Книга: Хирургия поджелудочной железы у детей

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Открытые повреждения (ранение) поджелудочной железы

Причиной открытой травмы поджелудочной железы чаще всего является проникающее ранение живота длинным заостренным предметом (падение на железную ограду, лыжную палку и др.).

Клиническая картина. Общее состояние ребенка тяжелое (шок II—III — см. табл. 6, стр. 109), что связано с массивным поступлением из раны железы в брюшную полость панкреатических ферментов, а также наличием сопутствующих повреждений других органов и крупных сосудов. Ребенок жалуется на постоянные боли в эпигастральной области, частую рвоту.

При осмотре выявляют небольших размеров рану передней брюшной стенки. Живот участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации, напряжен в верхних отделах. Перкуторно определяется жидкость в отлогих местах, исчезновение печеночной тупости. В анализе крови — гипохромная анемия, гематокрит снижен, значительный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. В анализах мочи часто находят следы белка и единичные эритроциты. Определение амилазы показывает заметное повышение ее концентрации в крови и моче.

Рентгенологическое исследование брюшной полости (обзорные снимки в латеропозиции) обычно выявляет наличие свободного газа под передней брюшной стенкой.

Дифференциальная диагностика ранения поджелудочной железы с повреждениями других органов брюшной полости возможна только во время лапаротомии, которая абсолютно показана во всех случаях проникающего ранения.

Мальчик Я-, 12 лет, поступил в больницу 11/VI 1964 года. Со слов сопровождающих, на него упала тяжелая металлическая решетка. Состояние крайне тяжелое. На одежде небольшое количество крови. Дыхание — 28—30 в 1 мин, пульс — 120 уд. в 1 мин, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление — 75/0 мм рт. ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. В области эпигастрия рана размером 2X1 см с кровоточащими краями. Пальпация живота болезненна, перкуторно на всем протяжении притупление. Анализ крови: эр. 2,0 • 106, НЬ 76 г/л, Ht 28 л/л. Анализ мочи — без особенностей. На рентгенограмме брюшной полости свободный газ не определяется. Поставлен диагноз проникающего ранения брюшной полости, шок II. Начато струйное переливание полиглюкина и одногруппной крови (во вторую вену). Через 1 ч состояние несколько улучшилось, артериальное давление нормализовалось. Начата операция — срединная лапаротомия. По вскрытии брюшной полости выделилось большое количество темной крови (около 2,5 л). Селезенка не повреждена. Кровь поступает из глубины в незначительном количестве. Разрез расширен вправо. Обнаружен дефект брыжейки тощей кишки размером 10X4,5 см, уходящий в забрюшинное пространство. При ревизии началось обильное артериальное кровотечение. Пережата аорта. Тупым путем разделена mesocolon, выявлены разрыв ветви селезеночной артерии и большая подкапсульная гематома головки pancreas. Кровотечение остановлено. Дефект брыжейки ушит. Ревизия печени, желудка и кишечника патологии не выявила, почки не повреждены. Поджелудочная железа обколота 0,25% раствором новокаина. Сумка малого сальника ушита, через отдельный прокол в левой поясничной области заведен дренаж. В ходе операции перелито 2750 мл крови, 700 мл реополиглюкина.

В послеоперационном периоде проводилась терапия антиферментными препаратами в течение 10 дней, парентеральное питание 2 дня, продленная перидуральная анестезия — 5 дней. Амилаза мочи на следующий день после операции — 256 ЕВ, через двое суток нормализовалась. Рана зажила первичным натяжением. В области удаленного дренажа сформировался свищ с умеренным отделяемым, который закрылся спустя две недели. Выписан в удовлетворительном состоянии на 18-е сутки от момента поступления. Проверкой отдаленных результатов через 2 года и 12 лет установлено, что юноша практически здоров.

Лечение. Ребенка с внутрибрюшным кровотечением при проникающем ранении брюшной полости необходимо сразу направить в операционную, где начинают реанимационные мероприятия. Одновременно проводят необходимое обследование и подготовку к хирургическому вмешательству.

При выраженной гиповолемии, низком артериальном давлении целесообразно вливание жидкости в две вены (одна — центральная). В одну из вен переливаются среднемолекулярные кровезаменители, в другую — кровь. Жидкость вводят быстрыми каплями (60—80 в 1 мин), частично—• струйно. Вводятся глюкокортикоиды (преднизолон 1—1,5 мг на 1 кг массы тела), антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен, димедрол), концентрированный раствор глюкозы с витамином С (5% раствор— 5,0 мл).

Вливание кровезаменителей чередуют с реполяризующей смесью (10% раствор глюкозы, хлористого калия и инсулина), которая значительно улучшает функцию клеточных мембран и в том числе клеток миокарда.

При подозрении на повреждение pancreas до операции вводят антиферментные препараты (трасилол, контрикал, тзалол) в суточной возрастной дозе. Предоперационная подготовка должна продолжаться не более 2 ч.

При отсутствии клинических данных за обильное внутреннее кровотечение ребенку с проникающим ранением брюшной полости начинают вливание одногруппной крови и производят лапаротомию. Хирургическое вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом.


Техника операции. Производят срединную лапаротомию. По вскрытии брюшной полости обычно находят большое количество сгустков крови или содержимого желудочно-кишечного тракта, которое удаляют электроотсосом. Ревизией уточняют место кровотечения, которое останавливают (шов печени, спленэктомия, пережатие пальцами кровоточащих сосудов с дальнейшим лигированием или сосудистым швом). Раны полых органов ушивают (при необходимости осуществляют резекцию). Затем производят дальнейшую, более тщательную ревизию органов брюшной полости, которая является абсолютно обязательной.

На повреждение поджелудочной железы указывают забрюшинная гематома и кровоизлияние в полость малого сальника. Пятна стеатонекроза обычно не видны, так как с момента травмы проходит мало времени.

Для ревизии pancreas вскрывают малый сальник и дальнейшая тактика хирурга зависит от операционной находки. При краевом ранении поджелудочной железы (без повреждения протока) показано ушивание раны отдельными тонкими капроновыми швами с подведением сальника. Более обширное ранение хвоста и тела является показанием к дистальной панкреатэктомии. При глубоких повреждениях области головки поджелудочной железы применяют операцию Sulamaa (см. рис. 29).

Операцию заканчивают подведением через отдельный разрез в левой поясничной области тампонов и дренажа в полость малого сальника.

Послеоперационное ведение осуществляют по схеме, принятой при закрытой травме поджелудочной железы (стр. 115). При этом необходимо учитывать особенности лечения, связанные с сочетанными повреждениями органов брюшной полости.



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2019.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 03:00:01, 21.10.19
Время генерации: 0.259 сек. Запросов к БД: 4, к кэшу: 3