Книга: Хирургия поджелудочной железы у детей

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

«Кольцевидная» поджелудочная железа

Врожденный порок развития желудочной железы, возникающий на 4—6-й неделе внутриутробной жизни в связи с нарушением равномерного роста дорсальной и вентральной закладок будущего органа, обычно приводит к формированию «кольца» из ткани pancreas в области ее головки, сдавливающего двенадцатиперстную кишку в средней или нисходящей части (рис. 13, 14).

13. Образование «кольцевидной» поджелудочной железы (схема эмбрионального развития по Lecco).

14. Микрофото кольцевидной поджелудочной железы, стенозирующей просвет двенадцатиперстной кишки.

Впервые этот порок описан Tiedemann в 1818 году как случайная секционная находка. Ескег (1862) предложил именовать подобную аномалию annular pancreas. По данным литературы, кольцевидная поджелудочная железа встречается относительно часто и составляет около 3% всех аномалий пищеварительного тракта (Е. М. Боровый, 1968, 1971; Danto, Bukovinszky, 1971).

Анализируя собственные наблюдения и сведения из многочисленных сообщений в отечественной и зарубежной литературе, можно выделить несколько форм annular pancreas (рис. 15).

15. Варианты сдавления двенадцатиперстной кишки «кольцевидной» поджелудочной железой.

Объяснения в тексте.

Наиболее часто встречаются пороки, образующие кольцо из ткани поджелудочной железы, охватывающее двенадцатиперстную кишку и полностью или частично прерывающее ее просвет (см. рис. 15, а). Иногда ткань железы расположена на стенке кишки в виде клешни, стянутой соединительнотканной перемычкой, суживающей просвет duodenum (см. рис. 15, б). Нередко порочно развитая поджелудочная железа имеет дополнительные протоки, впадающие в кишку в области ее сужения (см. рис. 15, в).

Кольцевидная поджелудочная железа в большинстве случаев сочетается с другими пороками развития (у '/з больных имеют место тяжелые пороки сердца, атрезия пищевода и др.).

Клиническая картина. У детей кольцевидная поджелудочная железа вызывает симптомы острой или хронической высокой кишечной непроходимости. Полное сдавление просвета двенадцатиперстной кишки, декомпенсированныи стеноз ее или атрезия на уровне патологического развития pancreas сопровождается типичной клинической картиной в период новорожденности. Компенсированный стеноз может длительное время проявляться неопределенными общими симптомами, и порок развития в таких случаях диагностируется лишь в более старшем возрасте.

У новорожденных клиническая картина высокой кишечной непроходимости довольно многообразна и проявляется, как правило, с первого дня жизни, а иногда и в первые часы после рождения. Наиболее постоянным и ранним симптомом является рвота. При непроходимости двенадцатиперстной кишки выше p. Vateri (что бывает крайне редко, мы наблюдали только у 1 ребенка) рвота возникает вскоре после рождения, количество рвотных масс значительное, в составе их нет примеси желчи, которая целиком поступает в кишечник. При локализации препятствия ниже p. Vateri рвотные массы густо окрашены желчью. После прикладывания новорожденного к груди матери рвота становится многократной и обильной, превышающей количество принятого ребенком молока.

Частота рвоты и количество рвотных масс несколько варьирует в зависимости от вида непроходимости. При атрезии и некомпенсированных стенозах рвота более частая, порой непрерывная, поражающая своим обилием. В рвотных массах иногда наблюдается примесь крови, что, очевидно, связано с авитаминозом (Д. Б. Авидон и Г. И. Зайцева, 1956). При частично компенсированных стенозах рвота наступает на 3—4-й день жизни ребенка и обычно не сразу после кормления, а спустя 20— 40 мин, иногда в виде фонтана.

У детей с высокой врожденной непроходимостью, как правило, бывает отхождение мекония.

Меконий состоит из заглатываемого детрита (лануго и ороговевшие клетки эпителия с поверхности кожи плода), десквамированного со слизистой желудочно-кишечного тракта эпителия и секрета кишечных желез, печени, поджелудочной железы. Печень начинает выделять желчь на 10-й неделе и, следовательно, меконий к 3-му месяцу утробной жизни плода имеет окраску желчными пигментами (зелено-черную). К рождению нормально развивающегося ребенка меконий заполняет толстую кишку.

Если непроходимость локализуется выше фатерова сосочка, количество и цвет мекония почти обычные, и отхождение его наблюдаётся до 3—4-го дня. При более низкой непроходимобти количество мекония невелико, консистенция более вязкая, чем' у здорового ребенка, и цвет сероватый, что связано с невозможностью прохождения желчи и амниотической жидкости в дневальные отделы кишечника.

При атрезиях и субтотальных стенозах обычно бывает однократное отхождение мекония или несколько раз малыми порциями в течение 1—2 сут, а в последующее время стул отсутствует. При врожденных частично компенсированных стенозах меконий, как правило, отходит постоянно, но в скудном количестве. В ряде случаев на 5—6-й день может появиться переходный стул.

Отдифференцировать полную врожденную непроходимость кишечника (атрезию) от стеноза в ряде случаев помогает проба Фарбера (Farber, 1933), которая основана на выявлении vernix caseosa в меконий при микроскопическом исследовании. Меконий нормального новорожденного содержит множество таких ороговевших клеток, которые могут попасть в меконий только путем заглатывания околоплодной жидкости и прохождения ее через пищеварительный канал.

Техника пробы Фарбера. Несколько кусочков мекония берут из разных участков, растирают в дистиллированной воде, центрифугируют и осадок наносят тонким слоем на предметное стекло. На 2—5 мин препарат опускают в эфир (удаление жира) и высушивают. После этого производят окраску генциан-виолетом (1 мин) и промывают водой. Затем обрабатывают кислым спиртом, который обесцвечивает препарат, за исключением ороговевших эпителиальных клеток. Последние хорошо видны под микроскопом в виде темно-синих образований непостоянной формы. Наличие в меконий vernix caseosa указывает на имеющуюся проходимость кишечника.

Проба Фарбера может быть проведена только в первые 48 ч жизни ребенка, так как за это время vernix caseosa у здорового новорожденного полностью отходит с меконием.

Поведение ребенка с врожденной высокой кишечной непроходимостью в первые сутки обычное. Иногда обращает на себя внимание вялость, двигательного беспокойства нет. Вначале новорожденный активно сосет, но по мере ухудшения общего состояния отказывается от груди. Характерным является быстрое падение массы тела (200—250 г в сутки).

При осмотре ребенка уже со вторых суток отчетливо выражены симптомы обезвоживания — сухость кожных покровов, западение глаз, родничка. Тургор тканей снижен. Слизистая рта сухая, яркая. Мочится новорожденный редко (8—10раз в сутки).

Живот вздут в верхних отделах, особенно в эпигастральной области, за счет растянутого желудка и двенадцатиперстной кишки. Отмечается некоторое западение нижних отделов живота. В первые дни иногда отчетливо видны волны перистальтики. После обильной рвоты вздутие в эпигастральной области уменьшается или полностью исчезает. При пальпации живот на всем протяжении мягкий, безболезненный.


В крови детей с высокой непроходимостью происходят в основном изменения за счет биохимического состава. Вследствие длительной рвоты развивается гипохлоремия, изменяется соотношение ионов К и Na и уменьшается их количество. На фоне эксикоза отмечается сгущение крови: повышение гематокритного числа, гемоглобина, увеличение количества эритроцитов и лейкоцитов.

Общее состояние ребенка с высокой кишечной непроходимостью быстро ухудшается, продолжает нарастать обезвоживание и интоксикация. Нередко присоединяется аспирационная пневмония. Без соответствующего лечения дети с атрезией и субтотальными стенозами погибают до 8—12-го дня. Смерть наступает от интоксикации или аспирационной пневмонии. Перфорацию кишки и развитие в связи с этим перитонита при высокой непроходимости мы не наблюдали.

Рентгенологическое исследование. В распознавании врожденной кишечной непроходимости, вызванной кольцевидной поджелудочной железой, рентгенологический метод является ценным вспомогательным исследованием. Правильная интерпретация рентгенологических данных помогает ориентироваться в уровне непроходимости, ее характере и приносит большую пользу при дифференциальной диагностике.

Исследование начинают с обзорной рентгенографии в передне-задней и боковой проекциях при вертикальном положении ребенка. При высокой непроходимости рентгенологические симптомы довольно характерны (Г. А. Баиров, С. Б. Поташникова, Н. С. Манкина, 1964). На рентгенограммах видны два газовых


пузыря с горизонтальными уровнями жидкости, расположенные на разной высоте, что соответствует растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке (рис. 16, а, б). Величина газовых пузырей бывает различной в связи с опорожнением желудка во время рвоты.

16. Непроходимость двенадцатиперстной кишки (рентгенологическое исследование). Объяснения в тексте.

При полном перерыве проходимости газ в нижележащих отделах кишечника не определяется. В редких случаях при частично компенсированных стенозах можно увидеть единичные небольшие пузыри газа (рис. 16, в).

Наличие подобной рентгенологической картины в сочетании с клиническими данными позволяет считать диагноз высокой врожденной непроходимости несомненным.

В неясных случаях для уточнения анатомической причины стеноза производят ирригографию 20% раствором сергозина (30—40 мл). Если имеется высокое, стояние слепой кишки или обратное расположение толстой, следует думать о синдроме Ледда. При отсутствии данных за синдром Ледда для целей дальнейшей дифференциальной диагностики применяют обследование с введенным через рот контрастным веществом — йодолиполом, который, распределяясь по желудку и проходимой части кишечника, подчеркивает рентгенологические симптомы патологии (рис. 16, г, д). Применение взвеси сернокислого бария противопоказано, так как при рвоте барий может быть аспирирован, что крайне опасно из-за последующего развития тяжелой пневмонии. Кроме того, прохождение взвеси бария по аномалийно измененному кишечнику затруднено и в ряде случаев ведет к полной закупорке просвета кишечной трубки.

Дифференциальный диагноз. Высокую врожденную непроходимость приходится дифференцировать с некоторыми врожденными и приобретенными заболеваниями, обладающими сходной симптоматикой. Дифференциальную диагностику проводят на основании клинико-рентгенологических данных.

Пилороспазм проявляется в первые дни после рождения рвотой непостоянного характера и по количеству менее обильной, чем при врожденной непроходимости кишечника. Кроме того, в рвотных массах при пилороспазме нет примеси желчи. Однако в случаях непроходимости двенадцатиперстной кишки выше p. Vateri желчи в рвотных массах также не бывает. Обзорные рентгенограммы обычно позволяют уточнить диагноз по характерному для высокой непроходимости симптому двух чаш и отсутствию (или малому количеству) газа в кишечнике. Рентгенологическое исследование с контрастным веществом при пилороспазме показывает задержку йодолипола в желудке и частичное довольно свободное прохождение его по кишечнику (через 6—8 ч йодолипол определяется в толстой кишке).

Пилоростеноз. Подозрение на пилоростеноз возникает у детей с врожденным субкомпенсированным стенозом двенадцатиперстной кишки, при котором имеется частичная проходимость кишечника. Постоянная рвота, прогрессирующее обезвоживание и истощение, скудное количество каловых масс и вздутие эпигастральной области с видимой перистальтикой желудка делают сходными эти заболевания. Однако окрашивание желчью рвотных масс может полностью исключить пилоростеноз. Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием. При пилоростенозе имеется один большой газовый пузырь, соответствующий расширенному желудку. В остальных отделах кишечника газ распределен равномерно. Контрастное вещество при пилоростенозе длительное время не эвакуируется в двенадцатиперстную кишку (18—24 ч).

Врожденная диафрагмальная грыжа иногда сопровождается рвотой, что дает повод к дифференциальной диагностике с высокой врожденной непроходимостью. В отличие от непроходимости при диафрагмальной грыже у новорожденного на первый план выступает нарушение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а рентгенологически выявляется смещение кишечника в грудную полость.

Родовая травма головного мозга часто сопровождается рвотой с примесью желчи, однако отхождение мекония при этом бывает нормальным и, кроме того, выявляются симптомы поражения центральной нервной системы.

У детей старшего возраста наличие кольцевидной поджелудочной железы проявляется симптомами хронической непроходимости (Г. А. Баиров, Н. С. Манкина, 1968; А. А. Сорока, А. Г. Баиров; Carlioz е. а., 1968; Fonkalsrud е. а., 1969, и др.).

Одним из первых и основных признаков хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки является периодическое срыгивание и рвота. В течение ряда месяцев или лет ребенок может жить без заметных нарушений общего состояния благодаря развитию компенсаторной гипертрофии выше расположенных отделов кишки и желудка. При значительном сужении (частично компенсированном) рвота и частые срыгивания наблюдаются в грудном возрасте. Менее выраженные сужения продолжительное время остаются незамеченными и признаки заболевания проявляются только после введения в рацион ребенка более плотной пищи.

Рвотные массы при хронической высокой непроходимости обычно состоят из застойного желудочного содержимого и желчи. Частота срыгиваний и рвота непостоянны. При субком-пенсированных стенозах могут быть «светлые промежутки». У грудных детей количество рвотных масс бывает значительно больше принятой пищи. Нередко возникает рвота «фонтаном». Характерно, что у грудных детей приступов беспокойства при этом не отмечается. Однако у более старших больных периодически появляются боли в животе. Стул обычно бывает нормальным, иногда отсутствует в течение нескольких дней. В ряде случаев наблюдается «голодный понос». Грудные дети плохо прибавляют массу тела, более старшие — отстают в физическом развитии. Постепенно развивается истощение, нарушается водно-солевой обмен. При постоянных рвотах нередко возникает аспирационная пневмония.

При осмотре живота определяется некоторое вздутие в эпигастральном отделе. Иногда видна перистальтика желудка, которая усиливается при поглаживании этой области.

Лабораторные данные не типичны, однако в ряде случаев может быть периодический подъем амилазы мочи до 128— 512 ед. Вольгемута (при нарушении диеты и во время приступов болей).

Рентгенологическое обследование, являющееся наиболее важным этапом диагностики, начинают с обзорных снимков брюшной полости при вертикальном положении ребенка. На рентгенограммах у грудных детей с субкомпенсированным стенозом отчетливо определяются 2 больших горизонтальных уровня, соответствующих растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке. У старших детей нередко желудок настолько велик, что дно его достигает малого таза. У детей младшего возраста в нижележащих отделах кишечника имеются небольшие газовые пузыри, но их распределение неравномерно, а количество меньше, чем у здорового ребенка. У больных старшего возраста тонкая и толстая кишки выглядят нормальными.

Для подтверждения и уточнения диагноза производят обследование с контрастным веществом. У детей младшего грудного возраста (до 3—5 мес) применяют йодированное масло, у старших — жидкую взвесь сернокислого бария, разведенного на грудном молоке или сладком киселе. После дачи контрастного вещества видно свободное его перемещение из желудка в двенадцатиперстную кишку. На контрольных снимках через 3—4 ч незначительная часть контрастного вещества проходит в нижележащие отделы тонкой кишки, однако основное его количество задерживается нередко более 12—24 ч в желудке и двенадцатиперстной кишке. В таких случаях на рентгенограммах, произведенных в вертикальном положении ребенка, отчетливо видны горизонтальные уровни контраста в растянутых желудке и двенадцатиперстной кишке. Иногда прослеживается тонкая струйка контрастного вещества, проходящего через место стеноза.

Для уточнения анатомической причины стеноза можно произвести ирригографию. Если слепая кишка расположена высоко в правом подреберье, то следует думать о синдроме Ladd, вызывающем хроническую непроходимость.

Дифференциальный диагноз. Хроническую непроходимость двенадцатиперстной кишки приходится дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися срыгиванием, рвотой, анорексией и прогрессирующим истощением. Тщательный анализ анамнеза и клинико-рентгенологическое обследование обычно позволяют поставить правильный диагноз.


Пилоростеноз наиболее часто является ошибочным диагнозом при наличии кольцевидной поджелудочной железы. Клинически эти заболевания отличаются по отсутствию при пилоростенозе в рвотных массах желчи. Уточняют диагноз рентгенологическим обследованием.

Рвота невропатического характера («привычная рвота») нередко продолжается несколько месяцев, несмотря на проводимое симптоматическое лечение. В таких случаях необходимо рентгенологическое обследование с контрастным веществом, которое позволяет отличить функциональное заболевание от органического. На снимках видны нормальных размеров желудок и двенадцатиперстная кишка. Эвакуация контрастного вещества заметно не нарушена.

Кардиостеноз и кардиоспазм у детей проявляются дисфагией, срыгиванием и рвотой, которая не носит застойный характер, а рвотные массы не содержат желчи. Ребенок отстает в физическом развитии от сверстников. Рентгенологическое обследование пищевода с контрастным веществом уточняет диагноз.

Лечение. Лечебные мероприятия у детей с непроходимостью двенадцатиперстной кишки складываются из предоперационной подготовки, опсрдтивткто вмешательства и послеоперационного ведения.

Предоперационную подготовку проводят строго индивидуально в зависимости от характера непроходимости, сроков поступления и возраста ребенка, а также наличия сочетанных пороков развития или осложнений.

Если патология диагностирована в первые сутки после рождения, то подготовка к операции ограничена общими мероприятиями (согревание, введение сердечных средств, оксигенотерапия и т. п.), а также эвакуацией содержимого желудка с помощью введенного через нос тонкого резинового катетера, что необходимо во всех случаях для предупреждения рвоты и облегчения оперативного вмешательства. Катетер в желудке оставляют для постоянной аспирации жидкости во время операции.

При более позднем поступлении важно до операции компенсировать нарушения водного и солевого баланса, которые наступают у новорожденных в связи с постоянной рвотой. Ребенку производят катетеризацию подключичной вены по Сельдингеру и за 3—6 ч вводят 40—50 мл (15 мл на 1 кг массы) 10% раствора глюкозы и 10% раствор альбумина, витамин К (1% раствор — 0,3 мл внутримышечно).

Аппарат внутривенного капельного вливания оставляют для проведения парентерального питания в послеоперационном периоде.

У детей старшего возраста с хронической непроходимостью предоперационную подготовку проводят в течение нескольких дней. Основной задачей ее является коррекция нарушений водно-электролитного баланса. В зависимости от данных ОЦК, гематокрита, биохимических исследований назначают внутривенно трансфузии крови, 10% глюкозы с инсулином и калием (7,5% КО), плазмозаменители, витамины. Для этих целей катетеризируют по Сельдингеру подключичную вену.

Медикаментозная подготовка к операции и наркозу обычная, зависит от возраста ребенка. Хирургическое вмешательство производят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови. Положение ребенка на операционном столе — на спине.

Оперативное лечение. Методика оперативного вмешательства зависит от возраста ребенка и анатомического варианта непроходимости. Характер патологии окончательно устанавливают при лапаротомии с детальной ревизией органов брюшной полости. Для этих целей обычно эвентрируют кишечник, так как вероятны сочетанные виды непроходимости (5 наших наблюдений) и множественные препятствия на разных уровнях.

Оперативный доступ. У новорожденных наиболее удобен продольный правый парамедианный разрез протяженностью 7—8 см. Разрез кожи проводят соответственно срединной оси прямой мышцы живота. Передний листок ее влагалища рассекают несколько медиальнее кожного разреза. Затем осторожно мобилизуют прямую мышцу и оттягивают ее кнаружи. Задний листок мышечного влагалища вместе с париетальной брюшиной рассекают возможно более латерально. Правильное осуществление парамедианного разреза способствует образованию прочного послеоперационного рубца, так как линия швов заднего и переднего листков мышечного влагалища не совпадает и, кроме того, между ними находится неповрежденная прямая мышца. Все это надежно предупреждает расхождение швов и эвентрацию брюшных органов.

Верхне-срединный разрез с успехом применяют у детей старшего возраста.

При ревизии органов брюшной полости не всегда легко обнаружить препятствие, вызывающее непроходимость, и дать правильную хирургическую оценку выявленной патологии.

При непроходимости и субтотальном стенозе у новорожденного видны растянутый желудок и двенадцатиперстная кишка. Остальные кишечные петли находятся в спавшемся состоянии. Если слепая и ободочная кишки расположены на обычном месте, а тонкая — нормальной окраски и имеет отдельную брыжейку, то следует искать препятствие на протяжении двенадцатиперстной кишки.

Двенадцатиперстная кишка при сдавлении кольцевидной железой обычно расширена до 3 см и более. Ткань железы просматривается полоской от 0,3 до 1 см, охватывающей кишку,. которая ниже препятствия сужена до 0,7—1 см, спаявшаяся.


У старших детей с хронической непроходимостью при осмотре, как правило, выявляется предстенотическое расширение двенадцатиперстной кишки, однако для уточнения вида патологии приходится проводить ее мобилизацию по Кохеру. После этого можно четко определить протяженность «кольца» и состояние кишки ниже стеноза.

Установив анатомический характер патологии, переходят ко второму, наиболее ответственному этапу операции — ликвидации непроходимости. Методика хирургического вмешательства должна быть наиболее простой по техническому исполнению и в то же время радикальной.

Рассечение «кольца» поджелудочной железы сопряжено с опасностью повреждения дополнительных панкреатических протоков. Кроме того, подобная операция в ряде случаев может оказаться неэффективной в связи с наличием фиброзного циркулярного сужения двенадцатиперстной кишки на уровне расположения порочной поджелудочной железы. Rawitch и Woods (1950) приводят отдаленные результаты подобных операций — из 7 выздоровел только 1 ребенок.

Оперативное лечение непроходимости и стеноза двенадцатиперстной кишки, вызванных кольцевидной поджелудочной железой, у новорожденных обычно заключается в создании дуодено-дуоденоанастомоза или дуоденоеюностомии с подведением тощей кишки позади от поперечно-ободочной (duodenojejuno-stomia retrocolica posterior).

У детей старшего возраста при выявленном стенозе двенадцатиперстной кишки наиболее рациональным является создание обходного дуодено-дуоденоанастомоза.

Техника операции дуоденоеюностомии. Поперечно-ободочную кишку откидывают кверху, обнажая брыжейку. Петли тонкой кишки отодвигают в сторону и анатомическим пинцетом извлекают начальный отдел тощей кишки возможно ближе к piduodenojejunale. Затем расправляют и натягивают брыжейку поперечно-ободочной кишки и в бессосудистом ее участке, пинцетом тупым путем создают отверстие, в которое выводят стенку двенадцатиперстной кишки возможно ближе к ее нижнему полюсу и приступают к наложению анастомоза.

Кишечный анастомоз при врожденной непроходимости труден из-за несоответствия диаметра приводящей и отводящей кишечных петель. Чрезвычайно узкий просвет дистального отрезка всегда вызывает тревогу за проходимость анастомоза. Wrebb и Wangensteen (1931) предложили для расширения спавшейся кишки введение в ее просвет путем пункции воздуха или жидкости (рис. 17, а).

17. Операция создания анастомоза между двенадцатиперстной и тощей - кишками. а — поперечно-ободочная кишка отведена кверху, брыжейка остро и тупо расслоена. Начальный отдел тощей кишки расширен по способу Wangensteen; б - тощая кишка подшита изоперистальтически к двенадцатиперстной, просвет вскрыт. Создается второй ряд задней губы анастомоза.

Найденную петлю тощей кишки прикладывают изоперистальтически к стенке двенадцатиперстной. Затем обе кишки сшивают на протяжении 2—3 см непрерывным серозно-мышечным швом, образуя на задней губе будущего анастомоза первый ряд швов. Для предупреждения прокола истонченной стенки кишки и прорезывания швов применяют атравматические иглы.

После отграничения брюшной полости марлевыми салфетками вскрывают просвет тощей кишки (расширенной по способу Wangensteen) и затем двенадцатиперстной. Стенку кишки рассекают соответственно длине анастомоза, отступя от линии шва на 2—3 мм (для предупреждения загрязнения брюшной полости пользуются аспиратором). Задние губы анастомоза сшивают краевым непрерывным швом (рис. 17, б). Далее в просвет тощей кишки вводят тонкий полиэтиленовый катетер, проведенный через нос и желудок ребенка, и над ним соединяют краевым шмиденовским швом передние губы анастомоза (катетер оставляют для кормления ребенка в первые 5—7 дней после операции).

Производят туалет операционного поля, рук хирурга и смену инструментов. Передние края анастомоза укрепляют вторым рядом серозно-мышечных швов. Проверяют герметичность швов, и после этого приводящую петлю тощей кишки фиксируют несколькими швами к передней поверхности двенадцатиперстной кишки. Края брыжейки подшивают вокруг анастомоза.

Техника операции дуодено-дуоденостомии. После мобилизации двенадцатиперстной кишки выше и ниже стеноза дистальный отдел подтягивают к проксимальному, минуя «кольцо» поджелудочной железы (рис. 18, а).

18. Операция обходною, анастомоза (дуодено-дуоденостомия). а — после мобилизации двенадцатиперстной кишки выше и ниже места непроходимости подтягивают дистальный отдел к проксимальному. Создают первый ряд швов будущего анастомоза; б — вскрывают просвет кишки и сшивают непрерывным швом через все слои.

Создают первый ряд швов (серозно-мышечный) будущего анастомоза (1,5— 2 см), вскрывают просвет кишки, отступая от линии швов на 2—3 мм, и накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои (рис. 18, б). Затем проводят тонкий полиэтиленовый катетер, заведенный через нос и желудок ребенка, через дистальный отдел двенадцатиперстной кишки в тощую. Заканчивают анастомоз созданием двухрядного шва передней губы анастомоза.

В редких случаях стеноза двенадцатиперстной кишки полукольцевидной поджелудочной железой и фиброзным тяжем (см. рис. 15, в) возможны атипичные операции. Приводим наше наблюдение.

Девочка С, 9 лет, поступила для обследования в педиатрическую клинику 10/V 1972 года. Из анамнеза известно, что у ребенка с 3 мес (после введения прикорма) началась рвота, возникающая вначале ежедневно, затем 1—2 раза в неделю. В возрасте после 1 года приступы рвоты стали реже, но вызывали беспокойство ребенка. Было отмечено отставание в физическом развитии. В возрасте 3 лет состояние ухудшилось, рвота участилась, и девочка была оперирована в районной больнице по месту жительства. Во время пробной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости патологии не обнаружено. В дальнейшем симптомы заболевания не изменились, рвоты возникали 1 раз в 2—3 нед и стали сопровождаться повышением температуры тела до 38,5—39° (1—2 дня).

В клинике больную консультировал хирург и на основании рентгенологических данных заподозрил хроническую непроходимость двенадцатиперстной кишки (стеноз). Во время приступа рвот отмечалось резкое повышение амилазы крови и мочи. Девочка подготовлена к операции, и 10/VI 1972 года ей произведена верхне-срединная лапаротомия. Выявлена умеренно расширенная двенадцатиперстная кишка и стеноз ее в нижней части, вызванный полукольцевидной поджелудочной железой и фиброзным тяжем. Кишка рассечена продольно на 3 см через место сужения без повреждения ткани pancreas (рис. 19, а) и сшита в косо-поперечном направлении (рис. 19, б, в).

19. Продольное рассечение стенозированного участка с последующим сшиванием кишки в поперечном направлении. Объяснения в тексте.

Послеоперационное течение гладкое. Имел место умеренный подъем амилазы крови и мочи. Девочка получала парентеральное питание 2 дня, контрикал, антибиотики. Выписана домой в удовлетворительном состоянии через 2 нед. Проверкой отдаленных результатов установлено, что ребенок развивается нормально, жалоб нет.

При сочетании кольцевидной pancreas с пороками развития желудочно-кишечного тракта, требующими неотложной хирургической коррекции, лечебная тактика должна быть индивидуальной. При локализации сопутствующих аномалий в области двенадцатиперстной кишки (атрезия, мембрана, мезентериальная непроходимость) создают обходной анастомоз. Высокая непроходимость, вызванная нарушениями поворота кишки, в сочетании с кольцевидной поджелудочной железой (4 наших наблюдения) одномоментно коррегируется во время хирургического вмешательства.

Операцию во всех случаях заканчивают пункцией перидурального пространства с введением катетера до уровня Г/ц для осуществления продленной перидуральной анестезии.

Послеоперационное ведение зависит от возраста ребенка и возможных осложнений. У новорожденных применяют комплекс неспецифических мероприятий, обеспечивающих уход за ребенком, и мер, направленных на восстановление и поддержание моторики желудочно-кишечного тракта.

Особенность терапии этой группы детей состоит также в необходимости длительного парентерального питания.


Уход за новорожденным предусматривает создание индивидуального микроклимата (адекватность температурного режима, влажности и содержания кислорода во вдыхаемом воздухе), туалет кожи и пуповинного остатка, профилактику гнойно-септических осложнений. Как только больной поступает в палату реанимации, его помещают в кувез, температура в котором зависит от возраста и степени недоношенности ребенка. Ориентировочный оптимум в первые сутки жизни 37° для детей до 1500 г, 35° — для детей с массой более 1500 г, на вторые — третьи сутки жизни — 34—32°, а с четвертого дня — 32—30°. Для доношенного ребенка первой недели жизни температурный оптимум 28—30°. Высокая относительная влажность — второе обязательное условие микроклимата. Насыщение водяных паров должно достигать 90—95%. Это способствует уменьшению потерь влаги за счет перспирации, улучшает функцию мерцательного эпителия бронхов. Положительный эффект оказывает оксигеноаэрозольная терапия с добавлением антимикробных и бронхолитических препаратов. Если у новорожденного нет дыхательной недостаточности, то концентрация кислорода в кувезе не должна превышать 30—40%, при сопутствующей аспирационной пневмонии—70—80%.

В профилактике пиодермии, опрелостей, омфалита ведущую роль играет тщательный уход за кожей и пуповинным остатком, осуществляемый по общим принципам неонатологии (А. Ф. Тур, 1967).

Антибиотикотерапия — непременное условие послеоперационного ведения. Препаратами выбора являются ампициллин (50 тыс. ЕД/кг в сутки на 3 введения), гентамицин (0,8 мг/кг Х ХЗ раза в сутки). Несколько менее эффективны цефалоспорины, канамицин.

Восстановление и поддержание моторики желудочно-кишечного тракта достигают регулярной декомпрессией желудка, использованием продленной перидуральной анестезии и инфузионной терапией, направленной на нормализацию водно-электролитного обмена. Всем детям с врожденной кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде до момента восстановления нормальной перистальтики каждые 4—6 ч отсасывают содержимое желудка через оставленный постоянный зонд. Помимо этого, еще на операционном столе пунктируют и катетеризируют перидуральное пространство. Пункцию осуществляют на уровне Thw—Thi2 с введением катетера до Thg. Анестетик (тримекаин) назначают в 0,5% растворе каждые 4 ч по 4— 6 мл на протяжении 4—6 дней.

У недоношенных детей с массой 1500—2000 г катетеризация перидурального пространства возможна только с помощью мандрена (И. В. Иванов, 1976). У детей с меньшей массой катетеризация технически опасна из-за возможности повреждения твердой мозговой оболочки.


Нормализация водно-электролитного обмена является одной из основных задач послеоперационного парентерального питания, которое в зависимости от вида кишечной непроходимости и характера хирургического вмешательства может быть полным или вспомогательным. Полное парентеральное питание показано при любых кишечных анастомозах и при осложненном течении послеоперационного периода, когда длительно не восстанавливается нормальная моторика кишечника. Вспомогательное парентеральное питание проводят после оперативных вмешательств, не сопровождавшихся резекцией кишки, либо как дополнение к кормлениям, осуществляемым через зонд, введенный во время ликвидации высокой кишечной непроходимости за линию анастомоза (Г. А. Баиров, Н. С. Манкина, 1977).

Независимо от характера послеоперационного вскармливания при его проведении необходимо придерживаться трех основных принципов:

Ведущим лимитирующим фактором в питании является объем жидкостной нагрузки, меняющийся с возрастом ребенка.

Больной должен получать в этом объеме адекватное количество калорий, белка и электролитов соответственно своей массе.

Увеличение объема пищи и изменение ее качественного состава должны быть очень медленными и поэтапными с учетом динамики кривой массы тела.

Суточное количество жидкости, необходимой ребенку, рассчитывают как сумму возрастных суточных потребностей и объема, компенсирующего потери из желудка (1 : 1), учтенные при его регулярном зондировании. Возрастные суточные потребности в воде у новорожденных изменяются ежедневно и рассчитываются в миллилитрах на 1 кг массы тела (табл. 3).

Таблица 3 Возрастные потребности в воде, калориях, белках и электролитах у новорожденных


Расчет энергетических потребностей должен исходить из того, что в первые 10 дней жизни калорические потребности при парентеральном питании такие же, как при естественном вскармливании (см. табл. 3). При длительной парентеральной терапии (две недели и больше) могут возникнуть показания для высококалорийной диеты (150 и более калорий на 1 кг массы в сутки). В течение первой недели жизни возрастной калораж может быть обеспечен введением только 10% раствора глюкозы. При необходимости более продолжительной инфузионной терапии постепенно переходят на переливание 20—25% растворов углеводов, а с третьей недели желательно добавление жировых эмульсий (2 г/кг в сутки) для профилактики дефицита незаменимых жировых кислот. Особое внимание уделяют инсулинотерапии. Назначение инсулина в стандартной дозе (1 ЕД на 4 г углеводов) облегчает адаптацию к концентрированным растворам глюкозы, но для профилактики гипогликемических осложнений со второй недели внутривенных инфузий доза инсулина должна быть уменьшена в 2—2,5 раза.

Суточные потребности в белках также изменяются с возрастом от 0,5 до 3 г/кг в сутки (см. табл. 3). Если при длительном парентеральном питании прибавка массы тела недостаточна, то доза внутривенно вводимого белка может быть увеличена до 4 г/кг в сутки. В связи с необходимостью ограничить объем инфузий, белки и азотистые продукты следует переливать в концентрированных (10%) растворах.

Потребности в натрии у детей после первых 10 дней жизни возрастают до 2 ммоль/кг в сутки, в калии — до 1,8 мэкв/кг в сутки. Натрий, требующийся ребенку, полностью обеспечивают за счет натрийсодержащих белковых кровезаменителей. Калий удобно рассчитывать и компенсировать в виде 7,5% раствора хлористого калия, 1 мл которого содержит 1 мэкв электролита. Суточная доза хлористого калия должна быть равномерно растворена во всем объеме переливаемой больному глюкозы. Желательно одновременно добавлять 10% раствор хлорида кальция в соотношении с калием 1 : 6 (по объему).

Путь внутривенного введения смеси растворов, предназначаемых для парентерального питания, зависит от продолжительности инфузий и массы тела. Если внутривенная терапия продолжается не более суток, то может быть использована венесекция периферической вены. При более длительных сроках у недоношенных показана венесекция наружной или внутренней яремной вены, у доношенных — катетеризация подключичной вены.

Зонд, проведенный через место анастомоза в тощую кишку, извлекают на 5—7-е сутки. Когда ребенка можно кормить через рот, вскармливание начинают с 5—10 мл грудного молока каждые 3 ч (7 раз). Ежедневно объем каждого кормления увеличивается на 10 мл. Недостающие по возрасту объем, количество калорий и белка добавляют парентерально.


Детям старшего возраста после операции назначают антибиотики широкого спектра действия, антиферменты поджелудочной железы (в возрастных дозировках) 4—6 дней, внутривенно витамины группы С и В. Парентеральное питание проводят первые 1—2 дня возрастными дозами жидкости (10% глюкоза с инсулином и калием, белковые препараты, низкомолекулярные плазмозаменители), рассчитываемыми по номограмме Aberdeen (рис. 20).

20. Номограмма Aberdeen. Представлены нормальные показатели роста, массы тела, количества гемоглобина, гематокритного числа, объема циркулирующей крови в зависимости от возраста.

Со 2-го дня начинают энтеральное питание, соответственно уменьшая количество внутривенно вводимых растворов. С 3—4-го дня назначают питание только через рот. Вначале ребенок получает жидкую пищу (бульон, кисели, кефир, тертое яблоко, яйцо). Затем диету расширяют и увеличивают по объему. Перидуральную анестезию продолжают 3—4 дня.

Кожные швы у новорожденных снимают на 10—12-й день, старшим детям — на 9—10-й день.

Осложнения послеоперационного периода встречаются довольно часто. Наиболее тяжелыми являются расхождение операционной раны с эвентрацией кишечника (2 наблюдения), ранняя спаечная непроходимость (3) и перитонит вследствие недостаточности швов анастомоза (2).

Эвентрация кишечника после операции нами отмечалась у новорожденных, поступивших в поздние сроки (3—4-й день), и была связана с нарастающим парезом кишечника. В последние годы в связи с применением продленной перидуральной анестезии подобное осложнение мы не встречали. Возникшая эвентрация является показанием к срочной операции — ушиванию разошедшихся краев раны.

Ранняя спаечная непроходимость требует упорной консервативной терапии: промывание желудка, перидуральная блокада, гипертонические клизмы. При неэффективности проводимого лечения у новорожденных в течение 18—24 ч показано оперативное вмешательство — лапаротомия с разделением спаек или образованием обходного анастомоза.

Перитонит, возникающий вследствие недостаточности швов анастомоза, развивается настолько быстро, что предпринимаемые меры (повторная лапаротомия, введение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия и др.) редко имеют успех (Э. В. Ульрих, Н. С. Манкина, 1971). Подобное осложнение возникает преимущественно у детей, поступивших в поздние сроки после рождения, поэтому только профилактика осложнения является действенной мерой сокращения послеоперационной летальности.

Отдаленные результаты, проверенные у 14 детей в сроки от 1 года до 8 лет после перенесенных операций, показывают, что дети развиваются вполне нормально.

Рентгенологическое обследование выявило полную проходимость созданных обходных анастомозов.



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2019.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 02:45:02, 21.10.19
Время генерации: 1.356 сек. Запросов к БД: 4, к кэшу: 3