Книга: Инфаркт миокарда

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Антикоагулянтная и тромболитическая терапия

Вопрос об эффективности и целесообразности применения антикоагулянтной и тромболитической терапии при ИМ до сих пор остается предметом дискуссии в мировой литературе. Причиной разногласий, возможно, служит различный методический подход к решению этого вопроса. В большинстве случаев в остром периоде ИМ наблюдаются гиперкоагуляция крови, повышенная склонность к внутрисосудистому тромбообразованию, что способствует возникновению тромбоза коронарных артерий, пристеночного тромбоза в полостях сердца, периферических тромбоэмболии, тромбоза вен нижних конечностей, легочных тромбоэмболии. Эти осложнения увеличивают летальность при ИМ.


Цель антикоагулянтной терапии — ограничение начавшегося тромбоза, профилактика нового тромбоза и тромбоэмболических осложнений. Если тромбоэмболические осложнения уже возникли, то антикоагулянтная терапия способствует их ликвидации, уменьшает число рецидивов осложнения. Антикоагулянтная терапия улучшает коронарное кровообращение и может способствовать ограничению зоны некроза.

Антикоагулянтная терапия при ИМ. По механизму действия антикоагулянты делятся на две группы: прямого (гепарин) и непрямого действия. Гепарин — это мощный физиологический антикоагулянт, постоянно присутствующий в крови. Он воздействует непосредственно на факторы свертывания, находящиеся в крови, поэтому и относится к антикоагулянтам прямого действия. Он тормозит все три фазы свертывания крови — фазу образования тромбопластина, тромбина и фибрина, но основное его действие как антикоагулянта антитромбиновое. Помимо этого, гепарин активирует фибринолиз, потенцирует действие тромболитических препаратов. Имеющиеся сведения о том, что гепарин уменьшает число тромбоцитов и их склонность к агрегации и адгезии, нуждаются в дальнейшем уточнении, так как анные литературы противоречивы. Являясь антагоистом гиалуронизады, гистамина, альдостерона, епарин влияет на проницаемость сосудистой стенки, оказывает противовоспалительное, антиаллергическое и некоторое диуретическое действие. Гепарин обладает спазмолитическим свойством — снимает спазм оронарных артерий, вызванный питуитрином. Возможно, этим объясняется обезболивающий эффект епарина в остром периоде ИМ. Гепарин улучшает коронарное кровообращение и за счет улучшения микроциркуляции.

Перечисленные действия гепарина (мы некасаемя других эффектов его, не имеющих прямого отношения к ИМ) говорят о многообразном и благоприятном влиянии гепарина на течение ИМ.

Лечение гепарином следует начинать как можно раньше с созданием достаточной терапевтической концентрации его в крови. Доза гепарина зависит от исходного состояния свертываемости крови, толерантности больного к гепарину, индивидуальной чувствительности больного. Первая доза гепарина должна быть не менее 10 000—15 000 ЕД. Предпочтителен в/в путь введения. Действие гепарина при в/в введении начинается немедленно и продолжается 4—6 ч, поэтому гепарин необходимо вводить повторно через каждые 4—6 ч. При более длительных интервалах может не только нормализоваться время свертывания крови, но и развиться компенсаторная гиперкоагуляция. Контролем за эффективностью лечения гепарином является время свертывания крови, которое необходимо определять ежедневно, а иногда и несколько раз в сутки. Лечение гепарином проводят в таких дозах и с такими интервалами, чтобы поддерживать удлинение времени свертывания в 2—3 раза по сравнению с нормальными величинами в течение всего периода лечения. Время свертывания нужно определять за 30 мин до очередной инъекции гепарина и на основании полученного результата решать вопрос об увеличении или уменьшении очередной дозы и интервала. Обычная разовая доза гепарина 10 000 ЕД; ее вводят 4—6 раз в сутки, так что суточная доза препарата колеблется от 40 000 до 60 000 ЕД. В отдельных случаях разовая доза гепарина может быть меньше (5 000 ЕД) или больше (15 000 ЕД). По данным А. И. Грицюка и соавт. (1979), «управляемая гипокоагуляция крови», т.е. увеличение времени свертывания крови в 2—3 раза по сравнению с нормой, у большинства больных ИМ достигается при суточной дозе, гепарина 70 000—80 000 ЕД. Наилучший эффект наблюдается при в/в введении гепарина, особенно капельном, так как при этом минимальны колебания коагулирующих свойств крови. Препарат можно назначать в/м в тех же дозах и с теми же интервалами. Однако при в/м введении период действия гепарина короче, инъекции болезненны, выше вероятность образования гематом. Лечение гепарином продолжается 5—7 дней. При необходимости, например при наличии противопоказаний к применению антикоагулянтов непрямого действия, лечение гепарином можно проводить более длительно (до 2-3 нед). Новая форма гепарина — гепаринат кальция оказывает пролонгированное действие. Препарат вводят п/к по 25 мг через каждые 8 ч или 1 раз в день по 175 мг. Лечение больных ИМ все же начинают обычным гепарином (натриевая соль)' и лишь на 6—7-й день болезни переходят на гепаринат кальция.

Очень важен момент перехода от лечения гепарином к терапии непрямыми антикоагулянтами. В это время часто наблюдаются периоды гиперкоагуляции, так как гепарин быстро прекращает свое действие после отмены, а непрямые антикоагулянты еще не успевают начать его. Непрямые антикоагулянты необходимо назначать за 2 дня до отмены гепарина с учетом их скрытого периода действия. Отменять гепарин, постепенно уменьшая его разовую дозу, можно лишь тогда, когда величина протромбинового индекса будет находиться на «терапевтическом уровне».

К антикоагулянтам непрямого действия относятся производные оксикумарина (дикумарин, неодикумарин, фепромарон, синкумар и др.) и фенилиндандиона (фенилин, омефин). Все антикоагулянты непрямого действия являются антагонистами витамина К, необходимого для образования в печени протромбина. Действие их связано с нарушением биосинтеза протромбина, проконвертина (фактор VII) и факторов IX, X.

Все непрямые антикоагулянты действуют медленно и обладают кумулятивными свойствами. Быстрота и сила действия препарата, а также выраженность кумулятивного эффекта зависят от свойств препарата и реакции организма. Рекомендуемые дозы препарата весьма относительны и для каждого больного должны подбираться индивидуально с учетом исходного уровня протромбинового индекса, возраста больного, чувствительности к препарату. Протромбиновый индекс необходимо снижать до терапевтического уровня, т.е. до 40—50%, и поддерживать его на этих цифрах.

Наиболее длительным периодом скрытого действия и наибольшим кумулятивным эффектом обладают дикумарин, фепромарон и синкумар. Максимум их действия проявляется через 24—48, а иногда через 72 ч. Восстановление исходного содержания протромбина и проконвертина происходит через 2—10 дней после отмены дикумарина и через 2—4 дня после отмены синкумара и фепромарона. Из этих препаратов наиболее выраженное антикоагулирующее и кумулятивное действие оказывает дикумарин. При длительном применении его часто развиваются серьезные осложнения, в связи с чем в последнее время он употребляется редко и заменяется препаратами, дающими меньший кумулятивный эффект.

Дикумарин назначают в 1-й день в дозе 0,15—0,3 г/сут. В дальнейшем поддерживающая доза составляет 0,05—0,1 г в день или через день в зависимости от содержания в крови протромбина.

Фепромарон в первые дни дают в дозе 30— 50 мг/сут; поддерживающая доза 5—10 мг 1 раз в день или через день.

Доза синкумара в 1-й день составляет 12 мг, на 2-й —8—12 мг, в последующие— 1—4 мг/сут.

Неодикумарин (пелентан, тромексан) действует быстрее, чем предыдущие препараты, менее токсичен и обладает меньшими кумулятивными свойствами. Максимум его действия отмечается через 16—18ч.В 1-йдень лечения обычно назначают по0,2г 3 раза в сутки, на 2-й день — 0,15 г 3 раза, затем переходят на поддерживающие дозы 0,1—0,2 г/сут в зависимости от величины протромбинового индекса.

Фенилин и омефин начинают действовать уже через 8—10 ч; максимум эффекта наблюдается через 24—30 ч. Кумулятивный эффект фенилина сильнее, чем неодикумарина. Омефин действует более продолжительно, чем неодикумарин и фенилин, и обладает более выраженными кумулятивными свойствами. Фенилин в 1-й день назначают в суточной дозе 0,12-0,2 г, на 2-й день —0,09-0,15 г. Поддерживающая доза 0,03—0,06 г/сут. Доза омефина в 1-й день составляет 0,1—0,2 г (по 0,05 г 2—4 раза в день), на 2-й день— 0,1 г. Поддерживающая доза 0,05—0,1 г/сут.

При проведении антикоагулянтной терапии необходимо иметь в виду особенности взаимодействия антикоагулянтов с другими лекарствами. Потенцируют действие кумариновых препаратов клофибрейт (атромидин), этакриновая кислота (урегит), салицилаты, хинидин, диазепам, оксазепам, хлордиазепоксид, метилтиоурацил. Некоторые антибиотики (канамицин, неомицин, стрептомицин, тетрациклиновые препараты) и сульфаниламиды, угнетая синтез витамина К кишечными бактериями и нарушая всасывание викасола, уменьшают активность протромбина.


Обратным свойством обладают барбитураты. Если больной одновременно с антикоагулянтами принимает барбитураты, то при отмене последних могут развиться явления передозировки антикоагулянтов. Помимо барбитуратов, ингибируют действие непрямых антикоагулянтов антигистаминные препараты, кортикостероиды, сердечные гликозиды. Эффект гепарина снижается при одновременном применении антибиотиков тетрациклинового ряда, стероидных гормонов.

Лечение антикоагулянтами может осложниться кровотечением. Массивные кровотечения бывают редко, но все же встречаются и даже могут быть причиной летального исхода. В ряде случаев кровотечения возникают тогда, когда протромбиновый индекс находится на терапевтическом уровне, но чаще имеют место при его резком снижении. При проведении терапии непрямыми антикоагулянтами необходимо тщательно контролировать протромбиновый индекс, определяя его не реже чем через 2 дня, а в начале лечения — ежедневно. Для своевременного выявления микрогематурии необходимо чаще исследовать мочу (1 раз в 3—5 дней). При возникновении микрогематурии целесообразно назначать рутин, аскорбиновую кислоту с целью уменьшения проницаемости сосудистой стенки и повторно исследовать мочу через 1—3 дня. Если микрогематурия продолжается и даже усиливается, необходимо уменьшить дозу антикоагулянтов или сделать перерыв в их приеме на 2—3 дня. При появлении массивных кровотечений антикоагулянты отменяют и вводят их антагонисты. Антагонистом гепарина является протаминсульфат, 1 мг которого нейтрализует 100 ЕД гепарина. Обычно протаминсульфат вводят в/в в виде 1% раствора (5 мл). При необходимости через 15 мин вводят дополнительно 5 мл под контролем времени свертывания крови и показателей тромбоэластограммы. Антагонист непрямых антикоагулянтов кумаринового ряда — викасол, который вводят в/м по 1 — 2 мл 1 % раствора 2—3 раза в день до остановки кровотечения. Антидотом фенилина и омефина является витамин К.

После прекращения кровотечения вопрос о возобновлении антикоагулянтной терапии решается индивидуально.


При длительном проведении терапии непрямыми антикоагулянтами необходимо следить за состоянием печени с помощью как физикальных методов исследования (пальпация, перкуссия печени), так и лабораторных (определение активности трансфераз, содержания билирубина в крови), ибо возможно развитие токсического гепатита.

Большинство советских клиницистов считают необходимым проводить антикоагулянтную терапию во всех случаях ИМ, включая мелкоочаговые и неосложненные инфаркты.

Несомненна эффективность антикоагулянтов в профилактике тромбоэмболических осложнений при ИМ. По данным П. Е. Лукомского и Т. В. Казьминой (1961), тромбоэмболические осложнения в группе, где применялись антикоагулянты, наблюдались у 5,6% больных, а в группе, где антикоагулянты не назначались,— у 19,5%. Аналогичные данные приводят и другие авторы [Чазов Е. И., 1966; Wright, 1954, и др.]. Летальность больных ИМ, получавших антикоагулянты, ниже, чем в группе больных, которым не проводилось лечение этими препаратами.

Противопоказания к применению антикоагулянтов: 1) язвенная болезнь и другие заболевания желудочно-кишечного тракта с наклонностью к кровотечениям, в том числе кровоточащий геморрой; 2) заболевания почек с гематурией (мочекаменная болезнь) или признаками почечной недостаточности; 3) заболевания печени (хронические гепатиты, циррозы, в том числе кардиальный фиброз печени — противопоказание к применению непрямых антикоагулянтов); 4) заболевания крови с нарушением гемостатических механизмов (тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия и др.); 5) подострый септический эндокардит; 6) кавернозный туберкулез легких; 7) К- и С-витаминная недостаточность.

Относительные противопоказания к применению антикоагулянтов: бронхоэктатическая болезнь; высокая и стабильная артериальная гипертензия, особенно если она сопровождается выраженным атеросклерозом артерий мозга, нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе. Острая аневризма сердца при ИМ является противопоказанием к применению антикоагулянтов, так как тромботические массы в полости аневризмы, организуясь и прорастая соединительной тканью, способствуют укреплению аневризматической стенки. К тому же разрыхление свежих тромботических масс антикоагулянтами и тромболитическими препаратами может привести к эмболизации.

Существует мнение, что при обширных трансмуральных ИМ антикоагулянты противопоказаны по той же причине, что и при аневризме сердца. Однако большинство исследователей считают, что применение антикоагулянтов так же, как и тромболитических препаратов при трансмуральном ИМ, не способствует развитию аневризмы и разрывов сердца. По данным А. И. Грицюка и соавт. (1979), в группе больных, получавших антикоагулянты, частота аневризм и разрывов сердца была значительно меньше, чем среди больных, не получавших эти препараты. Можно считать, что применять антикоагулянты при трансмуральных ИМ можно и даже необходимо.

Развитие перикардита в период ИМ (эпистенокардического или при постинфарктном синдроме) служит показанием к отмене антикоагулянтов из-за опасности возникновения гемоперикарда.

Известно, что риск возникновения повторного ИМ особенно велик у больных в течение 1-го года после перенесенного острого ИМ. Особенно это относится к больным, уже перенесшим в прошлом ИМ или длительно страдающим стенокардией. Большинство клиницистов считают, что лечение антикоагулянтами целесообразно продолжать в течение 1—2 лет. Не менее распространена и другая тактика, когда антикоагулянтную терапию проводят до определенного этапа активизации больного, например до начала ходьбы, а затем постепенно отменяют, так как сама физическая активность — фактор, нормализующий коагулирующие свойства крови. Прекращать антикоагулянтную терапию необходимо постепенно, уменьшая разовую дозу и количество приемов в сутки. При резкой отмене антикоагулянтов может наступить гиперкоагуляция, что чревато развитием тромбозов.

Тромболитическая терапия при ИМ. Непосредственная цель тромболитической терапии — восстановление кровотока по тромбированному сосуду и ограничение таким образом размера очага поражения. При этом важное значение имеет разрушение не только тромба в крупном магистральном стволе, но и тех многочисленных микротромбов в мелких сосудах по периферии инфаркта в так называемой паранекротической, или периинфарктной, зоне, образованию которых способствуют замедление кровотока, местные изменения сосудистой стенки, поступление в кровь некоторых веществ — продуктов нарушенного метаболизма ишемизированной зоны. Если соответствующими лечебными средствами, в том числе фибринолитическими, удается нормализовать гемоциркуляцию в этой области, то постепенно восстанавливается функциональная способность миокарда. В противном случае происходит расширение зоны некроза.

Эффективность фибринолитической терапии во многом зависит от времени ее начала. Доказано, что тромбы, существующие в организме более 1 сут, хуже подвергаются лизису, чем свежие тромбы. Чем раньше начата терапия, тем она эффективнее. Лечение лизирующими препаратами проводят лишь в тех случаях, когда больной поступает в стационар в 1-е сутки заболевания. В более поздние сроки проводить терапию лизирующими средствами нецелесообразно, за исключением тех случаев, когда ангинозный приступ затягивается или повторяется. Эффект зависит и от способа введения: чем ближе к тромбу вводится препарат, тем выше концентрация лизирующих средств в области тромба и тем выше их эффективность. В настоящее время изучается вопрос о возможности внутрикоронарного введения лизирующих препаратов.

Добиться повышения фибринолитической активности крови можно двумя путями: 1) вводя активированный in vitro плазмин, повышая тем самым его содержание в крови; 2) вводя активаторы (стрептокиназа, урокиназа), действие которых обусловлено переводом плазминогена крови в активный плазмин.

Создание эффективной концентрации фибринолитического препарата в крови зависит как от дозы введенного препарата, так и от содержания в крови некоторых компонентов свертывающей и противосвертывающей системы крови. При лечении фибринолизином (плазмин) играет роль содержание антиплазминов в крови, которое значительно повышено при атеросклерозе и может уменьшать лизирующий эффект. При введении стрептокиназы играет роль количество циркулирующей в крови антистрептокиназы, плазминогена, антиплазминов и других факторов [Грицюк А. И. и др., 1973].

Фибринолизин вводят в/в капельно в дозе 60 000—80 000 ЕД препарата, разведенного в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 5—6 ч. Лечение фибринолизином нужно проводить обязательно с одновременным введением гепарина: при этом более полно имитируется естественная противосвертывающая реакция организма и достигается наилучший результат. Обычно перед введением фибринолизина вводят в/в одновременно 10 000 ЕД гепарина и добавляют в капельницу с фибринолизином еще 5000 ЕД. В дальнейшем продолжают терапию гепарином по обычной схеме. Введение фибринолизина можно повторить на следующий день.

Из активаторов фибринолиза чаще применяется стрептокиназа. Перед введением стрептокиназы определяют тест резистентности крови к стрептокиназе (содержание антистрептокиназы) и на основании его рассчитывают первоначальную дозу, которая должна нейтрализовать антистрептокиназу. Она в среднем составляет около 100 000 ЕД препарата. Если такое определение не производится, то вводят в/в капельно 250 000 ЕД стрептокиназы в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 15 мин. В дальнейшем стрептокиназу вводят в/в капельно со скоростью около 100 000 ЕД/ч. Лечение продолжают в течение 12—16 ч. Возможно и более длительное введение препарата. По окончании введения стрептокиназы переходят на лечение гепарином по обычной схеме. Контролем при применении фибринолизина и стрептокиназы служит время свертывания крови и тромбиновое время (время образования сгустка). На фоне терапии тромболитическими препаратами тромбиновое время должно быть увеличено в 3 раза.

При лечении фибринолитическими препаратами могут развиться геморрагии, что требует прекращения этой терапии. При необходимости вводят аминокапроновую кислоту, которая угнетает фибринолиз (в/в капельно 100 мл 5% раствора). Вливания можно повторять с промежутками в 4 ч. Необходимость повторных вливаний определяется на основании клинической картины (остановилось кровотечение или продолжается), а также результатов исследования коагулологических показателей (время свертывания, показатели тромбоэластограммы, фибринолитическая активность крови, содержание фибриногена и др.). Аминокапроновую кислоту можно назначать и внутрь из расчета 0,1 г/кг массы больного через каждые 4 ч, но в этих случаях она менее эффективна, действует более медленно.

При применении фибринолизина и стрептокиназы нередко возникает пирогенная реакция. С целью профилактики ее перед введением лизирующих средств назначают димедрол или промедол в/в. При возникновении температурной реакции вливание временно прекращают, вводят повторно в/в промедол, димедрол или супрастин, а также амидопирин в/м или в/в. После того как температура снизится, вливание продолжают, но более медленно. При тяжелой пирогенной реакции, если температура не нормализуется после введения этих лекарств, инфузию лизирующих препаратов приходится прекращать.

Следует помнить, что фибринолизин, являясь белковым препаратом, приводит к образованию антител в организме. При повторном введении его через 3— 4 нед и позже после первоначального применения возможны аллергические реакции. Во избежание их тромболитическую терапию в этих случаях следует проводить другим препаратом (стрептокиназа).

Своевременно начатая фибринолитическая терапия у больных ИМ дает хорошие результаты. Отмечены уменьшение интенсивности болевого синдрома, особенно при введении фибринолизина, оказывающего спазмолитическое действие, более быстрая динамика ЭКГ, меньшее повышение активности трансфераз в крови. Летальность в группе больных, получавших лизирующие препараты, почти в 2 раза меньше, чем в контрольной группе [Чазов Е. И. и др., 1964; Poliwoda, 1970].

В настоящее время обращают внимание на роль изменения функционального состояния тромбоцитов как фактора, предрасполагающего к процессу тромбообразования. Высказано предположение, что под влиянием препаратов, так называемых антиагрегантов, препятствующих склеиванию тромбоцитов и образованию тромбоцитарных тромбов (ацетилсалициловая кислота, декстран, клофибрейт, дипиридамол и др.), может быть предотвращен процесс патологического тромбообразования. По-видимому, при использовании этой группы препаратов речь может идти не столько о лечении, сколько о профилактике тромбозов. Практическая ценность такого подхода нуждается в дальнейшем изучении.



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2019.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 21:00:02, 15.07.19
Время генерации: 0.049 сек. Запросов к БД: 5, к кэшу: 2