Книга: Инфаркт миокарда

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Профилактика аритмии

В этой главе речь идет о лечении больных с так называемым неосложненным ИМ, т. е. о таком комплексе мероприятий, который должен проводиться каждому больному острым ИМ, если только нет специальных противопоказаний.

Поскольку аритмии возникают почти у каждого больного острым ИМ и вероятность развития остановки сердца вследствие нарушения его ритмической деятельности весьма высока, многие клиницисты считают целесообразным у всех больных принимать меры по предупреждению аритмий. Следует, правда, отметить, что в последнее время казавшееся нам вполне логичным представление о закономерной связи желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков (оно могло быть сформулировано приблизительно так: у больного с желудочковыми аритмиями вероятность развития фибрилляции желудочков выше, чем в случаях, когда они не определяются) оспаривается [Lie et al., 1975; ElSrerif et al., 1976, и др.]. В частности, оспаривается мнение об особо неблагоприятном значении некоторых из нарушений ритма, например экстрасистол типа «R на 7». Это еще раз говорит в пользу того, что если и признавать целесообразной своевременную профилактику фибрилляции желудочков у больных ИМ, т. е. считать доказанной эффективность существующих ее методов, показанием к ее проведению должно быть не наличие или отсутствие аритмий — «предвестников», а сроки, прошедшие от начала заболевания (см. ниже).

Вопрос о профилактике аритмий при ИМ в свете особенностей их патогенеза следует рассматривать достаточно широко, так как в их возникновении играют роль нарушения гемодинамики, кислотно-основного состояния, электролитного баланса и многие другие факторы. Меры, направленные на их нормализацию, являются в определенной степени и способами профилактики аритмий.

Однако специальный интерес представляет применение с профилактической целью медикаментозных средств. Для этого предложено использовать различные антиаритмические средства, но наибольшее внимание привлекают лидокаин, новокаинамид, блокаторы р-адренергических рецепторов и атропин.

В этом ряду лидокаин занимает первое место не только потому, что является одним из наиболее активных антиаритмических препаратов, но из-за своей малой токсичности, отсутствия выраженного побочного действия и практического отсутствия противопоказаний к применению, чего нельзя сказать ни об одном из остальных перечисленных препаратов. Убедительных доказательств способности лидокаина предотвращать фибрилляцию желудочков при ИМ не получено. Если по данным одних авторов [Lown et al., 1967; Lie et al., 1975 и др.], к которым присоединяемся и мы, лидокаин может быть эффективно использован для профилактики фибрилляции желудочков, то другие в этом сомневаются [Darby et al., 1972] или, подтвердив его эффективность для профилактики желудочковых аритмий, не получили убедительных данных по отношению к фибрилляции желудочков [Рябоконь О. С, 1980]. Можно думать, что это несоответствие обусловлено в определенной мере различиями использованных схем введения препарата. С учетом данных по фармакокинетике лидокаина было предложено несколько усовершенствованных схем его введения [Мазур Н. А. и др., 1980; Levy et al., 1977; Wyman et al., 1978; Lester, Wagner, 1979, и др.], суть которых сводится к тому, что для создания начальной терапевтической концентрации в крови в/в шприцевое введение («болюс») осуществляется не однократно, а 2 раза или более с интервалом 5—10 мин с последующей или одновременно начатой в/в капельной инфузией препарата. Одна из возможных схем введения лидокаина; 75 мг шприцем в/в (в течение 1-й минуты), затем с интервалом в 5 мин еще трижды по 50 мг с последующим капельным его вливанием со скоростью 2—4 мг/мин. Н. А. Мазур и О. С. Рябоконь (1979) рекомендуют в/в струйно ввести 40 мг препарата и одновременно осуществлять инфузию со скоростью не менее 2 мг/мин, на 10-й минуте повторно в/в струйно ввести еще 40 мг лидокаина. Для того чтобы скорее создать терапевтическую концентрацию препарата в крови, мы используем начальную дозу 120 мг (в/в вливание), затем налаживаем капельную в/в инфузию с ориентировочной скоростью 2 мг/мин и через 10 мин — 60 мг в/в струйно.

В тех случаях, когда в/в введение препарата затруднительно, например во время транспортировки, на догоспитальном этапе терапевтическая концентрация препарата в крови может быть достигнута на достаточно длительное время (до 2 ч) после однократной в/м инъекции 300 мг лидокаина. Однако эффективность этого метода некоторые авторы считают недоказанной. По-видимому, более эффективна доза 600 мг [Мазур Н. А., Рябоконь О. С, 1979]. Такая терапия проводится в течение первых 1—2 сут заболевания. В более позднем периоде она, по-видимому, менее показана и при необходимости осуществляется как не столько профилактическое, сколько лечебное мероприятие.

Еще относительно недавно рекомендовавшееся профилактическое введение атропина у больных ИМ с брадикардией, часто наблюдающейся в самом остром периоде заболевания, сейчас большинством клиницистов не применяется, так как было показано [Goldsteib et al., 1973], что оно может существенно усугубить нарушения ритма и увеличить риск развития фибрилляции желудочков вследствие снижения ее порога при учащении ритма, вызванного атропином [Kent et al., 1973]. Использование с этой целью новокаинамида, блокаторов р-адренергических рецепторов, хинидина хотя принципиально возможно, но получило меньшее распространение по приведенным выше соображениям.

В течение многих лет обсуждается вопрос о целесообразности профилактического использования поляризующих смесей [Sodi-Pallares et al., 1962], в состав которых входят калий, глюкоза, инсулин. Предполагается, что глюкоза и инсулин создают благоприятные условия для вхождения ионов К+ внутрь клетки, а это представляется необходимым, так как при ИМ потеря внутриклеточного калия миокардом рассматривается как один из механизмов развития аритмий. Имеющиеся клинические данные противоречивы: по мнению одних авторов, введение поляризующих смесей оправдано, другие сомневаются в этом и даже считают их использование нежелательным. Согласно нашим наблюдениям, профилактическое применение поляризующих смесей оправдано в следующих случаях: при гипокалиемии и при лечении сердечными гликозидами в остром периоде заболевания. Это уменьшает вероятность таких побочных эффектов сердечных гликозидов, как экстрасистолия и желудочковая тахикардия.

Прописи поляризующих смесей, предлагаемые разными авторами, несколько отличаются по составу. Мы, в частности, являемся сторонниками использования более концентрированных растворов глюкозы (10%, а не 5%, как рекомендовали Sodi-Pallares с соавт., 1962), так как в большинстве случаев, когда мы прибегаем к ним, нежелательно введение значительного количества жидкости.

Примерные варианты прописей поляризующих смесей см. в разделе «Лечение аритмий».



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2019.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 15:00:01, 19.07.19
Время генерации: 0.229 сек. Запросов к БД: 4, к кэшу: 3