Книга: Хирургия поджелудочной железы у детей

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Пептические язвы

Изъязвление слизистой оболочки дивертикула Меккеля или тонкой кишки вследствие наличия островков гетеротопической ткани поджелудочной железы мы наблюдали за последние 20 лет у 16 детей (преимущественно в грудном возрасте и только у троих в 3, 5 и 7 лет). Симптомы пептически язв обычно проявляются кишечным кровотечением, реже — перфорацией или воспалением стенки кишки.

Клиническая картина. Кишечное кровотечение, как правило, начинается внезапно, среди полного здоровья. Родители отмечают, что у ребенка был обильный стул «чистой кровью» или с небольшими примесями кала. Температура тела остается нормальной, рвоты нет. Жалоб ребенок не предъявляет.

Для кровотечения, вызванного пептической язвой дивертикула Меккеля, характерно обильное выделение из прямой кишки темной крови, обычно без сгустков. Изъязвление тощей кишки сопровождается более «высоким» кровотечением, в результате которого стул становится «дегтеобразным». Примеси слизи не бывает.

Кровотечение бывает настолько интенсивным, что ведет к прогрессирующему ухудшению общего состояния. Ребенок бледнеет, нередко возникает коллапс, артериальное давление падает, пульс становится частым, слабого наполнения. Анализы крови указывают на нарастающую анемию. В редких случаях заболевание протекает легко, сопровождается необильными кишечными кровотечениями, которые возникают периодически, с большими светлыми промежутками, и часто остаются не замеченными родителями ребенка. Иногда больного неоднократно обследуют в стационаре, но причина кровянистых выделений из прямой кишки не получает правильной оценки, и только возникшее массивное кровотечение диктует необходимость пробной лапаротомии.

Кровоточащая язва дивертикула Меккеля или тонкой кишки может осложниться перфорацией (2 наших наблюдения). В таких случаях у ребенка внезапно возникает резкая боль в животе постоянного характера, но без определенной локализации. Появляется многократная рвота, повышается температура тела; общее состояние прогрессивно ухудшается. Быстро развивается клиническая картина разлитого перитонита. Язык обложен, суховат. Пульс частый. Живот мало участвует в акте дыхания, вздут. Пальпация его резко болезненна во всех отделах, но больше в подвздошных областях и у пупка. Отчетливо определяются симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки. Перкуторно — тимпанит на всем протяжении, исчезает тупость над печенью. Рентгенологическое исследование помогает диагностике — на снимках в вертикальном положении (если общее состояние тяжелое, снимки производят в латеропозиции) виден свободный газ в брюшной полости.

Пептическая язва тонкой кишки может осложниться флегмонозным воспалением ее стенки, что мы наблюдали у одного ребенка.

Девочка Н., 6 лет, поступила в клинику 6/V 1957 года. Заболела 1/V—появилась частая рвота, схваткообразные боли в животе. 2 раза был жидкий стул со слизью и прожилками крови. Состояние прогрессивно ухудшалось, продолжалась рвота. 3/V повысилась температура тела, стула больше не было, газы отходили непостоянно. Общее состояние при поступлении очень тяжелое. Девочка бледная, обезвоженная. Пульс частый, слабого наполнения, температура тела — 38,5°. Язык сухой, обложен бурым налетом. Живот резко вздут, болезненный при пальпации. Видны раздутые газом петли тонкой кишки. Лейкоцитоз (18,2-103) со сдвигом формулы влево. Рентгенологически определяются чаши Клойбера.

После непродолжительной подготовки больная взята на операцию с диагнозом — кишечная непроходимость. Во время лапаротомии обнаружена флегмона тощей кишки (поражен участок 10—12 см). В центре измененного отдела прощупывалась опухоль (1,5—2 см), частично обтурирующая просвет кишки. Произведена резекция в пределах здоровых тканей. Просвет кишки восстановлен двухрядными швами. В брюшную полость введены антибиотики. Рана ушита послойно. Послеоперационное течение тяжелое. Выздоровление.

Гистологическое исследование показало, что вся «опухоль» состоит из ткани поджелудочной железы с хорошо развитой паренхимой, выводными протоками и множеством островков Лангерганса. Стенка тонкой кишки в состоянии флегмонозного воспаления.

Дифференциальный диагноз при кровотечении из пептической язвы слизистой оболочки дивертикула Меккеля или тонкой кишки проводят с другими заболеваниями, сопровождающимися кишечным кровотечением.

Инвагинация — наиболее часто встречающийся вид кишечной непроходимости, одним из симптомов которого является кровавый стул. В отличие от кровоточащей пептической язвы инвагинация начинается резкими болевыми приступами, со «светлыми» промежутками, и только спустя несколько часов появляется стул с кровью, без каловых масс, но всегда со слизью. Кроме того, при инвагинации обычно в животе прощупывается опухолевидное образование (в сомнительных случаях или при беспокойстве ребенка пальпацию проводят под кратковременным наркозом).

Полипоз толстой кишки часто сопровождается массивным кровотечением. Однако у таких детей стул остается каловым, с примесью алой или более темной крови со сгустками. Пальцевое исследование через прямую кишку, ректороманоскопия и ирригографию уточняют диагноз.

Синдром Peutz—Т о u r a i n е—J e g h е г s — полипоз желудочно-кишечного тракта, сочетающийся с пигментными пятнами кожи и слизистой оболочки ротовой полости, нередко проявляется кишечным кровотечением. Однако симптомы этого заболевания настолько характерны, что обычно диагноз не вызывает затруднений (Peutz, 1921; Touraine, Couder, 1945; Jeghers e. a. 1949, и др.).

Абдоминальный синдром при болезни Шенлейн — Геноха также сопровождается кишечным кровотечением (Г. А. Баиров, Н. В. Потанин, 1967), но при этом наблюдаются непостоянные сильные приступы болей в животе, повышение температуры тела, ухудшение общего состояния и наличие других симптомов геморрагического васкулита.

Необильные кровотечения при пептической язве могут быть ошибочно приняты за дизентерию. В таких случаях тщательно собранный анамнез, правильная оценка поведения ребенка и данных объективного исследования почти полностью исключают возможность диагностических ошибок. Дифференцируя эти заболевания, необходимо внимательно осмотреть выделения из прямой кишки — для дизентерии характерно наличие жидких каловых масс, слизи, комочков гноя с прожилками или небольшими сгустками крови.

Дифференцировать перитонит, вызванный перфорацией или флегмонозным воспалением кишки в зоне пептической язвы, с перитонитами другой этиологии крайне сложно. Однако это не имеет большого практического значения, так как ребенок с любым перитонитом подлежит экстренному хирургическому вмешательству, во время которого устанавливается окончательный диагноз.

Лечение кишечного кровотечения, вызванного пептической язвой с эрозией сосудов, а также перитонита, обусловленного перфорацией (флегмонозным воспалением) дивертикула Меккеля или тонкой кишки, возможно только хирургическим путем.

Предоперационная подготовка необходима при больших кровопотерях (переливание одногруппной крови, назначение гемостатических средств). Операцию в таких случаях начинают после улучшения общего состояния (через 1—2,5 ч).

Если диагностирован перитонит, то предоперационную подготовку продолжают 3—4 ч. Ребенку катетеризируют подключичную вену по Сельдингеру и начинают дезинтоксикационную жидкостную терапию, которую проводят и после операции (см. главу «Острый панкреатит», стр. 84). Назначают жаропонижающие средства, медикаментозную подготовку к наркозу. Обезболивание осуществляют эндотрахеальным методом.

Техника операции при кишечном кровотечении. Срединная лапаротомия (у детей младшего грудного возраста— правый парамедианный разрез). Тщательно ревизуют кишечник. При кровотечении из дивертикула Меккеля его находят на расстоянии 20—100 см от баугиниевой заслонки и резецируют по общим правилам. При наличии пептической язвы


тонкой кишки определению уровня источника кровотечения помогает наличие темного содержимого (крови) в ее просвете; выше язвы кишка свободна от крови. Кроме того, пальпаторно можно определить опухолевидное образование (ткань дистопированной поджелудочной железы) в просвете или стенке кишки. Пораженный отдел (10—12 см) рецезируют с наложением анастомоза конец в конец. Брюшную полость послойно ушивают наглухо.

Техника операции при перитоните. Обычно вмешательство начинают вскрытием брюшной полости по Волковичу — Дьяконову, так как причиной перитонита, как правило, ошибочно считают перфорацию червеобразного отростка. Убедившись в отсутствии острого аппендицита, производят ревизию тонкой кишки и устанавливают истинный диагноз. Найденный перфорированный дивертикул иссекают клиновидно. Флегмонозно измененный участок тонкой кишки резецируют в пределах здоровых тканей (отступя от границы видимого воспаления или перфорации на 15—20 см), создают анастомоз конец в конец. После введения антибиотиков брюшную полость зашивают наглухо. Операцию заканчивают введением в перидуральное пространство катетера (до 77i4) для продленной анестезии.

Послеоперационное лечение детей, оперированных по поводу кровотечения, обычное для ребенка, перенесшего резекцию тонкой кишки.

Наличие перитонита является показанием для проведения дезинтоксикационной терапии в течение 3—4 дней. Ребенку вводят антибиотики широкого спектра действия (5—7 дней), продолжают продленную перидуральную анестезию (3—5 дней — до разрешения пареза). Назначают противоспаечную физиотерапию, трансфузии крови.



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2019.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 01:00:01, 20.10.19
Время генерации: 0.339 сек. Запросов к БД: 4, к кэшу: 3