Книга: Хирургия поджелудочной железы у детей

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Злокачественные опухоли

У детей злокачественные опухоли поджелудочной железы наблюдаются крайне редко и еще реже диагностируются до операции и гистологического исследования новообразования. В литературе опубликовано всего 75 наблюдений, касающихся рака и саркомы pancreas (Warren, 1955; Grosfeld e. a., 1970; Shearburn е. а., 1975).


Возраст детей значительно варьирует, но раковое поражение железы встречается преимущественно в школьном возрасте, а у грудных детей и в первые годы жизни чаще наблюдается эмбриональная саркома.

Клиническая картина злокачественных опухолей pancreas у детей настолько полиморфна, что обычно правильный диагноз до операции невозможен. Новообразование, как правило, определяют лишь в тот период, когда оно достигает значительных размеров и чаще всего становится иноперабельным.

Рентгенологическое обследование подтверждает диагноз опухоли брюшной полости.

Лечение возможно только хирургическим путем. Так как до вмешательства диагноз остается сомнительным, предоперационная химио- или радиотерапия не применяется.

Если во время операции обнаруживается иноперабельная опухоль, то операция ограничивается пробной лапаротомией.

Панкреато-дуоденальная резекция у детей применяется только при очень ограниченных начальных формах рака фатерова сосочка, когда опухоль не выходит за пределы двенадцатиперстной кишки и при локальном раке головки поджелудочной железы.

Хирургическое вмешательство проводят по одному из методов, применяемых у взрослых больных. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.

Техника операции. Производят верхнюю срединную лапаротомию с дополнительным пересечением прямой мышцы на уровне пупка (клюшкообразный разрез). Тщательно ревизуют органы брюшной полости. После рассечения желудочно-ободочной связки осматривают поверхность поджелудочной железы. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру (см. рис. 43). Определяют возможность и объем вмешательства. Затем приступают к резекции желудка и двенадцатиперстной кишки. Мобилизуют 72 желудка по малой и большой кривизне, прошивают его аппаратами УКЛ и пересекают (рис. 44). Культи отводят влево и вправо, обнажая печеночную артерию, воротную вену и общий желчный проток. Отходящие от печеночной артерии правую желудочную и желудочно-двенадцатиперстную артерии перевязывают и пересекают. Общий желчный проток также пересекают как можно выше, сохраняя желчный пузырь (рис. 45). После этого приступают к выделению поджелудочной железы. При этом следует помнить, что опухоль может быть интимно спаяна с брыжейкой и воротной веной.

44.Мобилизация и пересечение желудка при панкреатодуоденальной резекции.

45.Пересечение общего желчного протока при панкреатодуоденальной резекции.

После выделения железы накладывают зажим на удаляемую ее часть, ближе к головке (дистальный конец не раздавливать!) (рис. 46, а, б). При пересечении железы из дистальной части выделяется большое количество панкреатического сока, который удаляют электроотсосом, после чего на культю накладывают узловые шелковые швы, оставляя свободным проток (рис. 46, в).

46. Удаление опухоли поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции.

а — пересечение перешейка поджелудочной железы; б — пересеченные концы поджелудочной железы развернуты и обнажены мезентериальная и портальная вены; в — ушивание дистального конца поджелудочной железы.

Затем прошивают двенадцатиперстную кишку и пересекают в нижнем горизонтальном ее колене на уровне мезентериальных сосудов (рис. 47,а).

47. Резекция двенадцатиперстной кишки. а — пересечение двенадцатиперстной кишки между двумя зажимами у мезентериальных сосудов; б, в, г — формирование культи двенадцатиперстной кишки.

Дистальную культю формируют двумя кисетными швами (рис. 47, б, в, г). Весь препарат (72 желудка, двенадцатиперстной кишки, общий желчный проток и головка поджелудочной железы), держащиеся на крючковидном отростке, отсекают. Последний прошивают (беречь мезентериальные сосуды и воротную вену!) (рис. 48).

48. Порциальное прошивание и пересечение крючковидного отростка.


Приступают к реконструктивному этапу, который складывается из 3 моментов (по А. А. Шалимову).

1. Создание панкреатоеюноанастомоза. Вшивают конец
культи железы в бок петли тощей кишки (30—40 см), проведен
ный в окно mesocolon. Первый ряд шелковых швов накладывают на серозную оболочку тощей кишки и на капсулу задней
поверхности железы. Затем на тощей кишке делают разрез, соответствующий по длине размерам культи железы. Вторым рядом швов сшивают капсулу задней поверхности и серозно-мышечный слой кишки (рис. 49,а). Слизистая оболочка кишки вскрывается соответственно диаметру и месту прилегания панкреатического протока, последний изолированно вшивают в слизистую кишки (рис. 49, б).

Завершают создание передней губы панкреатоеюноанастомоза. Линию анастомоза прикрывают приводящей петлей кишки (рис. 49, в, г).

49. Формирование панкреатоеюноанастомоза. а — формирование задней губы анастомоза; б — изолированное вшивание панкреатического протока в тощую кишку; в, г — завершение создания анастомоза и укутывание анастомоза приводящей петлей кишки.

2. Создание холедохоеюноанастомоза. Отступя 15—20 см от ранее наложенного анастомоза накладывают серо-серозные швы между кишкой и холедохом, при этом последний укладывается поперек кишки (рис. 50, а, б, в).

50. Создание холедохоеюноанастомоза с погружением линии швов в складку стенки кишки. А - формирование задней губы анастомоза; б — завершение создания анастомоза; в — погружение линии швов в складку кишки.


После вскрытия протока однорядными швами создают анастомоз и инвагинируют его в стенку кишки серозно-мышечными швами. Кишку фиксируют к воротам печени.

3. Создание гастроеюностомии по Финстереру. Отступя 40 см от холедохоеюноанастомоза, вшивают тощую кишку в культю желудка, при этом петлю кишки фиксируют к малой кривизне желудка, а весь анастомоз вшивают в окно mesocolon так, чтобы верхняя часть анастомоза была выше (рис. 51,а, б).


51. Выполнение гастроеюностомии по Финстереру. а — культя желудка частично ушита, создан первый ряд серозно-мышечных швов, кишка вскрыта. Начато наложение второго ряда швов задней губы анастомоза; б—анастомоз завершен, приводящая петля кишки фиксирована к малой кривизне желудка.

На этом реконструктивный этап заканчивают (рис. 52). Панкреатоеюноанастомоз погружают редкими швами забрюшинно. Брюшную полость послойно ушивают наглухо. Через отдельные разрезы к панкреатоеюноанастомозу и холедохоеюноанастомозу подводят два дренажа. При опухолях тела поджелудочной железы, не прорастающих в соседние органы, производят резекцию тела и хвоста pancreas вместе с селезенкой (или только хвоста и селезенки, при локализации опухоли в этой части).

52. Схема завершенной панкреатодуоденальной резекции.

Техника операции. Производят верхнюю срединную лапаротомию. После ревизии и определения операбельности рассекают брюшину под железой и последнюю вместе с селезенкой выводят в рану. Перевязывают и пересекают селезеночную артерию и вену.

Поджелудочную железу пересекают в пределах здоровых тканей. Тело и хвост ее, а также селезенку вместе с окружающей клетчаткой и лимфоузлами удаляют (рис. 53). Перевязывают проток железы, культю ушивают узловыми или П-образными швами и перитонизируют. Через отдельный разрез к культе железы подводят резиновый дренаж. Рану брюшной полости послойно ушивают наглухо.

53. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы.

Мы оперировали двух больных со злокачественной опухолью поджелудочной железы: мальчика 4 мес, погибшего спустя сутки после хирургического вмешательства (гистологическое исследование— эмбриональная саркома) и ребенка 4 лет 9 мес с огромной опухолью, оказавшейся плоскоклеточным раком. Опухоли в обоих случаях не были радикально удалены из-за технических трудностей.

Послеоперационное ведение больного сопряжено с большими трудностями из-за обширности и тяжести хирургического вмешательства. Для предупреждения ранних осложнений (шок, парез кишечника, интоксикация и др.) ребенку проводят в течение 4—5 дней продленную перидуральную анестезию. Внутривенные вливания осуществляют в центральную вену (пункция подключичной вены по Сельдингеру), проводя парентеральное питание (2—3 дня) и назначая введение антибиотиков, контрикала (трасилола), сердечных средств.

Для предупреждения легочных осложнений ребенку создают возвышенное положение, назначают увлажненный кислород и дыхательную гимнастику. Выявление обширных ателектазов легких является показанием к бронхоскопии с активной санацией.


Необходим биохимический контроль анализов крови (электролиты, белки, сахар и др.). Выявленные нарушения следует адекватно компенсировать.

Наиболее грозным осложнением раннего послеоперационного периода является печеночно-почечная недостаточность, профилактика которой более эффективна, чем лечение. Правильно проводимая продленная перидуральная анестезия и достаточная жидкостная терапия обычно предупреждают это осложнение, которое у детей встречается крайне редко.

Профилактика острого послеоперационного панкреатита осуществляется своевременным назначением контрикала или трасилола (4—6 дней), активной жидкостной терапии. При подозрении на развивающийся панкреатит начинают введение атропина в возрастных дозировках два раза в сутки (4—6 дней), гидрокортизона (5—10 дней).

Кормить ребенка после операции начинают с 3—4 дня жидкой высококалорийной пищей. Затем переходят к диете, богатой белками. Выписывают домой после заживления раны. Необходимо диспансерное наблюдение онколога и эндокринолога.




<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2019.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 03:00:01, 21.10.19
Время генерации: 0.313 сек. Запросов к БД: 3, к кэшу: 4