Книга: Хирургия поджелудочной железы у детей

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Острый идиопатический панкреатит

Острый панкреатит у детей обычно протекает с тяжелыми клиническими проявлениями,

которые зависят от сроков заболевания, возраста больного и стадии (формы) воспаления (отек поджелудочной железы, геморрагический и жировой панкреонекроз, гнойный панкреатит).

Крайне стерта граница между отдельными формами заболевания и другими процессами в органах брюшной полости.


Клиническая картина. Начало заболевания часто замаскировано общим недомоганием ребенка, отказом от пищи, подвижных игр. Внимательные родители отмечают быструю утомляемость, наличие неопределенных жалоб на боли в области пупка, подложечной области и др. Однако через несколько часов, казалось бы среди полного здоровья, развивается довольно типичная картина острого панкреатита, которая в некоторой мере зависит от формы заболевания.

Острый отек поджелудочной железы у детей (особенно младшей возрастной группы) протекает сравнительно легче, чем у взрослых. Обычно симптомы менее выражены и часто расцениваются педиатрами как «интоксикация неясной этиологии». Такие дети направляются в общие соматические отделения. Проводимое симптоматическое лечение (внутривенное капельное введение жидкостей, антибиотики, витаминотерапия и др.) приводит к быстрому улучшению общего состояния, и истинная природа заболевания часто остается невыясненной. Только углубленное обследование позволяет поставить правильный диагноз. У детей старшего возраста острый отек поджелудочной железы сопровождается довольно типичной симптоматикой. Заболевание начинается острыми болями в животе, вначале «разлитыми», но затем локализующимися в эпигастральной области. Боль обычно иррадиирует в плечи, лопатки, носит опоясывающий характер. Реже наблюдается постепенное нарастание болей или возникновение интенсивных приступов. Одновременно появляются многократная рвота, обильное слюноотделение, тошнота. Ребенок принимает вынужденное положение, чаще на левом боку. Температура тела нормальная или субфебрильная, язык влажен, умеренно обложен белым налетом. Пульс удовлетворительного наполнения, ритмичен, учащен. Артериальное давление нормальное или слегка понижено. При осмотре отмечается некоторая бледность ребенка, кожа чистая. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. Пальпация передней брюшной стенки безболезненна, защитное напряжение мышц в эпигастральнои области, как правило, не определяется, живот мягкий. Подобное несоответствие между жестокими болями в животе и отсутствием объективных данных, говорящих за наличие хирургической патологии брюшной полости, характерно для отечной формы острого панкреатита.

В анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз, иногда доходящий до 12,0—15,0 -103, без значительного изменения формулы. Клинические анализы мочи — без патологии.

Наиболее информативным диагностическим тестом, показывающим ранние и постоянные изменения, является определение активности амилазы в крови. Несколько позже меняется содержание амилазы в моче, цифры которой к концу вторых суток, как правило, превышают 256—512 ед. Вольгемута, впоследствии уменьшаясь. Наблюдается умеренная гипергликемия.


Рентгенологическое исследование органов брюшной полости в начальных стадиях заболевания не выявляет четких данных за панкреатит.

Геморрагический и жировой некроз является переходом от стадии отека железы или начинается самостоятельно остро и сопровождается выраженной симптоматикой и тяжелым течением. У детей младшего возраста заболевание проявляется быстро нарастающим беспокойством. Ребенок кричит от болей, мечется в кроватке, принимает вынужденное положение (часто — коленно-локтевое), которое, видимо, несколько успокаивает, уменьшает непрекращающуюся боль. Постепенно двигательное беспокойство сменяется адинамией. Ребенок не реагирует на окружающее, стонет. Старшие дети, которые могут локализовать область наибольшей болезненности, указывают на распространенность болей в верхних отделах живота, иррадиацию в надплечье, лопатку. При значительном поражении железы боль носит опоясывающий характер. Иногда болевые приступы выражены настолько сильно, что больной теряет сознание.

Появление болей в животе сопровождается многократной рвотой, изнуряющей ребенка. Несмотря на жажду, он отказывается от питья, так как каждый глоток жидкости вызывает повторную неукротимую рвоту. Общее состояние прогрессивно ухудшается. Кожные покровы бледны, с цианотичным оттенком. Развиваются эксикоз, тяжелая интоксикация. Язык сухой, обложен. Пульс частый, иногда слабого наполнения. Снижается артериальное давление, однако тяжелого шока среди наблюдаемых нами 23 больных в возрасте от 1 года до 13 лет не было выявлено. Температура тела обычно субфебрильная, и только в редких случаях жирового некроза повышается до 38—39°.

При гнойном панкреатите (8 наших наблюдений) еще более выражено противоречие между субъективными проявлениями клиники «острого живота» и отсутствием или малой выраженностью объективных данных, выявляемых при осмотре и пальпации. Живот у ребенка правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Перкуссия и пальпация незначительно болезненны в эпигастральной области или по всему животу. Напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо. Через несколько часов от начала заболевания появляется парез кишечника, живот становится вздутым, прослушивается слабая перистальтика. Болезненность при пальпации усиливается, появляются симптомы раздражения брюшины, кожная гиперестезия. Дети младшего возраста активно сопротивляются обследованию. У более старших иногда можно определить симптом Керте (болезненная резистентность поперечной полосы, расположенной выше пупка на 4—6 см).

Температура тела повышается до высоких цифр. Анализы крови показывают значительный лейкоцитоз, особенно выраженный (свыше 20,0-103) при жировом некрозе и гнойном поражении поджелудочной железы. Наступает нарушение электролитного баланса (в крови падает содержание хлоридов, калия и кальция), повышается количество сахара, прогрессирует эксикоз. При тяжелом некрозе могут наблюдаться гипогликемические состояния. Резко нарастает концентрация амилазы в крови и моче. Однако в ряде случаев имеется несоответствие между тяжестью процесса в поджелудочной железе и содержанием амилазы, концентрация которой при распространенном панкреонекрозе может быть нормальной или даже пониженной. Определение амилазы необходимо проводить в динамике. Быстрое падение ее уровня является плохим прогностическим признаком.

У детей младшего возраста в редких случаях острый панкреатит с тяжелым геморрагическим или жировым некрозом проявляется клинической картиной острого прогрессирующего асцита (Coupland; 2 наших наблюдения). Заболевание начинается остро. Повышается температура тела, появляются умеренные боли в животе постоянного характера и частая рвота. При осмотре ребенка уже в первые сутки заболевания обращает на себя внимание увеличенный живот за счет свободной жидкости в брюшной полости и явлений пареза. Асцит быстро нарастает. Дыхание из-за смещения диафрагмы становится затрудненным, частым. Данные лабораторных исследований не всегда помогают в диагностике, так как амилаза крови и мочи чаще бывает в пределах нижних границ нормы. Трудности диагностики могут быть преодолены, если во всех неясных случаях остро развившегося асцита производить пункцию брюшной полости и исследование полученной жидкости на амилазу, концентрация которой, как правило, резко повышена. Следует отметить, что асцитическая жидкость обычно имеет геморрагическую окраску и количество ее превышает 2—3 л.

Определенное значение в диагностике острого панкреатита имеет определение липазы в крови. Увеличение последней бывает практически у всех детей с некрозом поджелудочной железы. Нарушается также белковый обмен (гипопротеинемия, снижение количества тромбина, фибриногена).

Рентгенологическое исследование у детей мало помогает установлению диагноза. Однако на обзорных рентгенограммах брюшной полости можно определить плотную тень выше поперечно-ободочной кишки. В более поздние сроки при геморрагическом некрозе на обзорных рентгенограммах выявляется резко раздутая ободочная кишка, а при наличии гнойного поражения поджелудочной железы и явлений перитонита— типичная картина тяжелого пареза кишечника. Кроме того, исследование необходимо для дифференциальной диагностики. В ряде случаев при затяжном течении панкреатита показано контрастное исследование желудочно-кишечного тракта, которое позволяет установить расширение двенадцатиперстной кишки, отечность ее слизистой оболочки.

У детей старшего возраста в неясных случаях при обоснованном подозрении на острый некротический панкреатит можно применить лапароскопическую диагностику, которая иногда позволяет уточнить диагноз. Для этих целей производят прокол троакаром брюшной стенки в верхней левой точке Калька (после наложения пневмоперитонеума путем пункции брюшной полости в левой подвздошной области). К достоверным признакам отечно-геморрагического и некротического панкреатита В. М. Буянов, Ю. В. Огнев и А. И. Горшиняк (1973) относят найденный геморрагический экссудат, пятна «стеаринового» некроза на брюшине, большом сальнике, круглой и серповидной связках печени. Фибринозные наложения при явлениях диффузного перитонита не выявляются, так как экссудат при остром панкреатите имеет выраженную протеолитическую и фибринолитическую активность.

Если при лапароскопии удается получить в достаточном количестве экссудат, то биохимическое исследование его также помогает диагностике. Активность амилазы в выпоте иногда оказывается повышенной. При некротическом панкреатите значительно выражена активность липазы, эластазы и отмечаются изменения активности кининовой системы: не обнаруживается кининоген, повышается кининогеназная и снижается кининазная активность (В. М. Буянов и др.).

Дифференциальный диагноз острого панкреатита у детей приходится проводить с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью и перфорацией полых органов. Сложность диагностики связана прежде всего с тем, что острый панкреатит у детей наблюдается относительно редко и врач прежде всего думает о заболеваниях, более типичных для этого возраста. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике у детей первых лет жизни в связи с преобладанием у них общей реакции организма над местными проявлениями заболевания, невозможностью выявления ценных для диагностики данных о характере, распространенности и локализации болей, а также трудностью осмотра пациента.

Дифференциальный диагноз с острым аппендицитом при типичном течении заболевания может быть проведен у старших детей во всех случаях (5 наших наблюдений). Против острого аппендицита будут говорить резчайшие боли в верхних отделах живота, иррадиация их, неукротимая рвота и быстрое ухудшение общего состояния. Кроме того, отсутствуют наиболее постоянные достоверные признаки острого аппендицита — локализованная в правой подвздошной области боль и напряжение мышц передней брюшной стенки. Если врач правильно оценивает выявленные симптомы, то естественно возникает мысль об остром панкреатите. Последующие данные лабораторных исследований (повышенная амилаза крови, мочи, нарушение водного и электролитного баланса и др.) позволяют уточнить диагноз.

У детей младшего возраста в связи с частым атипичным течением аппендицита (острое начало, резкое беспокойство, частая рвота, тяжелое общее состояние и др.), противоречивостью анамнестических данных и трудностями обследования дифференциальный диагноз бывает крайне сложен и может быть уточнен только с помощью оперативного вмешательства.

Девочка Р., 1 год 8 мес, поступила в клинику детской хирургии 24/V 1969 года, через 8 ч от начала заболевания. Родители рассказывают, что девочка внезапно начала беспокоиться, хвататься руками за живот, метаться в кроватке. Вскоре присоединилась многократная рвота. Боли в животе не прекращались. Общее состояние при поступлении расценено как среднетяжелое. Кожные покровы бледные, язык обложен, суховат. Девочка адинамична, периодически стонет, лежит на левом боку, руки прижаты к животу. Температура тела — 36,3°. Пульс—100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Рвота повторялась при осмотре несколько раз. Живот не вздут, участвует в дыхании, мягкий. Печень и селезенка не пальпируются. Лейкоцитоз— 18,2-103. Девочка оставлена в клинике для наблюдения. Диагноз направления (острый аппендицит) поставлен под сомнение. Начато симптоматическое лечение токсикоза неясной этиологии (антибиотики, внутривенные вливания, витамины и др.). Общее состояние через 8 ч несколько улучшилось, после чего девочка вновь стала беспокоиться, жаловаться на боли в животе, повторилась рвота. После клизмы был стул. Повторный осмотр живота показал наличие активного напряжения и болезненности при пальпации справа и в верхних отделах. Продолжено активное наблюдение еще 8 ч. Состояние начало ухудшаться, температура тела повысилась до 38,6° С, возрос лейкоцитоз, пульс — 140 в минуту, слабого наполнения. Живот увеличился в объеме, стал резко болезненным во всех отделах, напряжен. Поставлен диагноз острого аппендицита. Срочная операция, во время которой из брюшной полости выделилось до 1 л геморрагической жидкости без запаха. Червеобразный отросток макроскопически не изменен. На брыжейке видны белесые «стеариновые» пятна различной величины. Диагностирован острый панкреатит. Рана расширена кверху, расслоена желудочно-ободочная связка. Поджелудочная железа резко отечна, густо-темного цвета. Вокруг железы и в корень брыжейки введен 0,25% раствор новокаина с антибиотиками и контрикалом. Через отдельный разрез слева к железе подведены «сигарный» дренаж, тампоны и ниппельные трубки. Рана ушита. Послеоперационное течение тяжелое. Выздоровление.

Острая высокая кишечная непроходимость у детей первых лет жизни может иметь сходные с панкреатитом клинические проявления — резкая боль в верхних отделах живота и рвота. Однако отсутствие типичной приступообразное™ болей и относительно спокойное состояние ребенка в период между приступами, а также нормальная или сниженная перистальтика кишечника, свободное отхождение газов и наличие стула свидетельствуют против высокой непроходимости кишечника. Рентгенологическое исследование помогает диагностике— на обзорных рентгенограммах брюшной полости при непроходимости определяются расширенные желудок И двенадцатиперстная кишка с горизонтальными уровнями.

Перфорация желудка или кишки проявляется сильными болями в животе, беспокойством ребенка и рвотой, но в отличие от острого панкреатита сопровождается быстро нарастающими симптомами перитонита. Рентгенологическое исследование обычно выявляет свободный газ в брюшной полости, что подтверждает диагноз перфорации.


Следует отметить, что, проводя дифференциальный диагноз в тяжелых случаях заболевания, сомнения необходимо решать в пользу оперативного вмешательства, которое является последним этапом диагностики. У детей, особенно младшего возраста, подобные ситуации чаще всего возникают в связи с подозрением на острый аппендицит. Так, среди 31 оперированного в наших клиниках больного с острым панкреатитом предоперационный диагноз у 7з был ошибочным.

Мальчик Д., 2 года 2 мес, поступил в хирургическое отделение районной больницы 10/IX 1971 года, на второй день болезни. С 8/IX 1971 года была несколько раз рвота, стал жаловаться на боли в животе, указывая на правую половину. Рвота повторялась. Температура тела — 37,8°. 9/IX 1971 года появилось вздутие живота, состояние ухудшилось. Был жидкий стул (в августе мальчик перенес острую дизентерию). При поступлении общее состояние тяжелое, ребенок жалуется на боли в животе разлитого характера. Язык сухой, глаза запавшие, кожа лица гиперемирована. Пульс—160 в 1 мин, слабого наполнения, дыхание — 35 в 1 мин. Живот вздут, резко болезненный при пальпации, напряжен. Пальцевое исследование через прямую кишку патологии не выявило. Лейкоцитоз 18,0-103, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. Анализ мочи — без особенностей. Поставлен диагноз: перитонит аппендикулярного происхождения. Произведена срочная операция (без специальной подготовки). Косым разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. В предбрюшинной клетчатке и на кишечнике множественные «стеариновые пятна», обильный геморрагический выпот. Распознан некротический панкреатит. Рана ушита, произведена верхне-срединная лапаротомия. При ревизии поджелудочной железы обнаружен геморрагический некроз с инфильтрацией и липоидным некрозом большого сальника. Капсула железы вскрыта, окружающая клетчатка инфильтрирована 0,25% раствором новокаина с контрикалом. Малая сальниковая сумка дренирована тампоном и трубкой. Раны ушиты.

Послеоперационный период осложнился крайне тяжелым парезом кишечника, перитонитом. Ребенок 12/IX 1971 года переведен в нашу клинику, где продолжено введение антиферментных препаратов, проведена перидуральная блокада, курс дезинтоксикационной антибактериальной терапии. Течение тяжелое. Выписан домой 8/Х 1971 года. Проверкой отдаленных результатов через 2 и 4 года установлено, что ребенок практически здоров.

Лечение. Судя по данным педиатрической литературы и собственным наблюдениям, лечение острого панкреатита проводят преимущественно консервативным путем. Большинство детей с начальной фазой заболевания (отечная форма) поступают в соматические клиники, и проводимая консервативная терапия приводит обычно к полному выздоровлению. В хирургические клиники дети поступают, как правило, в случаях тяжелого течения или при «запущенном» панкреонекрозе. Лечение у таких больных при установлении диагноза проводится оперативным путем. В значительном проценте случаев истинный диагноз устанавливается во время операции, производимой по поводу других заболеваний.

На основании собственного опыта и данных литературы мы пришли к заключению, что всем детям после установления диагноза необходимо проведение общих консервативных лечебных мероприятии, которые должны преследовать несколько основных принципов: борьбу с болевым синдромом, угнетение и прекращение активации циркулирующих ферментов, создание функционального покоя поджелудочной железе, ликвидацию нарушений водноэлектролитного баланса, борьбу с интоксикацией и вторичной инфекцией (В. М. Воскресенский, 1951; А. А. Шалимов, 1970; А. В. Смирнов и др., 1972; Г. А. Баиров, 1972, и др.).

Если диагноз панкреатита распознан во время операции, то общее лечение проводят по тому же плану. Следует отметить, что последовательность назначения лекарственных средств и проведения мероприятий в известной мере зависит от клинической формы течения острого панкреатита, которая определяется преобладанием болевого компонента (шоковая форма), явлений динамической непроходимости (паретическая форма) и перитонита (перитонеальная).

Общие лечебные мероприятия. Сразу по установлении диагноза острого панкреатита ребенку назначают атропин с анальгином (в возрастных дозировках) и берут в операционную для проведения околопочечной новокаиновой блокады.

Техника околопочечной блокады. Положение больного — на боку, под поясницу подкладывают валик диаметром 7—10 см. Указательным пальцем левой руки определяют точку пересечения XII ребра и наружного края длинной мышцы спины (m. sacrospinalis), где анестезируют кожу, предварительно обработав ее спиртом и йодом. Затем в этом месте производят прокол длинной и тонкой иглой, которую медленно продвигают кпереди, непрерывно предпосылая раствор новокаина. Направление иглы должно быть перпендикулярным к поверхности кожи или с небольшим наклоном ее острого конца к средней линии тела. Послойно прокалывают кожу, подкожную клетчатку, наружный листок поясничной фасции, мышечный массив, глубокий листок поясничной фасции, позадипочечную фасцию и попадают в околопочечное клетчаточное пространство. При проколе глубокого листка поясничной фасции рука хирурга должна почувствовать легкое сопротивление. Глубина введения иглы обычно не превышает 3—6 см (в зависимости от возраста и упитанности ребенка). Правильное положение иглы определяют при снятом шприце по отсутствию обратного вытекания вводимого раствора и следов крови в нем, а также по небольшим колебаниям иглы соответственно дыхательным движениям больного.

При односторонней блокаде вводят 30—70 мл 0,25% раствора новокаина, в зависимости от возраста ребенка.

Техника околопочечной блокады по Н. Е. Сурину (1951) у грудных детей. Положение больного — на животе. Операционное поле обрабатывают спиртом. Анестезию кожи и ее прокол делают тонкой иглой на уровне I поясничного позвонка у наружного края длинной мышцы спины. Этой же иглой анестезируют более глубокие слои. Направление прокола должно быть под углом 60—70° к поверхности кожи (острый конец иглы отклоняют к средней линии тела). После прокола длинной мышцы спины (при этом обычно возникает ощущение «провала в пустоту») игла попадает в паравертебральное пространство между почкой и позвоночником. Глубина продвижения иглы в среднем не должна превышать 1,5—2 см. Затем, убедившись, что игла не находится в просвете сосуда, вводят 0,25% раствор новокаина в следующих количествах: грудным детям до 6 мес— 12—15 мл; детям от 6 мес до 1 года— 15—20мл. После извлечения иглы место прокола обрабатывают спиртом и заклеивают клеолом.


Ребенку промывают желудок и под кратковременным наркозом (закись азота, фторотан) производят катетеризацию подключичной вены по Сельдингеру для последующих необходимых вливаний. Затем, не прекращая наркоза, пунктируют перидуральное пространство для проведения продленной блокады чревных нервов. При этом конец катетрика должен быть проведен до уровня Thk—Th. Более низкое или высокое его расположение не может обеспечить достаточной концентрации вводимого анестетика в области отхождения корешков чревных нервов, и блокада будет малоэффективна. Для выяснения расположения катетрика назначают контрастное рентгенологическое исследование: в катетрик вводят верографин (из расчета 0,15 мл на каждые 10 см) и делают снимки в двух проекциях (передне-задней и боковой). При высоком расположении катетрик подтягивают, при низком — извлекают и повторяют пункцию перидурального пространства.

Первое введение «дозы действия» тримекаина (Д. И. Парнес, 1969) при паретической и перитонеальной формах производят сразу после пункции; при наличии у ребенка сниженного артериального давления (шоковая форма) назначают гидрокортизон и вливание жидкостей, а тримекаин начинают вводить после улучшения общего состояния.

Для обеспечения физиологического покоя поджелудочной железе прекращают кормление через рот. Затем производят расчеты необходимого количества жидкости для ликвидации эксикоза, обеспечения парентерального питания (суточная потребность в воде, коррекция патологических потерь) и дезинтоксикации по разработанной нами схеме.

Имеющийся у ребенка к моменту поступления в клинику дефицит воды сказывается прежде всего на объеме внеклеточной жидкости и тем самым — на концентрации форменных элементов в крови. Поэтому для оценки степени сгущения крови и расчета необходимого для его коррекции объема может быть использован показатель гематокрита, нормы которого для детей различного возраста были определены работами Винтроба и для удобства расчетов усреднены (табл. 5).

Таблица 5 Средние нормы гематокрита для детей различного возраста

Определение патологических потерь, обусловленных гипертермией, проводят на основании принципа Darrow (1964), согласно которому повышение температуры на 1° приводит к потере 13% внеклеточной жидкости. В пересчете на 1 кг массы в сутки эти потери составляют для детей старше 1 года 10 мл/кг в сутки на каждый градус выше 37°.

По данным литературы, потери, обусловленные perspiratio insensibilis, определялись различными методами в зависимости от массы или поверхности тела. При пересчете полученных данных на 1 кг массы в сутки нами получены средние величины. Исходя из этого, коррекция потерь патологической перспирации проводится из расчета 10 мл/кг в сутки на каждые 10 дыханий выше возрастной нормы. Объем для коррекции нормальной перспирации входит в суточную потребность жидкости.

Восполнение потерь, обусловленных парезом кишечника, проводят по схеме, разработанной в клинике:

Парез I ст. — не требует коррекции » II ст. — 20 мл/кг в сутки » III ст. — 40 » » »

Классификация парезов (Г. А. Баиров, Д. И. Парнес, 1973):

I стадия. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Сдвиги водноэлектролитного баланса не носят угрожающего характера, так же как и состояние гемодинамики и внешнего дыхания. Живот умеренно равномерно вздут, при аускультации его отчетливо выслушиваются редкие перистальтические шумы; рвота либо отсутствует, либо нечасто повторяющаяся содержимым желудка с небольшой примесью желчи; изредка самостоятельно отходят
газы в скудном количестве. В этой стадии пареза отсутствуют органические изменения в интрамуральных сплетениях и ганглиях, микроциркуляторные расстройства в кишечной стенке носят преходящий характер.

II стадия. Общее состояние больного тяжелое. Ребенок беспокоен, более взрослые дети жалуются на постоянные боли в животе. Сдвиги со стороны гемодинамики и внешнего дыхания отражают состояние «напряжения» этих
жизненно важных систем: дыхание становится более частым и поверхностным, отмечается тахикардия, артериальное давление удерживается на нормальных цифрах, иногда повышается. При дополнительном лабораторном обследовании у больных находят соледефицитное обезвоживание: повышение гематокрита, уменьшение осмотической концентрации и уровня натрия сыворотки, умеренное снижение объема циркулирующей крови (не более 15%). Живот резко, но равномерно вздут, при аускультации его изредка удается прослушать единичные слабые перистальтические шумы, иногда «шум плеска». Полностью отсутствует самостоятельное отхождение газов, часто повторяется рвота желудочным и дуоденальным содержимым.

III стадия. Состояние больного очень тяжелое. Ребенок либо возбужден, постоянно просит пить, либо безучастен. Признаки нарушения гемодинамики, внешнего дыхания и водно-электролитного баланса отчетливы. При этом выявляются: тахипноэ, тахикардия, снижение систолического артериального давления до 90 мм рт. ст и ниже, олигурия, вплоть до анурии. Биохимическими исследованиями можно установить значительное уменьшение объема циркулирующей крови (больше, чем на 15%), выраженную гипоосмию и гипонатриемию. Обычно снижена концентрация калия в сыворотке крови и эритроцитах. При исследовании кислотно-щелочного равновесия и газообмена у большинства детей обнаруживаются гипоксемия и метаболический ацидоз, но при упорных и длительных рвотах может наблюдаться и метаболический алкалоз. Локальные изменения обусловлены полной атонией кишечника. Живот резко вздут, возвышается над реберными дугами, при аускультации его — абсолютная тишина, при перкуссии — в ряде случаев определяется притупление в отлогих местах. Часто повторяющаяся рвота с примесью кишечного содержимого.

Основой локальных расстройств при II—III степени пареза являются функциональные и в определенной мере органические изменения интрамуральных сплетений, вызванные значительными нарушениями микроциркуляции в кишечной стенке.

Потери жидкости с рвотами компенсируют соответственно количеству, учтенному в процессе наблюдения за ребенком (при неучтенных потерях прибавляют 20 мл на 1 кг массы тела в сутки).

Принцип дезинтоксикации, направленный на элиминацию токсинов бактериального и эндогенного происхождения, основан на усилении диуреза назначением дополнительных объемов жидкости. Для обеспечения более простого учета вводимой и выводимой жидкости объем ее для дезинтоксикации должен соответствовать цифрам нормального диуреза в зависимости от возраста ребенка, определяемым по номограмме Абердина (см. рис. 20).

Таким образом, общий объем жидкости при проведении инфузионной терапии соответствует суммарному количеству, необходимому для коррекции гемоконцентрации, обеспечения физиологической потребности, восполнения экстраренальных патологических потерь, а также объему жидкости для дезинтоксикации '.

В связи с поставленными задачами инфузионная среда должна включать в себя следующие препараты:

1. Низкомолекулярные плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин из расчета 10—20 мл/кг в сутки.

1 Если ребенку при поступлении ошибочно поставлен диагноз аппендикулярного перитонита, то коррекцию гемоконцентрации производят 10% раствором глюкозы в течение 2—3 ч предоперационной подготовки. Расчет количества жидкости осуществляют по гематокриту (см. с. 84).


Белковые препараты (консервированная кровь, 10% альбумин, плазма) из расчета 1—2 г белка/кг в сутки.

10% раствор глюкозы — его количество соответствует разнице между общим объемом жидкости и суммарным количеством низкомолекулярных плазмозаменителей и белковых препаратов. Раствор глюкозы вводят в комплексе с инсулином (1 ЕД/ 4—5 г сухого вещества) и препаратами калия (7,5% раствор КС1 в возрастной суточной дозировке, определяемой по номограмме), добавляя 10% раствор хлористого кальция в соотношении с количеством раствора калия 1 :6. Препараты калия начинают вводить только после получения первых порций мочи. Натрий ребенок в достаточном количестве получает с вводимыми белковыми препаратами и плазмозаменителями.

Всю жидкость равномерно распределяют на сутки. Для удобства врачебного контроля и возможности чередования растворов, рассчитанное количество жидкости делят на 4 равных части, в каждую из которых должен быть включен один из низкомолекулярных или белковых препаратов, а остальное — 10% раствор глюкозы (с инсулином и КС1). Этот объем ('Д суточного) ребенок получает капельно в течение 6 ч.

Пример. Ребенок 8 лет с массой тела 20 кг поступил в клинику с диагнозом острого панкреатита на 2-й день заболевания. Общее состояние тяжелое; температура тела — 39° С, частая рвота (количество не учтено), парез кишечника II степени, одышка (20 дыханий выше возрастной нормы). В первые часы после поступления гематокрит равен 0,43 л/л.

В первые и последующие сутки при проведении дезинтоксикационной жидкостной терапии необходим биохимический контроль крови для выявления и коррекции возможных нарушений солевого и белкового баланса. Ежедневно назначают исследование сахара крови. Следует строго учитывать диурез. При правильном назначении жидкостей ребенок выделяет двойной (соответственно номограмме) объем мочи за сутки.

Жидкостную терапию по приведенной схеме обычно проводят 2—3 сут. После улучшения общего состояния, нормализации общеклинических и биохимических анализов крови, снижения температуры тела отменяют дополнительный объем жидкости, назначенный на ускорение дезинтоксикации. Начиная энтеральное питание, количество вводимой внутривенно жидкости соответственно уменьшают и затем на 5—7-й день отменяют постоянное капельное вливание.

Патогенетической терапией при остром панкреатите считается назначение одного из антиферментных препаратов.

Трасилол (зимофрен) вводят медленно внутривенно 15 000— 30 000 ед. и затем повторно капельно в тех же дозах (в 100 мл 10% глюкозы в течение часа, не смешивая с другими препаратами) через 8 ч на протяжении 3—5 сут. Трасилол инактивирует калликреин и в меньшей степени трипсин. При введении трасилола максимальная концентрация его в крови сохраняется в течение 30 мин (Н. Б. Ситковский, Г. С. Ханес, Т. А. Куценко, 1977).

Тзалол (идентичен трасилолу) назначается в половинной дозе (7000—15 000 ед.) внутривенно по указанной выше схеме.

Контрикал оказывает инактивирующее действие на трипсин, химотрипсин, калликреин и плазмин. Разовая доза для детей — 5000—10 000 ед. (суточная — до 40 000 ед.). Вводят внутривенно медленно через 3—4 ч. Препарат циркулирует в крови 3 ч.

Инипрол обладает поливалентным, инактивирующим ферменты действием, а также предотвращает преждевременную спонтанную их активацию, тормозит развитие некротических процессов в поджелудочной железе. Вводят препарат неразбавленным, внутривенно, медленно (10—15 мин). В первые сутки до 500 000—700 000 ед. и по 500 000 в последующие 5—7 дней (120 000—180 000 через 6 ч).

Естественные ингибиторы обладают антигенностью, в связи с чем перед их применением следует у детей проводить пробу на индивидуальную чувствительность.

Синтетические ингибиторы (1% раствор амбена, 5% раствор аминокапроновой кислоты) Н. Б. Ситковский с соавт. рекомендуют у детей назначать в комплексе с естественными (трасилол, контрикал и др.). используя половинные дозы каждого препарата.

Применение ингибиторов не исключает проведение всего комплекса мероприятий консервативной терапии. При тяжелом общем состоянии (явлениях шока) назначают короткий курс кортикостероидных гормонов. Всем больным вводят максимальные дозы антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламиды. Эти препараты выделяются с панкреатическим соком, оказывая свое действие непосредственно в очаге поражения и предупреждая развитие гнойных осложнений (А. В. Смирнов, О. Б. Порембский, Д. И. Фрид; Г. Н. Акжигитов, 1974, и др.). Обязательно введение максимальных доз витаминов, систематическое назначение спазмолитических средств (2—3 раза в сутки).

Всем больным в первые 2—3 дня заболевания отменяют кормление через рот, а затем рекомендуют полуголодную диету (4—5 дней), богатую углеводами. Расширение рациона производят при улучшении общего состояния и данных лабораторного обследования. При назначении диеты необходимо учитывать, что пища, богатая белками, увеличивает содержание протеолитических ферментов и липазы, а богатая крахмалом — повышает активность диастазы (А. В. Смирнов и др.).

Комплексная терапия в тяжелых случаях может включать локальную внутрижелудочную гипотермию, на эффективность которой у детей школьного возраста указывают Ф. С. Анкудинов и А. И. Савостин (1977). Снижение температуры в областиподжелудочной железы уменьшает активность ферментов, способствует ликвидации воспалительных явлений, а также декомпрессии желудка и двенадцатиперстной кишки. Обычно бывает достаточным проведение одного сеанса локальной гипотермии в течение 1,5—2 ч.

Техника открытого метода локальной гипотермии. В желудок вводят 2 тонких зонда, отсасывают содержимое. Один из зондов подсоединяют к резервуару с охлажденной кусочками льда водой. Жидкость поступает в желудок со скоростью 80—100 мл в 1 мин (скорость регулируется высотой расположения резервуара и открытием крана). Пассивный отток воды из желудка осуществляется по второму зонду в градуированный сосуд (рис.24).

24. Открытый метод локальной гипотермии.

Обязательно контролируется объем вводимой и выведенной жидкости. Разница между этими величинами должна быть не более 100—150 мл за весь курс, на который расходуется от 6 до 12 л воды.

Снижение температуры тела доходит до 35—36°. В связи с этим ребенка следует хорошо укрыть одеялом, к ногам положить грелки.

Комплексные консервативные мероприятия у детей при остром панкреатите, диагностированном в ранние сроки (1—2-е сутки), обычно приводят к выздоровлению (12 наших наблюдений за последние 10 лет). Однако консервативное лечение не всегда дает положительные результаты, и тогда приходится прибегать к оперативному вмешательству. Эта необходимость возникает в тех случаях, когда развивается тяжелая деструктивная форма панкреатита или лечение на первых этапах было недостаточно адекватным.

Следует отметить, что у детей, особенно дошкольного возраста, сложность дифференциальной диагностики часто приводит к необходимости распознавать панкреатит во время лапаротомии, производимой по поводу предполагаемого острого аппендицита или другого заболевания.

Хирургическое лечение. В тех случаях, когда диагноз острого деструктивного панкреатита установлен до хирургического вмешательства, предоперационной подготовкой является проводимое консервативное лечение. Если правильный диагноз не был установлен, то предоперационную подготовку проводят по правилам, предусмотренным для подозреваемого заболевания (чаще перитонита). Подготовка в таких случаях обычно продолжается не больше 3—4 ч и направлена на снижение температуры тела, уменьшение гиповолемии и дезинтоксикацию (В. С. Баирова, Л. В. Коган, 1974). Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Операцию проводят под защитным переливанием крови.


В связи с тем, что у детей острый панкреатит диагностируется в большинстве случаев при оперативном вмешательстве по поводу аппендицита, нам представляется необходимым отдельно остановиться на признаках панкреатита, выявляемых во время лапаротомии. При этом необходимо учитывать трудности, связанные с обычно применяемым у детей малым доступом в правой подвздошной области. Тем не менее имеются довольно четкие признаки панкреатита, которые позволяют заподозрить заболевание или считать диагноз несомненным.

Наиболее характерным симптомом острого панкреатита является обильный серозно-кровянистый выпот без запаха в брюшной полости (послать в лабораторию для определения диастазы, которая может быть повышенной), по цвету напоминающий некрепкий чай (в начале заболевания) или более темный при развивающемся геморрагическом некрозе железы. В таких случаях хирург обязан подтянуть прилегающие участки сальника и тонкой кишки и внимательно их осмотреть. При этом, как правило, обнаруживают бело-желтые участки жирового некроза величиной 0,5—1 см в диаметре — «стеариновые бляшки». Этот симптом достоверно указывает на наличие острого панкреатита с тяжелыми некротическими изменениями в железе (В. В. Воскресенский; наши наблюдения). Заканчивая ревизию, у девочек необходимо исключить хирургические заболевания органов малого таза.

Выявление во время операции, производимой по поводу аппендицита, симптомов острого панкреатита обязывает хирурга ушить рану в правой подвздошной области (после аппендэктомии) и произвести верхне-срединную лапаротомию для тщательного осмотра брюшной полости. Этот доступ применяют и при установленном до вмешательства диагнозе острого панкреатита.

Техника операции. По вскрытии брюшной полости эвакуируют электроотсосом выпот (посылают в лабораторию для определения диастазы). Последовательно осматривают селезенку, печень, после введения в брыжейку 10—15 мл 0,25% раствора новокаина эвентрируют тонкую кишку. У части больных можно выявить отек и пропитывание желчью печеночно-двенадцатиперстной связки (Г. А. Гомзяков, 1962). Затем рассекают желудочно-ободочную связку, вскрывая таким образом сальниковую сумку, отсасывают экссудат и обследуют железу. Осмотром и осторожной пальпацией определяют изменения, характерные для имеющегося поражения pancreas и намечают объем оперативного вмешательства.

Отек поджелудочной железы обычно не сопровождается значительными изменениями со стороны органов брюшной полости. В сальниковой сумке имеется обильный серозный выпот с выраженной геморрагической окраской. Экссудат может быть и в брюшной полости. Pancreas увеличена в размерах из-за резкого отека, бледная, матового оттенка, тверда на ощупь, иногда имеет вид вареного мяса (А. В. Смирнов и др.). Отек может распространяться на окружающую клетчатку. Кровоизлияний не видно или заметны точечные геморрагии. Участки жирового некроза обычно не прослеживаются.

В таких случаях производят обкалывание железы из 4—5 точек (на 0,5 см выше верхнего края и по нижнему краю). В клетчатку вводят 50—70 мл 0,25% раствора новокаина с трасилолом или контрикалом (50 000 ед.) и антибиотиками. Обкалывать следует с большой осторожностью в связи с наличием расширенных и напряженных сосудов, окружающих железу. После этого через отдельный прокол в левом подреберье в полость сальниковой сумки вводят тонкую полиэтиленовую трубку для введения антибиотиков и брюшную полость ушивают послойно наглухо.

Все 7 детей с отечной формой острого панкреатита, оперированные нами, выздоровели.

Геморрагический некроз поджелудочной железы диагностируется во время осмотра по типичным изменениям — наличию обильного серозно-кровянистого выпота в брюшной полости и сальниковой сумке, стеариновых пятен различной величины. Железа резко отечна, напряжена. На ее поверхности определяются подкапсульные кровоизлияния, темные уплотненные участки геморрагического некроза, гематомы, налеты фибрина.

Хирургическая тактика зависит от найденных изменений. После отсасывания из сальниковой сумки экссудата и осторожного удаления налетов фибрина оценивают состояние и распространенность некроза. В случаях раннего вмешательства и выявленных незначительных мелких геморрагии в ткани железы, отсутствия темных некротических участков и гематом, производят обкалывание клетчатки вокруг железы 0,25% раствором новокаина с трасилолом (контрикалом) и антибиотиками, подводят через отдельный прокол в сальниковую сумку микроирригатор (для введения антибиотиков и ингибиторов) и брюшную полость послойно ушивают наглухо.

Если имеются большие очаги некроза и обширные гематомы, следует поверхностно надсечь над этими местами капсулу железы небольшим продольным разрезом или осторожно тупым путем вскрыть гематому. В сальниковую сумку подводят «сигарный» марлеворезиновый тампон и ирригатор, выводя их через отдельный небольшой разрез в левой поясничной области. Рану брюшной стенки ушивают наглухо.

Оментопанкреопексию (В. С. Савельев, Ю. В. Огнев, 1976) у детей не применяют.

Гнойный панкреатит — редкое у детей осложнение панкреонекроза. По вскрытии брюшной полости выделяется обильный мутный выпот. Тонкая кишка и брыжейка ободочной отечны, покрыты фибринозными налетами. Желудочно-ободочная связка и сальник также отечны. По вскрытии сальниковой сумки (после отграничения брюшной полости салфетками) определяется гнойный выпот. После отсасывания последнего видна увеличенная «пестрая» поджелудочная железа с участками геморрагического гнойного некроза и секвестрации. (При наличии большого скопления гноя в сальниковой сумке А. В. Смирнов с соавт. советуют подшить желудочно-ободочную связку к ране и только после этого вскрывать гнойник). Осторожно опорожнив полость, ее промывают раствором новокаина с трасилолом, видимые гнойники вскрывают осторожным рассечением брюшины и тампонируют (2—3 тампона и дренажная тонкая трубка) через отдельный разрез в поясничной области. В брюшную полость через прокол слева вводят микроирригатор для инфузии антибиотиков. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают наглухо.

Если ребенку в предоперационном периоде не проводили продленную перидуральную анестезию и для вливаний использовали периферические вены, то операцию заканчивают катетеризацией подключичной вены по Сельдингеру (для последующей жидкостной терапии) и пункцией перидурального пространства. (На операционном столе производят рентгенологический контроль расположения катетрика).

После операции у нас погибли два ребенка (из 31), которым было проведено неадекватное вмешательство или недостаточно активное общее лечение.

Девочка К-, 1 год 8 мес, поступила в одну из больниц Ленинграда 7/VIII 1956 года в 19 ч 40 мин, через 7 ч от начала заболевания. Днем девочка начала резко беспокоиться, хвататься руками за живот. Была несколько раз рвота съеденными ягодами черемухи. Температура тела повысилась до 38° С. Доставлена в больницу в тяжелом состоянии, бледная, вялая. Периодически резко беспокоится, принимает коленно-локтевое положение. Несколько раз повторялась рвота. Пульс—120 в 1 мин, слабого наполнения, ритмичен. Одышка. Живот вздут в эпигастральной области, мало болезненный при пальпации. Лейкоцитоз 15,2 - 103, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. Рентгенологически определяются раздутые газом петли кишечника. Стула нет, газы отошли после клизмы 8/VIII 1956 года. Поставлен диагноз перитонита аппендикулярного происхождения, и ребенок после кратковременной подготовки взят на операцию. Под масочным наркозом брюшная полость вскрыта разрезом Мак-Бурнея. Выделилось большое количество геморрагического выпота, червеобразный отросток не изменен. Разрез расширен кверху. Выявлены «стеариновые пятна» на брыжейке тонкой кишки. Осмотр поджелудочной железы не произведен. Пальпаторно установлено, что она плотная, увеличена. Брюшная полость ушита наглухо. Несмотря на проводимое консервативное лечение, ребенок погиб 10/VIII 1956 года. Патологоанатомический диагноз: острый геморрагический и жировой некроз значительной части тела поджелудочной железы, жировой некроз забрюшинной клетчатки и сальника. Отек головного мозга. Паренхиматозная дистрофия печени.

Послеоперационное лечение. Если операция предпринята в связи с нарастающими явлениями панкреатита на фоне активных консервативных мероприятий, проводившееся лечение продолжают в послеоперационном периоде. Больной получает дезинтоксикационную жидкостную терапию (см. стр. 84), антибиотики широкого спектра действия и трасилол (внутривенно и 3—5 дней через оставленные дренажи). Продолжают 4— 5 дней продленную перидуральную анестезию, назначают витамины, спазмолитики, физиотерапию. Если панкреатит распознан во время хирургического вмешательства, то проводят полный курс общего лечения.

Тампоны подтягивают на 5—6-й и удаляют на 8—10-й день. Дренажи извлекают на 4—5-й день. Антибиотики и трасилол продолжают вводить 7—12 дней в зависимости от улучшения общего состояния, нормализации показателей лабораторных исследований. Выписывают домой в среднем через 4—5 нед.

Осложнения послеоперационного периода у детей с острым панкреатитом возникают относительно часто (до 30%). По данным литературы и нашим наблюдениям, наиболее серьезными из них являются различные формы ранней спаечной непроходимости. Относительно благоприятнее протекают нагноение послеоперационной раны, эвентрация кишечника, панкреатические свищи, экссудативный плеврит и обтурационная желтуха.

Ранняя спаечная непроходимость может возникать на 3—4-й день послеоперационного периода (спаечно-паретическая форма), однако чаще осложнение развивается к 7— 12-му дню (простая ранняя спаечная непроходимость), когда общее состояние ребенка значительно улучшилось (иногда непроходимость в этом периоде сопровождает формирующийся воспалительный инфильтрат брюшной полости). Реже острое нарушение проходимости кишечника возникает на 3—4-й неделе (ранняя отсроченная форма). В таких случаях, наряду с обтурацией, могут развиться явления странгуляции из-за образующихся к этому времени шнуровидных спаек. Подобное разделение ранней спаечной непроходимости связано с тем, что каждая из указанных групп имеет некоторые особенности клинического проявления и врачебной тактики при выборе методов лечения.

Ранняя спаечно-паретическая форма непроходимости возникает при наличии у ребенка пареза кишечника и перитонита. Из-за тяжелого общего состояния и выраженных явлений основного заболевания симптоматика непроходимости вначале бывает недостаточно отчетливо выражена и развивается постепенно. Диагностика значительно облегчается, если явления непроходимости возникают на фоне проводимой интенсивной антипаретической терапии. У больного после вмешательства постепенно улучшается общее состояние, явления пареза начинают стихать, и в этот период вновь наступает ухудшение состояния, появляются схваткообразные боли в животе, рвота, перестают отходить газы. Живот вздут, асимметричен, перистальтика видна более отчетливо, выслушиваются звонкие кишечные шумы. Пальпация живота умеренно болезненна из-за имеющихся перитонеальных явлений. Поглаживание по брюшной стенке обычно усиливает перистальтику и тем самым вызывает повторные приступы болей. Самостоятельного стула нет, при сифонной клизме можно получить незначительное количество каловых масс, слизи или газа. Однако период более ярких симптомов механической непроходимости бывает сравнительно коротким, наступает прогрессирование пареза кишечника. Следует помнить, что в первые часы возникновения спаечной непроходимости каждое введение в перидуральное пространство тримекаина или прозерина резко усиливает приступы болей, сопровождается рвотой, заметным оживлением видимой перистальтики кишечных петель в верхних отделах живота.

На обзорных снимках брюшной полости видны множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в растянутых кишечных петлях.

Простая форма ранней спаечной непроходимости, развивающейся в период стихания явлений панкреатита и улучшения общего состояния ребенка (7—12-й день после операции), проявляется наиболее отчетливо. У больного внезапно возникают приступообразные боли в животе, интенсивность которых постепенно увеличивается. Появляется рвота, вначале пищевыми массами, затем с примесью желчи. При осмотре живота определяется некоторая асимметрия за счет раздутых петель кишечника. Периодически можно проследить видимую перистальтику, которая сопровождается приступами болей. Аускультативно прослушиваются звонкие кишечные шумы. Перкуторно над участками вздутых кишечных петель определяется тимпанит. Пальпация сопровождается усилением перистальтики и повторными болевыми приступами. В промежутках между приступами живот мягкий, доступен для пальпации. Газы периодически отходят, стул может вначале быть самостоятельным.

Характерным для этой формы непроходимости является нарастание клинических симптомов. Через несколько часов общее состояние заметно ухудшается, рвота становится частой, ребенок резко беспокоится из-за приступов болей в животе. Появляются симптомы обезвоженности: язык сухой, с белым налетом, пульс частый, удовлетворительного наполнения. Данные анализов крови и мочи без особенностей. Обзорные рентгенограммы живота выявляют неравномерные по величине горизонтальные уровни, не имеющие характерной локализации.

Приступы болей могут самопроизвольно закончиться, но чаще временное прекращение болей сменяется повторением комплекса симптомов кишечной непроходимости. Газы перестают отходить, стула нет.

Для ранней спаечной непроходимости, развивающейся при впаивании кишечных петель в инфильтрат, также характерно сравнительно постепенное начало. Однако явлениям непроходимости обычно предшествует ухудшение общего состояния, повышение температуры тела. В брюшной полости пальпируется болезненный плотный инфильтрат. Анализы крови указывают на гнойный процесс.

Спаечная непроходимость, возникающая на 3—4-й неделе послеоперационного периода (ранняя — отсроченная форма), обычно осложняет тяжелое и длительно текущее основное заболевание. Клинические симптомы в таких случаях бывают характерными для ранней спаечной непроходимости, но развиваются более постепенно, периодически усиливаясь. Однако если осложнение возникает у ребенка, благополучно перенесшего операцию, то в этом случае непроходимость обычно обусловлена странгуляцией шнуровидными спайками и протекает с бурной клинической картиной.

Лечение ранней спаечной непроходимости требует индивидуального подхода в зависимости от общего состояния ребенка, развития основного заболевания, сочетанных осложнений и сроков, прошедших от момента первой операции. Во всех случаях лечение начинают проведением комплекса консервативных мероприятий, которые, являясь предоперационной подготовкой, сравнительно часто позволяют ликвидировать непроходимость.

Наиболее сложная и ответственная задача хирурга — правильно определить допустимые сроки консервативного лечения и при его неэффективности выбрать наиболее рациональный метод хирургического вмешательства.

Консервативное лечение начинают вслед за выявлением самых ранних признаков спаечной непроходимости. Во всех случаях отменяют кормление через рот, назначают комплекс мероприятий, усиливающих перистальтику кишечника, предупреждающих интоксикацию и обезвоживание, а также поднимающих реактивные силы ребенка.

Если в послеоперационном периоде антипаретические мероприятия включали продленную перидуральную анестезию, то к моменту возникновения спаечнопаретической непроходимости обычно моторика кишечника частично восстанавливается. В таких случаях введение тримекаина в перидуральное пространство продолжают в обычные сроки и одновременно назначают остальные компоненты комплекса лечебных мероприятий: промывают желудок 2% содовым раствором, ставят сифонную клизму, внутривенно вводят гипертонические растворы поваренной соли и прозерин. Подобный комплекс повторяют через каждые 2,5—3 ч не менее 12 ч (4—5 раз).

Если за этот период болевые приступы нарастают или остаются прежней интенсивности, то ребенка назначают на операцию. В тех случаях, когда наступило заметное улучшение общего состояния, уменьшение боли и количества отсасываемого желудочного содержимого или при сифонной клизме отошли газы, лечение продолжают еще 10—12 ч. Оставшиеся к этому


времени и повторяющиеся симптомы непроходимости требуют хирургического вмешательства.

Ранняя простая спаечная непроходимость, возникающая в период стихания перитонеальных явлений и улучшения общего состояния ребенка, также подлежит консервативному лечению. Вначале больному промывают желудок и ставят очистительную, а затем сифонную клизму. Если при этом не отошли газы и не получен стул, вновь начинают проведение продленной перидуральной анестезии. После введения «дозы действия» тримекаина назначают внутривенно прозерин, гипертонические растворы поваренной соли, ставят повторно сифонную клизму, промывают желудок. Все эти мероприятия обычно сопровождаются некоторым усилением болей (иногда повторной рвотой) в связи с активацией перистальтики кишечника. Однако обычно после проведения 2—3 курсов явления непроходимости стихают и в таких случаях консервативные мероприятия продолжают до 18—24 ч, и они могут закончиться полной ликвидацией осложнения. Если в течение первых 5—6 ч консервативное лечение не приносит облегчения ребенку или оказывает только временный эффект, показана релапаротомия.

Такой же тактики придерживаются при ранней спаечной непроходимости, возникшей при ограниченном перитоните в связи с формирующимся инфильтратом брюшной полости.

При появлении непроходимости на 3—4-й неделе послеоперационного периода (ранняя — отсроченная форма) возможен странгуляционный характер илеуса. В связи с этим допускается кратковременная (2—3 ч) и менее интенсивная консервативная терапия. Ребенку промывают желудок, ставят сифонную клизму и проводят однократную околопочечную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому. В редких случаях явления непроходимости ликвидируются, но обычно улучшения в состоянии не наступает, и ребенка назначают на операцию.

Оперативное лечение. Объем и характер хирургического вмешательства определяются формой ранней спаечной непроходимости. Следует помнить, что разделение множественных плоскостных спаек и одномоментная «радикальная» ликвидация непроходимости являются наиболее рискованной операцией. Неизбежное при этом вмешательстве повреждение организующихся спаек и серозного покрова кишечника создает условия для бурного распространения спаечного процесса и рецидива непроходимости. В то же время если плоскостные «свежие» спайки не травмировать, то их обратное развитие у детей наступает сравнительно быстро при активном противовоспалительном и физиотерапевтическом лечении. Следовательно, при ранней спаечной непроходимости наиболее правильным вмешательством является образование временной энтеростомы с расчетом на рассасывание спаек и самопроизвольное восстановление нормального пассажа кишечного содержимого (Г. А. Баиров).

Оперативное вмешательство при ранней спаечной непроходимости проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови. Оперативный доступ избирается с учетом локализации разреза брюшной стенки, произведенного при первой лапаротомии. Наиболее часто приходится пользоваться левым парамедианным доступом, так как при ранней спаечной непроходимости операция обычно заканчивается созданием тонкокишечного свища. При необходимости этот разрез можно расширить и произвести другие виды хирургического вмешательства, о характере которых окончательно решают только после вскрытия брюшной полости.

Техника операции при ранней спаечно-паретической непроходимости. Брюшную полость вскрывают левым парамедианным разрезом (5—6 см) на уровне пупка. Дальнейший ход операции зависит от характера и распространенности спаечного процесса. Если к ране предлежат раздутые и спавшиеся, «склеенные» нежными плоскостными спайками кишечные петли, то дальнейшая ревизия брюшной полости нецелесообразна, так как обтурационный характер непроходимости очевиден. В таких случаях хирург осторожно освобождает наиболее раздутую петлю тонкой кишки (лучше непосредственно над спавшейся частью) и создает энтеростому (рис. 25).

25. Операция энтеростомии при ранней спаечной непроходимости. а — стенку тонкой кишки подшивают к брюшине, апоневрозу и коже; б — просвет кишки вскрывают крестообразно электроножом.

Если в брюшной полости обнаружено незначительное количество гнойного выпота и раздутые, свободные от спаек отечные кишечные петли, то для выяснения причины непроходимости рану расширяют и производят ревизию брюшной полости. Отсасывают электроотсосом выпот. Осторожно эвагинировав раздутые петли кишечника, в брыжейку вводят 7—10 мл 0,25% раствора новокаина и устанавливают локализацию наиболее выраженных спаечных изменений, которые чаще всего обнаруживаются в области первичного очага воспаления или у послеоперационного рубца. Затем, не разделяя плоскостные спайки, находят самый дистальный приводящий отдел свободной тонкой кишки (раздутой газом) и намечают место создания энтеростомы. После этого производят добавочный разрез (длиной не более 3—4 см, в боковом отделе брюшной стенки, ближе к очагу спаечного процесса) и подшивают стенку кишки для создания свища. Брюшную полость зашивают наглухо (при наличии перитонита через отдельные проколы заводят 1—2 тонкие полиэтиленовые или резиновые трубочки для введения антибиотиков). Затем электроножом вскрывают просвет выведенной тонкой кишки. В редких случаях, когда имеется значительное количество раздутых паретических кишечных петель, делающих невозможным ушивание брюшной полости, подшитую кишку вскрывают (или пунктируют в месте будущего свища толстой иглой) до окончания операции.


При простой форме ранней спаечной непроходимости брюшную полость вскрывают небольшим разрезом (4—5 см). Обнаружив характерный спаечный процесс, ревизию брюшной полости не производят и накладывают энтеростому на раздутую газом петлю кишки.

При непроходимости, вызванной инфильтратом, предпочтителен обходной анастомоз, так как на быструю ликвидацию воспалительного спаечного процесса не приходится рассчитывать. В тех случаях, когда имеется значительных размеров инфильтрат и при ревизии выявлен относительно короткий приводящий отрезок свободной тощей кишки, обходной анастомоз может дать ребенку только временное облегчение. В таких случаях мы применяем двухмоментную операцию временного отключения запаянных в инфильтрате отделов кишечника с выведением отводящей петли на переднюю брюшную стенку для последующего введения питательных растворов и «тренировки» выключенной кишки.

Техника первого этапа отключения по методу автора. Тощую кишку перевязывают толстой нитью, отступя от места перехода в инфильтрат на 7—-10 см, несколько выше пережимают зажимом и пересекают (рис. 26, а). Затем создают анастомоз конец в бок между оральным концом тощей кишки и поперечно-ободочной (рис. 26, б). Конец отводящей петли выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез в виде одноствольного свища, подшивая кишку по окружности изнутри к брюшине и снаружи к коже редкими шелковыми швами. В просвет выступающей над кожей кишки вводят резиновую трубку и фиксируют ее, завязывая вокруг шелковую нить (рис. 26, в). Брюшную полость закрывают наглухо после введения антибиотиков.

Проходимость впаянного в инфильтрат отдела кишки восстанавливается, по нашим наблюдениям, в период от 20 до 40 дней после операции. Затем производят второй этап операции, которая нормализует соотношения в брюшной полости и включает в пищеварение значительный отдел тонкой кишки.

Техника второго (реконструктивного) этапа операции. Окаймляющим разрезом иссекают свищ и накладывают зажим на конец освобожденной кишки. Разрез расширяют кверху и разделяют функционирующий еюнотранс-верзоанастомоз, пересекая по зажиму тонкую кишку и ушивая двухрядным швом в косопоперечном направлении образовавшийся дефект толстой кишки. Непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают анастомозом конец в конец между проксимальным и ранее отключенным отделами тонкой кишки.

При ранней отсроченной спаечной непроходимости производят широкую срединную лапаротомию (с иссечением старого рубца) и тщательно ревизуют кишечник. Обычно находят множество формирующихся шнуровидных спаек и плотных плоскостных. Спайки рассекают, полностью восстанавливая проходимость кишечника, брыжейку инфильтрируют 0,25% раствором новокаина (15—20 мл) и брюшную полость закрывают наглухо после введения гидрокортизона.


После операции всем детям проводят продленную перидуральную анестезию 3—4 дня, а при наличии спаечно-паретической формы непроходимости — дополнительно назначают медикаментозные средства, усиливающие перистальтику кишечника. Продолжают интенсивное лечение основного заболевания. Парентеральное питание осуществляют путем капельных вливаний в подключичную вену. Со второго дня назначают противоспаечную физиотерапию.

При наличии энтеростомы несколько раз в день производят туалет раны и обрабатывают кожу цинковой пастой. Свищ прикрывают (не забинтовывают) стерильными салфетками, которые меняют по мере намокания и загрязнения. Когда появляется нормальный стул (восстанавливается проходимость кишечника), свищ прикрывают жировыми повязками и забинтовывают. В ряде случаев энтеростома закрывается самостоятельно, чаще приходится ликвидировать кишечный свищ оперативным путем.

После операции отключения запаянного в инфильтрат кишечника с 4—5-го дня после операции начинают через свищ вводить 5% раствор глюкозы (по 15—20 мл каждые 2—3 ч), затем количество жидкости увеличивают до 30—50 мл. Когда восстанавливается проходимость отключенного кишечника, через свищ 3—4 раза в день медленно вводят питательные растворы по 100—150 мл (нежирный бульон, свежее молоко, 10% раствор глюкозы, фруктовые соки), которые частично всасываются.

Детей выписывают домой после того, как нормализуется стул. Родителей в клинике специально обучают правильному уходу за ребенком. Повторные осмотры хирургом необходимы каждые 2—3 нед до направления на второй этап операции — ликвидацию свища.

Нагноение послеоперационной раны отмечается относительно редко. Осложнение возникает на 3—4-й день. Появляется гиперемия кожи, отек вокруг раны. Общее состояние ухудшается, повышается температура тела. В таких случаях приходится удалять часть швов, накладывать отсасывающую повязку и назначать физиотерапию. После стихания воспалительных явлений края раны стягивают полосками лейкопластыря. Заживление происходит вторичным натяжением.

Эвентрация кишечника обычно возникает при обширном нагноении послеоперационной раны и явлениях тяжелого пареза. Осложнение требует срочного хирургического вмешательства (независимо от объема эвентрации) —освежение краев и ушивания раны через все слои синтетическими нитями.

Панкреатические свищи после извлечения тампонов у детей, как правило, закрываются самостоятельно в относительно короткие сроки (2—4 нед). Активных консервативных мероприятий обычно не требуется. При более стойких свищах необходимо провести фистулографию, которая может выявить значительную остаточную полость. В таких случаях иногда приходится тупым путем расширить свищевой ход и повторно ввести тампон с дренажной трубкой. Если исследование отделяемого показывает высокое содержание амилазы, необходимо вновь провести курс контрикала и назначить диетотерапию.

Экссудативный плеврит — редкое осложнение послеоперационного периода, возникающее при тяжелом течении панкреатита.

Больная Е., 12 лет, направлена в клинику 13/IV 1973 года. За 3 ч до поступления у девочки появились резкие опоясывающие приступообразные боли в верхних отделах живота. Была несколько раз рвота. Температура тела субфебрильная. При осмотре дежурный хирург заподозрил острый деструктивный панкреатит, но не мог исключить аппендицит. Анализы показали значительное повышение амилазы крови (31 ед. по Рой—Смит—Уго-леву) и мочи (512 ед. по Вольгемуту). После соответствующей подготовки произведена верхне-срединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружен обильный геморрагический выпот, «стеариновые» бляшки на серозной оболочке кишечника. Ревизией поджелудочной железы установлен ее отек и распространенный геморрагический некроз. Произведено обкалывание раствором новокаина с контрикалом, через отдельный разрез в левой поясничной области подведен дренаж и 2 тампона. В послеоперационном периоде проводилась жидкостная терапия, были назначены антибиотики широкого спектра действия, контрикал, продленная перидуральная блокада. Несмотря на проводимое лечение, состояние девочки оставалось тяжелым. На 5-й день отмечена желтушность кожных покровов, иктеричность склер. Повысился прямой билирубин крови (однако трансаминаза оставалась на низких цифрах). Поставлен диагноз токсического (обтурационного?) гепатита. Произведена смена антибиотиков, продолжена дезинтоксикационная терапия, увеличены дозы контрикала. Через 3 дня общее состояние несколько улучшилось, желтушность кожных покровов исчезла. Биохимические анализы крови нормализовались. Однако у девочки появились одышка, кашель. Клинически и рентгенологически выявлен экссудативный плеврит слева. При пункции получен геморрагический выпот (400 мл, амилаза — 256 ед. по Вольгемуту). В процессе лечения потребовались еще две пункции. Отмечено медленное улучшение общего состояния. Свищ в поясничной области закрылся самостоятельно, спустя 3 нед после операции. Выписана домой по выздоровлении через 1,5 мес. Проверкой отдаленных результатов установлено, что девочка развивается хорошо, жалоб не предъявляет.

В приведенном наблюдении у ребенка послеоперационный период осложнился желтухой, видимо, связанной с временной обтурацией выводных желчных протоков отеком в области головки поджелудочной железы. Нельзя было исключить и токсический гепатит, который изредка наблюдается у детей с некротическими формами острого панкреатита.

Все дети, выписываемые домой по выздоровлении, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении (2 года) у хирурга и эндокринолога.

Как показывают наши данные изучения отдаленных результатов у оперированных и леченных консервативно детей, большинство из них растут и развиваются нормально. Только у двоих были явления диабета и у трех через 4,5 мес, 1,5 и 2 года диагностирована ложная киста поджелудочной железы.



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2019.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 02:00:02, 20.10.19
Время генерации: 2.215 сек. Запросов к БД: 3, к кэшу: 4