Книга: Инфаркт миокарда

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Разрывы сердца

Разрывы сердца — тяжелейшее осложнение острого ИМ. Различают разрывы сердца внешние, когда разрывается наружная стенка сердца и кровь изливается в полость перикарда, и внутренние — разрыв межжелудочковой перегородки, папиллярной мышцы. Разрыв сердца — нередкое осложнение ИМ (не менее чем у 5% госпитализированных больных), а среди причин смерти при ИМ по частоте он занимает третье место после нарушения ритма и недостаточности кровообращения. Внешние разрывы встречаются в несколько раз чаще, чем внутренние. Наиболее редкий тип разрыва — отрыв папиллярной мышцы.

Разрыв сердца обычно является осложнением обширных трансмуральных ИМ. Внешние разрывы сердца чаще наблюдаются при передних ИМ й локализуются в передней стенке левого желудочка ближе к верхушке. Несколько чаще разрыв сердца отмечается у женщин. Это осложнение редко можно наблюдать у лиц моложе 50 лет. Трудно установить непосредственную причину этого осложнения. Ряд авторов склонны приписывать такую роль несоблюдению режима физического покоя, особенно в период, когда наиболее выражены явления миомаляции (5—6-й день болезни). Действительно разрывы сердца часто происходят в эти сроки, однако их можно наблюдать и в 1-й день, а иногда на 2-й и даже 3-й неделе заболевания. Следует подчеркнуть, что далеко не всегда удается проследить связь между несоблюдением режима физического покоя и развитием этого осложнения. Как показано многочисленными исследованиями, антикоагулянтная терапия не увеличивает вероятность разрыва сердца.

В связи с появившейся в последние годы возможностью хирургического лечения разрывов сердца возросла практическая значимость их прижизненной диагностики. Очень часто на ЭКГ этих больных можно видеть особенно высокий подъем интервала S—T. Клиническая картина "внешнего разрыва сердца зависит от ряда факторов, например от скорости его развития. При быстро происшедшем массивном разрыве больной часто не успевает предъявить никаких жалоб и смерть от тампонады сердца наступает практически мгновенно. Если разрыв сердца развивается постепенно, он может сопровождаться сильнейшим, плохо поддающимся анальгетической терапии ангинозным приступом, кратковременной потерей сознания и, если больной не умирает в ближайшие "минуты, тяжелым шоком. Прогноз плохой практически; в 100% случаев.

Для разрыва межжелудочковой перегородки характерно внезапное появление грубого-пансистолического шума, который определяется в области верхушки, проводится в сторону грудины и может выслушиваться в межлопаточном пространстве. Иногда он сопровождается характерным дрожанием грудной стенки в предсердечной области. Очень быстро возникает сердечная недостаточность преимущественно по правожелудочковому типу. Тем не менее в связи с тем, что разрыв межжелудочковой перегородки обычно происходит на фоне обширного поражения миокарда, изменения гемодинамики зависят не только от внутрисердечного шунта, и на практике часто приходится наблюдать симптомы как право-, так и левожелудочковой сердечной недостаточности.

Отрыв папиллярной мышцы обусловливает тяжелую недостаточность митрального клапана, что при сниженной функциональной способности левого желудочка очень быстро приводит к острой левожелудочковой недостаточности в виде отека легких, кардиогенного шока или их комбинации. Разрыв папиллярной мышцы обычно сопровождается появлением систолического шума, хорошо выслушиваемого над всей областью сердца, особенно над верхушкой. Он менее груб, чем при перфорации межжелудочковой перегородки, в отличие, от последнего обычно не сопровождается систолическим дрожанием прекордиальной области, а в отдельных случаях может быть негромким и даже не выслушиваться. Прогноз плохой: смерть от сердечной недостаточности обычно наступает в ближайшие дни.

Похожая, однако обычно менее бурная клиническая картина наблюдается при инфаркте папиллярной мышцы или при отрыве 1—2 хорд, приводящем к ее дисфункции и всем симптомам остро наступившей недостаточности митрального клапана.

Возможность оперативного вмешательства потребовала уточнения локализации разрыва, так как при физикальном обследовании провести дифференциальную диагностику между перфорацией межжелудочковой перегородки и, например, отрывом папиллярной мышцы не всегда удается достаточно точно. Она возможна с привлечением некоторых специальных методов исследования, в первую очередь катетеризации правых отделов сердца с забором проб крови на содержание Ог, регистрации «заклинивающего» давления в легочной артерии, эхокардиографии, анализа кривых разведения индикатора, рентгеноконтрастной ангиокардиографии. Среди перспективных методов диагностики этого осложнения радиоизотопная вентрикулосцинтиграфия и компьютерная томография.

Практически, если разница в содержании 02 в пробах из правого предсердия и правого желудочка составляет 1 объемный процент и более, это свидетельствует о наличии существенного шунтирования крови слева направо (в правый желудочек попадает артериализированная кровь из левого желудочка). Для диагностики острой недостаточности митрального клапана важные данные можно получить при анализе кривых «заклинивающего» давления в легочной артерии (гигантские передаточные волны V) и с помощью ультразвукового исследования. Для уточнения диагноза, если предполагается оперативное вмешательство, производится ангиокардиография.

В редких случаях внешние разрывы сердца не ведут к тампонаде сердца. Это бывает, когда кровь изливается в пространство, ограниченное спайками. При этом образуется так называемая ложная аневризма сердца, наружной стенкой которой является наружный листок перикарда. Имеются наблюдения, когда больные с ложной аневризмой жили до 7—8 лет, однако в большинстве случаев срок жизни значительно короче, и это осложнение также требует оперативного лечения.



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2019.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 15:00:01, 19.07.19
Время генерации: 0.192 сек. Запросов к БД: 4, к кэшу: 3