Книга: Хирургия поджелудочной железы у детей

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Послеоперационный острый панкреатит

У детей острый панкреатит после операций, произведенных на органах брюшной полости, возникает чаще,

чем диагностируется.

В последние годы, когда наша клиника стала углубленно изучать заболевания поджелудочной железы, это осложнение было выявлено у 18 детей после резекции сигмовидной кишки, спленэктомии, лапаротомии и др.

У детей панкреатит чаще развивается при непрямой операционной травме вследствие нарастающего токсикоза, микротромбозов поджелудочной железы (Г. Ганчев и др., 1976), а также травматичных манипуляций во время хирургического вмешательства на брыжейке или других органах брюшной полости.

Приводим одно из наших наблюдений.

Мальчик С, 7 лет, поступил в районную больницу Ленинграда 12/Х 1976 года с жалобами на боли в животе, высокую температуру. Дежурными хирургами поставлен диагноз острого аппендицита. Имелись явления острого респираторного заболевания. Во время операции, произведенной молодым хирургом, обнаружен катарально измененный червеобразный отросток, который удален. При ревизии тонкой кишки найден дивертикул Меккеля. Произведена его клиновидная резекция. Отмечены увеличенные лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки. Другой патологии не выявлено. Операция длилась более 1,5 ч. На следующие сутки у ребенка отмечены галлюцинации, температура тела — 37,4° С. Через 2 дня состояние ребенка внезапно ухудшилось: развилась олигурия, артериальное давление снизилось до 80/40, затем 60/0. Пульс частый (160 в 1 мин), слабого наполнения. Мальчик побледнел, жалуется на боли в пояснице и левом подреберье. Рвота несколько раз. Резко повысился лейкоцитоз (18,0 • 103). Показатели красной крови изменились меньше. Заподозрено внутрибрюшное кровотечение. Произведена релапаротомия, во время которой обнаружен геморрагический выпот; других изменений нет. Проводимая терапия успеха не имела. Ребенок погиб. При патологоанатомическом исследовании, кроме незначительного отека поджелудочной железы и парагриппа А (с поражением легких, почек, кишечника), других изменений не найдено.

Хирурги не думали о возможном коллаптоидном остром панкреатите, поэтому соответствующее активное лечение не проводилось.

Определенную взаимосвязь между изменением техники однотипного хирургического вмешательства, оказавшегося более травматичным, и частотой возникновения послеоперационного панкреатита мы наблюдали в одной из больниц Ленинграда (при сравнении отдельных периодов работы). Было установлено, что на протяжении 10 лет в хирургическом отделении произведено 58 спленэктомий (при болезнях крови) через обычный широкий косопоперечный доступ. Послеоперационный период протекал без тяжелых осложнений. В 1975 году изменен доступ к селезенке — решили применять верхне-срединную лапаротомию. Операция стала более длительной и травматичной. Среди 5 прооперированных новым доступом больных у 3 развился острый панкреатит. Последующие 12 операций вновь выполнены через обычный, ранее применявшийся широкий доступ — осложнений не было.

Следует думать, что операционная травма, играющая определенную роль в развитии острого панкреатита, не может являться единственным этиологическим фактором. Видимо, необходим комплекс причин. За последние 3 года это осложнение отмечено более чем у 0,5% среди 3192 детей, которым была произведена лапаротомия.

Клиническая картина. В связи с тем, что острый послеоперационный панкреатит развивается на 2—6-й день после хирургического вмешательства, его клиническая картина не обладает характерными особенностями и обычно сочетается с имеющимися проявлениями других осложнений послеоперационного периода, а также затушевывается применяемыми лекарственными средствами или проводимыми лечебными мероприятиями. Вместе с тем, внимательное наблюдение за ребенком и определенная настороженность в отношении возможности возникновения этого осложнения позволяют правильно трактовать симптомы.

Панкреатит обычно возникает в тот период, когда общее состояние ребенка несколько улучшается. Больной начинает жаловаться на усиление болей в животе, которые носят постоянный характер. Дети младшего возраста не локализуют боль или указывают на область операционной раны. Старшие более точно определяют ее локализацию в верхних отделах живота, левом подреберье. Редко удается выяснить иррадиацию в поясничную область. Общее состояние заметно ухудшается. Ребенок беспокойно спит, появляется рвота застойным содержимым. Язык обложен, суховат. Живот вздувается в эпигастральной области. Газы отходят редко, стула нет. Уменьшается количество мочи. Температура тела повышается иногда до высоких цифр. Пульс частый, одышка. Пальпация живота болезненна в верхних отделах, но этот симптом обычно мало помогает диагностике, так как ребенок обычно сопротивляется осмотру из-за болей в области операционной раны. Перкуторно выявляется тимпанит, иногда может быть незначительное притупление в отлогих местах.

Отмечается лейкоцитоз (15,0—20,0-103), нейтрофилез со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ, гипокальциемия, уменьшение количества альбуминов и увеличение глобулинов; красная кровь обычно не изменяется.

При легкой форме панкреатита у детей хирург обычно не придает значения некоторому ухудшению общего состояния больного и появившимся нерезко выраженным симптомам. Осложнение остается нераспознанным, однако заканчивается, как правило, излечением благодаря активному лечению основного заболевания (жидкостная терапия, щадящая диета, обезболивающие средства, перидуральная блокада и др.). В тяжелых случаях неожиданное ухудшение состояния должно заставить наблюдающего врача подумать о развивающемся панкреатите. Особую настороженность вызывают появляющиеся у ребенка нарушения психики (энзимная интоксикация)—делирий, галлюцинации и др. В таких случаях проводят соответствующие лабораторные исследования. Наибольшее значение для диагностики имеют данные о содержании трипсина и амилазы в крови, амилазы в моче, определяемые в динамике.

Дифференциальную диагностику проводят с другими осложнениями послеоперационного периода.

Спаечно-паретическая непроходимость в отличие от панкреатита наблюдается при тяжелом течении перитонита. Осложнение развивается постепенно, на фоне тяжелого общего состояния и постоянных болей в животе; стула нет, газы не отходят. Живот вздут и напряжен во всех отделах, видны перерастянутые петли тонкой кишки. Рвота частая, обильная, с застойным содержимым, что обычно не наблюдается при послеоперационном панкреатите. Сомнения разрешаются лабораторными исследованиями.

Послеоперационное внутрибрюшное кровотечение сопровождается коллаптоидным состоянием, что при возникновении панкреатита наблюдается в редких случаях. Дифференциальный диагноз проводят, принимая во внимание общеизвестные симптомы кровотечения и данные лабораторных

исследований. В сложных случаях прибегают к микролапаротомии с применением «шарящего катетера».

Послеоперационный перфоративный перитонит или недостаточность швов анастомоза проявляется быстро нарастающими известными симптомами этого осложнения. Помогают дифференциальной диагностике обзорные рентгенограммы брюшной полости, на которых при перфорации в большинстве случаев можно выявить свободный газ под диафрагмой. Анализы крови и мочи на амилазу помогают уточнению диагноза (И. Д. Житнюк, В. П. Петров, И. П. Томашук, 1969, и др.). При невозможности исключения перитонита показана срочная релапаротомия.

Следует подчеркнуть, что выявленное при лабораторном исследовании увеличение амилазы и липазы является у детей одним из достоверных данных о возникшем послеоперационном панкреатите.

Лечение. При диагностированном послеоперационном панкреатите лечение проводят, как правило, консервативными методами, приведенными выше (стр. 83). Больному следует продолжить или назначить продленную перидуральную анестезию и антибиотики, отменить кормление через рот, адекватно вводить жидкость внутривенно и др. Особенно важно немедленно применить в максимальных дозах трасилол или контрикал.

Адекватная терапия обычно приводит к улучшению общего состояния, снижению амилазы и трипсина в крови (А. В. Григорян и др., 1976, и др.). Нам не приходилось прибегать при диагностированном послеоперационном панкреатите к повторной операции.

Если при неясном диагнозе хирург решается на пробную ре-лапаротомию и во время вмешательства не находит подозреваемого осложнения (спаечная непроходимость, недостаточность анастомоза, кровотечения и др.), а в брюшной полости определяется геморрагический выпот, то следует думать о панкреатите. Жидкость срочно посылают в лабораторию на определение амилазы. Не разрушая имеющихся спаек, производят ревизию сальниковой сумки и осматривают поджелудочную железу. Чаще всего находят отек pancreas, реже — геморрагический некроз. В клетчатку вокруг железы вводят 0,25% раствор новокаина (15—20 мл) с трасилолом (контрикалом), брюшину над ней не рассекают. Заканчивают операцию дренированием сальниковой сумки через отдельный разрез в поясничной области.

Дальнейшее ведение больного нужно сочетать с манипуляциями, необходимыми для лечения основного заболевания и рекомендованными при операциях по поводу острого панкреатита.




<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2019.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 03:00:01, 21.10.19
Время генерации: 0.374 сек. Запросов к БД: 4, к кэшу: 3