяет отличить приступ стенокардии, острую коронарную недостаточность без развития некротических изменений в миокарде от ИМ.

В сложных случаях может оказаться полезным динамическое наблюдение за активностью определенного фермента, так как экспериментальные и клинические исследования позволили определить закономерности ее повышения и нормализации при неосложненном ИМ. Например, если активность КФК сыворотки крови оказывается существенно выше нормальной и на 5-й день после предполагаемого начала заболевания, нужно искать другую причину ее столь длительного повышения. Однако следует помнить, что при расширении зоны некроза, при повторном ИМ наблюдается значительно более длительное повышение ферментативной активности, чем при обычном течении заболевания. Определенные особенности изменения ферментативной активности сыворотки можно констатировать при мелкоочаговых ИМ: обычно ее повышение бывает очень незначительным, а нередко его вообще не удается определить. Это зависит непосредственно от массы некротизированного миокарда: чем она меньше,, тем обычно менее выражена и гиперферментемия, так же как другие симптомы резорбционно-некротического синдрома (температура, лейкоцитоз и пр.).

Для уточнения диагностики в некоторых случаях полезно исследовать активность не одного, а нескольких ферментов, обладающих различными свойствами и содержащихся в различных внутренних органах. Например, при пароксизмах тахикардии длительностью свыше 30 мин с частотой сердечных сокращений более 140 в минуту параллельно с увеличением активности АсАТ усиливается активность орнитин-карбамилтрансферазы [Runde, Dale, 1966] — фермента, содержащегося почти исключительно в печени. Такое изменение содержания ферментов в крови скорее всего связано с повреждениями печени, происходящими из-за острых нарушений гемодинамики. Если же после пароксизма тахикардии наряду с АсАТ увеличивается активность ЛДГ и КФК, то нельзя исключить и миокард как источник гиперферментемии [Batsakis et al., 1968]. Напротив, после электроимпульсной терапии повышение активности АсАТ не сопровождается соответствующими изменениями орнитин-карбамилтрансферазы, но чаще и более выраженно увеличивается активность КФК, что можно- связать с выходом этого фермента из скелетной мускулатуры. Если активность АсАТ и щелочной фосфатазы повышается одновременно, то это связано с холестазом, например, обусловленным инъекциями наркотиков, а не повреждением миокарда. При новообразованиях усиливается активность АсАТ и ЛДГ, а активность КФК остается нормальной. Опыт дифференцированного использования диагностических ферментативных тестов иллюстрирует следующий клинический пример.

Больной Ш., 61 года, поступил в клинику 16.07.1971 г. с подозрением на повторный ИМ. В анамнезе обширный трансмуральный ИМ в переднеперегородочной, верхушечной и боковой областях, перенесенный 1 год 4 мес назад. Стенокардия никогда не диагностировалась. В молодости страдал язвенной болезнью (язва желудка), однако в последние 14 лет боли в эпигастральной области не беспокоили и ниша при повторных рентгенологических исследованиях не обнаруживалась. Поводом для госпитализации послужила рвота, появившаяся в день поступления и сопровождавшаяся снижением АД.

При поступлении жалоб не предъявлял. При физикальном исследовании отмечались бледность кожных покровов, легкий цианоз слизистых оболочек и умеренно выраженные явления застоя в малом круге кровообращения. Пульс 78 в минуту, ритм правильный, АД 15,3/11,3 кПа (115/85 мм рт. ст.) (обычный уровень 125—130/75—80 мм рт. ст.). Температура 37,3°С. Анализ крови НЬ 121 г/л, эр. 4,Ы012/л, л. 8,4-109/л, э. 0,5%, п. 8%, с. 60%, лимф. 27,5%, мон. 4%; СОЭ 16 мм/ч. По ЭКГ трудно было оделась заключение о наличии свежих очаговых изменений миокарда, так как имела место блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка. По сравнению с предыдущей ЭКГ динамики не представляла. При биохимическом исследовании отмечена значительно увеличенная активность АсАТ (в 3 раза) и ЛДГ (в 3 раза) сыворотки крови. Более чем в 2 раза выше нормы оказалась и активность КФК. На протяжении последующей недели существенного изменения состояния не произошло. Однако была рвота пищей. Повторное исследование ферментов через 3, 5 и 7 дней после поступления показало, что их активность существенно не изменилась. Температура оставалась субфебрильной. Клинический анализ крови тоже не менялся. Такая симптоматика, в частности нехарактерное для острого ИМ стабильное и длительное повышение ферментативной активности крови, позволило отвергнуть диагноз острого ИМ. Больной был активизирован. При дальнейшем клиническом обследовании найдено значительных размеров новообразование в желудке. Оставалась неясной причина повышения активности КФК. Возможно, это было следствием в/м введения лекарств.

Относительно низкая специфичность ферментативных тестов значительно уменьшает их диагностическую ценность.

Существенным шагом вперед в этой области явилось исследование изоферментов ЛДГ [Чазов Е. И. и др., 1970; Markert, 1963 и др.].

Известно 5 изоферментов ЛДГ. Они пронумерованы в соответствии со скоростью их миграции при электрофорезе. Первым назван самый быстрый, а пятым — самый медленный изофермент. Для каждого органа характерно определенное соотношение изоферментов ЛДГ — так называемый изоферментный профиль, или спектр, ЛДГ. Хотя практически каждый орган содержит все 5 изоферментов, их профиль достаточно специфичен и стабилен. Например, в сердце содержится в основном ЛДГЬ в легких — ЛДГ2, и ЛДГз, в печени — ЛДГ4 и ЛДГ5.

При остром ИМ в сыворотке в первую очередь повышается активность ЛДГ! и лишь позже —общей ЛДГ. Более того, увеличение активности ЛДГ1 является не только более ранним, специфичным, но и более чувствительным тестом острого ИМ, так как нередко определяется у тех больных, у которых общая активность ЛДГ не превышает верхней границы нормы.

Особенно важно, что в большинстве случаев, когда увеличивается общая активность ЛДГ сыворотки крови, изоферментный ее спектр отличается от такового при остром ИМ. Так, если при ИМ общая активность ЛДГ увеличивается в основном за счет ЛДГЬ то при легочной тромбоэмболии — за счет ЛДГ2 и ЛДГ3. При повышении общей активности ЛДГ у больных с тахиаритмиями ее изоферментный профиль существенно отличается от того, который наблюдается при ИМ. Электроимпульсная терапия, если и приводит к увеличению общей активности ЛДГ за счет высвобождения фермента из скелетных мышц, практически не меняет активности ЛДГь Так же проводится дифференциация между некрозом миокарда и поражением печени, почек, других внутренних органов.

Таким образом, исследование изоферментного профиля ЛДГ в сыворотке крови не только существенно увеличивает информативную ценность этого теста при дифференциальной диагностике между ИМ и другими формами коронарной недостаточности, но и позволяет уточнить диагноз острого ИМ на фоне аритмий и перикардита, после электроимпульсной терапии и при наличии других осложнений. Многие прочие заболевания, при которых повышается общая активность ЛДГ, также могут быть успешно отдифференцированы от острого ИМ, ибо характеризуются увеличением активности за счет медленных изоферментов. Если же в дальнейшем на таком фоне развивается ИМ, это может быть определено по увеличению фракции ЛДГ), даже если общая ее активность не изменяется.

Особый интерес представляет исследование изоферментов КФК.

Описано три изофермента КФК: MM, MB и ВВ. Каждая молекула КФК состоит из двух субъединиц. Известно дв*а типа субъединиц: М (от английского muscle — мышца) и В (от brain — мозг). ММ изофермент КФК содержится в скелетной мускулатуре и в миокарде.

Изофермент ВВ содержится в мозге, a MB в значительной концентрации — только в миокарде. На него приходится около 20% всего содержания КФК в миокарде. Исследование MB КФК не только весьма чувствительный, но и высокоспецифичный тест некроза миокарда, который еще относительно недавно представлялся абсолютно специфичным. Правда, в последние годы появились отдельные описания случаев повышения активности MB КФК в сыворотке крови и у больных без ИМ при дерматомиозите, гипотермии и в некоторых других клинических ситуациях, которые, однако, имеют совершенно иную симптоматику и не представляют трудностей для дифференциального диагноза с ИМ. Вместе с тем это еще раз подчеркивает непреходящее значение классического положения о примате комплексной клинической оценки ситуации перед единичным пусть и весьма существенным тестом.

Важно подчеркнуть, что повышение активности MB КФК в сыворотке крови не только весьма чувствительный и высокоспецифичный, но и самый ранний из симптомов некроза миокарда, который может быть получен при исследовании ферментативной активности крови: он может быть выявлен уже через 6 ч (а иногда и ранее) от начала ангинозного приступа. Указанные сроки повышения и нормализации активности ферментов — средние, и возможны их существенные отклонения от этих величин. Поэтому можно допустить диагностическую ошибку, если ориентироваться на результаты лишь единичного анализа. При достаточно раннем обследовании больного с подозрением на острый ИМ анализ активности ферментов целесообразно осуществлять не менее 2—3 раз в течение 1-х суток заболевания и 1—2 раз в течение 2-х суток. Первый забор пробы крови для определения активности сывороточных ферментов следует произвести возможно раньше. Даже если он произведен заведомо до того, как можно ожидать повышения их активности, это исследование имеет определенную ценность, становясь индивидуальной для данного человека точкой отсчета, сравнение с которой в последующем позволит прийти к более достоверным выводам.

Таким образом, исследование ферментативной активности сыворотки крови является важным вспомогательным методом распознавания ИМ. Отсутствие повышения активности ферментов сыворотки не исключает ИМ, а ее увеличение не всегда подтверждает это. Результаты этих анализов могут быть правильно интерпретированы только с учетом клинической картины заболевания и в сопоставлении с данными, полученными другими методами диагностики.

Проведение подобных исследований в динамике целесообразно не только в первые 2 сут, но и в течение нескольких последующих дней (например, 5—7). Анализ полученных данных (вполне достаточным представляется интервал между заборами проб в 1 сут) позволяет судить о ходе процесса. Например, повторное увеличение активности ферментов после ее нормализации или даже достоверного снижения может свидетельствовать о повторном ИМ или расширении зоны некроза.

Исследование ферментативной активности крови — перспективный метод прижизненной количественной оценки величины некроза миокарда. Для этой цели Sobel с соавт. (1972) используют определение ферментативной активности КФК- Показано, что общее количество фермента, поступающее в кровоток из области некроза, может быть определено при исследовании его активности в серии проб крови на основании разработанной этими авторами модели с учетом скорости выхода фермента из некротизированного миокарда в общий кровоток, скорости исчезновения его из крови, доли миокардиального фермента, инактивирующегося на месте, и объема, в котором распределяется высвободившийся из некротизированного миокарда фермент. Величина некроза миокарда может быть выражена в грамм-эквивалентах КФК; 1 г-экв КФК — это такое количество ткани, из которого выходит такое же количество КФК, как из 1 г полностью некротизированного миокарда. Существенным практическим минусом этого многообещающего метода является низкая специфичность самого теста. Поэтому для этой цели в последнее время рекомендуют по той же методике исследовать миокардиальный ее изофермент — MB КФК

Понятно, что некроз миокарда создает предпосылки для увеличения поступления в кровь не только ферментов, но и другого содержимого миоцитов, в частности миоглобина. На этом основан диагностический тест — определение содержания миоглобина в крови, который в нормальных условиях не превышает 85 нг/мл, а при инфаркте миокарда может повышаться до 1000—1500 нг/мл и более [Староверов И. И. и др., 1980]. Важное преимущество теста — его раннее появление: в среднем на 2—3 ч раньше, чем повышение активности самого «раннего» из ферментов — КФК и даже его изофермента MB. Однако не следует забывать о его низкой специфичности: любое заболевание, связанное с повреждением мышечной ткани (включая травму и т. п.) и даже в/м инъекция могут привести к повышению содержания миоглобина в крови. Тем не менее, согласно некоторым данным [Масенко В. П. и др., 1979], результаты этого исследования при сопоставлении с результатами определения активности некоторых ферментов могут иметь определенную диагностическую ценность.

Весьма интересен факт, что гипермиоглобинемия приводит к миоглобинурии: размер молекулы миоглобина существенно меньше, чем молекул ферментов, и поэтому он поступает из крови в мочу. Это дает принципиальную возможность использования еще одного диагностического теста острого ИМ — выявление миоглобинурии. Следует подчеркнуть, что согласно данным, полученным в ВКНЦ АМН СССР и ИМР АМН СССР, миоглобинурия — ранний симптом некроза миокарда: она появляется не позднее чем через 2— 3 ч после повышения содержания миоглобина в крови. Несмотря на невысокую специфичность теста, он с учетом методической простоты и возможности быстрого получения результатов, по-видимому, будет с пользой применяться в условиях, когда проведение других лабораторных исследований затруднительно.



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2019.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 15:00:01, 19.07.19
Время генерации: 0.793 сек. Запросов к БД: 4, к кэшу: 3