Книга: Хирургия печени и желчевыводящих путей

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 1

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Глава 6. Непаразитарные кисты печени

Непаразитарные кисты печени обнаруживают на аутопсии в 0,15—1,86 % случаев (Е. Л. Файн, И. И. Финкель, 1958).

Мы наблюдали 50 больных с непаразитарными кистами печени, среди которых было 77 женщин и 73 мужчины в возрасте от 8 до 67 лет.

Этиология и патогенез. Выделяют несколько причин возникновения непаразитарных кист (Б. В. Петровский и соавт., 1972). Истинные кисты происходят из зачатков желчных ходов, остатка зародышевой ткани вследствие нарушения процессов развития и дифференциации. Y. Nakanuma и соавторы (1984) считают, что множественные кисты в области ветвей воротной вены происходят из околопротоковых желез. Одной из причин образования кист являются внутрипеченочные нарушения циркуляции в ветвях воротной вены. Образуются замкнутые полости, внутри которых скапливается жидкость, продуцируемая клетками эпителиальной выстилки. Посттравматические кисты формируются после разрывов печени без повреждения фиброзной оболочки. Скопившиеся кровь и желчь рассасываются, однако если остаточная полость имеет большие размеры, смыкания окружающих участков паренхимы не происходит.

Кисты связок печени могут образовываться вследствие инвагинации   и   отшнурования   участка   брюшины   с   формированием замкнутой полости.

Причиной образования кист может быть также наличие остаточных полостей после эхинококкотомии, эхинококкэктомии и других вмешательств (В. С. Шапкин, 1970).

Преимущественно  врожденный  характер  некоторых кист подтверждается тем, что они нередко сочетаются с аналогичными кистами почек, поджелудочной железы и других органов.

Течение заболевания может быть различным. Посттравматические кисты в большинстве случаев со временем осложняются нагноением содержимого или аррозией сосудов. По мере роста множественных врожденных кист происходит дегенерация значительного объема паренхимы печени, что сопровождается снижением функциональных  возможностей органа вплоть до развития печеночно- почечной  недостаточности.  Однако до  настоящего  времени остаются   невыясненными  факторы,  регулирующие  интенсивность роста кист.

Патологическая анатомия. Абсолютное большинство кист печени  относится к истинным, у которых внутренняя поверхность выстлана однослойным кубическим или цилиндрическим эпителием. Ложные кисты такой выстилки не имеют.

Иногда между кистами выявляются дольки околопротоковых желез, которые в норме расположены по ходу крупных внутрипеченочных желчных протоков (Y. Nakanuma и соавт., 1984).

Во всех врожденных кистах печени выявляются аберрантные желчные протоки. Это дало повод считать, что образование кист является результатом обструкции и гиперплазии желчных протоков.

Вместе с тем, поскольку выявленные в стенках кист желчные протоки являются междолевыми, не способными к инволюции, считают, что они возникают вследствие нарушения развития эмбриональной ткани.

Содержимое множественных кист — прозрачная жидкость без цвета и запаха. Некоторые авторы описывают содержимое кист как жидкость коричнево-зеленого цвета (F. Schulz, J. Funovics, 1980). Единичные кисты могут быть заполнены желеподобной массой, а при нагноении кисты сливкообразным гноем.

В содержимом кист иногда находят холестерин, билирубин, фибрин, муцин, эпителиальные клетки.

Кисты могут локализоваться в различных долях и сегментах печени. Они располагаются в глубине или у поверхности, могут выпячиваться из печени и даже связываться с печенью только тонкой перемычкой («ножкой»). Часть кист находится в связках печени.

Диаметр кист — от 1—2 мм до 25 см и более. Соответственно  размерам объем кист может достигать 10—16 л  (В   С   Шапкин 1970).

Кисты могут быть как одиночными, так и множественными. Хотя четких доказательств патогенетических различий множественных кист и поликистоза нет, мы, как и некоторые другие авторы, различаем эти два состояния. Множественными считаем такие кисты, которые располагаются в одном или нескольких сегментах печени, однако часть сегментов остается непораженной. Поликистозом печени называем такое состояние, когда кисты имеются в каждом анатомическом сегменте органа.

Непаразитарные кисты печени сочетались с желчнокаменной болезнью у 7 больных, с опухолью поджелудочной железы — у 3, с циррозом печени — у 3, с опухолью желчных протоков — у 2, с забрюшинными опухолями — у 2, с опухолью толстой кишки — у 2, с поликистозом яичников — у 1, с миомой матки—у 1, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки — у 1, с аневризмой аорты — у 1 больного. Холангиоклеточный рак печени развился на фоне поликистоза у 1 больного.

Клиника. Клинически проявлялись одиночные кисты диаметром 7—8 см, а также множественные кисты при поражении не менее 20 % объема паренхимы печени.

Типичными признаками были ощущение тяжести и распирания в правом подреберье, усиливающееся после еды и физической нагрузки. Постоянную боль в надчревной области и правом подреберье ощущали 3 больных поликистозом печени, а также 4 больных с посттравматическими кистами. Для последних характерно было указание на перенесенную травму за 3—10 мес до появления жалоб.

Повышение температуры тела до субфебрильной отмечали 17 больных.

Кисты пальпировались в виде множественных мелких узлов, расцененных как цирротически измененная печень у 4 больных. Поликистоз печени был принят за опухоль у 2 больных. Равномерное увеличение печени отмечено у 5 больных, асцит обнаружен у 2.

Клинические признаки сопутствующих заболеваний были ярко выражены у 19 больных.

В табл. 7 приведены симптомы непаразитарных кист печени (В. С. Шапкин, 1970).

Вспомогательные исследования. Общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови при непаразитарных кистах печени отражали нарушения функции печени и были неспецифичными для данного заболевания. Кроме того, на результаты этих исследований оказывали влияние сопутствующие болезни.

Радионуклидное сцинтисканирование обнаружило очаговые изменения  паренхимы  печени  у  5  из   16 обследованных  больных, в остальных наблюдениях установлено диффузное уменьшение накопления радионуклида.

Ультразвуковое сканирование выявило кисты у 93 из 127 обследованных больных (рис. 27).

 Не были диагностированы кисты диаметром менее 5 мм.

Ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии позволяет обнаружить кисты печени как участки аваскуляризации по нарушению симметрии деления внутрипеченочных артериальных ветвей, извитости и истончению артерий (A. A. Arianoff и соавт., 1979).

Лапароскопия выявила кисты печени у 2 обследованных нами больных. Показанием к выполнению лапароскопии в обоих наблюдениях послужило подозрение на метастатическое поражение печени.

Другие методы — рентгенологическое исследование желудка, выделительная урография — обнаруживают косвенные признаки увеличения печени и (или) кистозного поражения почек.

Классификация. Б. В. Петровский и соавторы (1972) различают следующие виды непаразитарных кист печени.

1. Поликистозная болезнь, или поликистоз печени: 

      а) с поражением только печени;

      б) с поражением почек и других органов.

2. Солитарные, истинные кисты печени:

      а) простые солитарные кисты печени;

      б) многокамерная цистаденома печени;

      в) дермоидные кисты;

      г) ретенционные кисты.

3. Ложные   кисты   печени: 

      а) травматические;

      б) воспалительные.

4. Околопеченочные кисты.

5. Кисты связок печени.

В последних двух группах авторы различают истинные и ложные кисты.

Мы считаем нецелесообразным объединение в одной группе с кистами цистаденом и дермоидных кист, поскольку по своей сути они являются опухолями.

Накопление клинического опыта показало, что кистоподобная трансформация желчных протоков происходит не вследствие ре-тенционного расширения протоков из-за нарушения оттока желчи, а является врожденной аномалией (см. главу «Аномалии развития желчевыводящей системы»). Поэтому, с нашей точки зрения, более оправдано рассмотрение кистозной трансформации внутрипеченочных желчных протоков как отдельной нозологической единицы.

Учитывая изложенное, предлагаем следующую классификацию непаразитарных кист печени.

I.  По строению стенки кисты:

    а)   истинные, б)  ложные.

II.   По   количеству   кист: 

    а)   одиночные,   б)   множественные, в) поликистоз печени.

III.   По клиническому течению:

    а)   неосложненные, б)   осложненные   (нагноением,   кровотечением   в   полость  кисты,  разрывом стенки,   портальной   гипертензией,   механической   желтухой,   печеночной недостаточностью).

Диагностика. Точный диагноз до операции удается установить  лишь при выявлении множественных кист во время лапароскопии, ультразвуковой эхолокации или компьютерной томографии. В остальных случаях обычно ограничиваются выявлением очаговой патологии печени как показания к хирургическому лечению, а точный диагноз устанавливают во время операции.

Нередко кисты печени небольших размеров, особенно одиночные, обнаруживаются во время вмешательств, выполняемых по поводу других заболеваний органов брюшной полости. По нашим данным, удельный вес таких кист составляет 35,8 %.

Дифференциальная диагностика. Непаразитарные кисты печени необходимо дифференцировать с опухолями, паразитарными кистами, абсцессами печени и кистозной трансформацией желчных протоков. Окончательная дифференциация проводится в результате прицельной пункции образований под контролем ультразвукового исследования с последующим цитологическим исследованием или во время операции.

Хирургическое лечение. Четких показаний к хирургическому лечению непаразитарных кист печени до настоящего времени не существует. С одной стороны, возможность появления таких осложнений, как нагноение, кровотечение в полость кисты, особенно часто отмечаемых при ложных кистах, требует раннего выявления и хирургического лечения этой патологии. С другой стороны, тот факт, что нередко (по нашим данным, в 35,8 %) кисты длительное время протекают бессимптомно и случайно обнаруживаются во время оперативных вмешательств по поводу других заболеваний, свидетельствует о возможности доброкачественного клинического течения болезни, особенно истинных кист.

Широкое внедрение в клиническую практику метода ультразвуковой эхотомографии позволило верифицировать эхографическую семиотику непаразитарных кист. М. Н. Новикова (1986), В. Е. Медведева и соавторы (1990) установили, что неосложненные врожденные кисты имеют правильную круглую форму, четко определяемые стенки и акустически «беззвучное» содержимое, а нагноившиеся кисты характеризуются наличием эхогенного содержимого повышенной акустической плотности. Трудности при ультразвуковом исследовании возникают и в случаях определения врожденных кист общего желчного протока, которые эхографически не отличаются от полостей печени.

Проведенные указанными авторами исследования, а также данные С. 3. Мовсесяна и соавторов (1990) показали, что применение чрескожной прицельной аспирационной биопсии печени позволяет определить не только наличие кисты, но и характер ее содержимого. Учитывая отсутствие осложнений после пункций под контролем, авторы применили этот метод в лечебных целях, а именно: проводили декомпрессию, склерозирующую и антибактериальную терапию.

В клинике КНИИКЭХ за период с 1986 по 1990 г. прицельные пункции под контролем ультразвукового исследования проведены 73 больным с непаразитарными кистами печени и 13 с поликисто-зом печени (В. Е. Медведев и соавт., 1990). Обобщение полученных результатов позволило нам унифицировать показания к таким чисто диагностическим и лечебным манипуляциям, как декомпрессия кисты, склерозирующая и антибактериальная терапия. Установлено, что стойкий терапевтический эффект при использовании чрескожного пункционного метода с последующим склерозированием кист получен в тех случаях, когда диаметр полости не превышал 6 см.

После лечения пункционным методом у 71,4 % больных исчезает необходимость в оперативном вмешательстве. Так, повторное эхографическое исследование регистрирует стабильное уменьшение полостей до 7з по сравнению с прежним объемом, значительное улучшение общего состояния и данных клинико-лабораторных исследований.

Принцип антибактериальной терапии при прицельных чрескожных пункциях нагноившихся кист под контролем эхографии заключается в полной аспирации гноя, промывании полости растворами антисептиков и введении антибиотиков в дозе, соответствующей суточной.

При первой пункции мы использовали антибиотики широкого спектра действия, а при последующих — чувствительные к высеянной микрофлоре.

При проведении склерозирующей терапии единичных кист печени с помощью чрескожных прицельных пункций под контролем эхографии после полной эвакуации содержимого в полость вводили 96 % этиловый спирт в количестве, соответствующем 1/3 объема аспирированной жидкости. Этиловый спирт использовали ввиду выраженного склерозирующего действия и отсутствия аллергических реакций при его применении.

Учитывая высокую эффективность пункционных вмешательств из чрескожного чреспеченочного доступа под контролем ультразвукового исследования, мы считаем этот метод лечения методом выбора, а к оперативному вмешательству прибегаем в случаях: а) осложнений (кровотечение, разрыв кисты); б) многокамерных кист; в) трудности дифференциальной диагностики малигнизации кист; г) неэффективности пункций вследствие связи кист между собой при поликистозе.

Предложено несколько методов оперативного вмешательства при непаразитарных кистах печени.

Вскрытие и иссечение свободных стенок кисты (фенестрация кист) целесообразны при поликистозе. Выступающие из паренхимы печени стенки кист иссекают. Соприкасающиеся между собой стенки поверхностно и глубоко расположенных в паренхиме печени кист также иссекают. Мелкие сосуды и желчные протоки, расположенные вблизи стенок кист и поврежденные во время операции, ушивают отдельными швами. Брюшную полость зашивают наглухо. Такая операция выполнена нами у 10 больных. В ранний послеоперационный период от нарастающей печеночно-почечной недостаточности умерла 1 больная, у которой одномоментно фенестрировали более 100 кист печени и почек.

Признаки печеночно-почечной недостаточности отмечены в послеоперационный период еще у 4 больных после вскрытия больших кист. Сецернируемая жидкость из вскрытых кист накапливалась в брюшной полости в течение 2—3 нед, затем происходило всасывание ее, асцит исчезал. Если же во время операции производили дренирование брюшной полости, то истечение по дренажу жидкости усугубляло проявления печеночной недостаточности, а тенденции к уменьшению объема жидкости не отмечено даже за 4 нед дренирования. Лишь после удаления дренажа асцит постепенно исчезал.

Наш опыт свидетельствует о том, что фенестрация множественных кист печени противопоказана больным, у которых до операции имеются признаки печеночно-почечной недостаточности.

Вскрытие и наружное дренирование показано при лечении единичных посттравматических кист, осложненных нагноением содержимого или разрывом стенки кисты. Техника выполнения операции такая же, как и при одноименной операции по поводу абсцесса печени. Дренирование непаразитарных кист печени выполнено нами у 5 больных без летальных исходов. Такой метод лечения оказался также эффективным при нагноившихся кистах связок печени (2 больных).

Вскрытие и тампонада полости кисты большим сальником могут быть рекомендованы для лечения неосложненных ложных кист печени. Сущность операции заключается в том, что после вскрытия и опорожнения полости кисты ее выполняют прядью большого сальника на сосудистой ножке. Сальник фиксируют к печени отдельными кетгутовыми швами. Обязательное условие при выполнении подобной операции — отсутствие связи полости кисты с просветом желчных протоков.

Марсупиализация кисты, которую мы выполнили 3 больным, имеет те же недостатки, что и при лечении эхинококкоза печени.

Цистоэнтероанастомоз с заглушкой приводящей петли с межкишечным соустьем применен нами у 3 больных с большими ложными кистами печени. Послеоперационный период осложнился нагноением, развившимся в полости кисты, что и привело к летальному исходу. Причины неудовлетворительных результатов цисто-энтеростомии, с нашей точки зрения, следующие. Операция выполнима только в тех случаях, когда стенка кисты достаточно плотна  и  пригодна для  наложения  швов.  Однако  именно  из-за этого спадения стенок и ликвидации полости в послеоперационный период не происходит, что создает условия для скопления и застоя содержимого. Поступающая из кишечника микрофлора обусловливает возникновение и быстрое прогрессирование гнойного воспаления.

Учитывая изложенное, цистоэнтеростомию как метод лечения непаразитарных кист считаем неприемлемым.

Энуклеацию (вылущивание) кист производят так же, как и при лечении эхинококкоза печени. Нами выполнено подобное вмешательство у 7 больных. По эффективности энуклеация не имеет преимуществ перед резекцией печени с удалением кисты, однако технически значительно сложнее. Учитывая это, считаем выполнение энуклеации непаразитарных кист печени допустимым только в тех случаях, когда удаление капсулы не представляет трудностей. Для лечения непаразитарных кист, расположенных в связках печени, энуклеацию считаем операцией выбора.

Резекция печени с удалением кисты показана при: 1) ложных кистах, осложненных кровотечением в полость кисты; 2) больших истинных кистах, поражающих 2—3 сегмента печени; 3) единичных истинных кистах. Техника резекции печени такая же, как и при лечении опухолей. В клинике КНИИКЭХ выполнено 15 резекций печени по поводу непаразитарных кист печени, в том числе 3 анатомические и 12 атипичных.

В клинике разработана следующая методика операции при по-ликистозе печени (рис. 28).

После лапаротомии и ревизии брюшной полости фенестрировали все поверхностно расположенные кисты по диафрагмальной поверхности печени производили плоскостную резекцию ее, удаляя пластинку паренхимы толщиной до 0 5 см на поверхности 30—40 см2. Большой сальник делили на три пряди. Одну из них фиксировали отдельными кетгутовыми швами к раневой поверхности печени в области резекции. Две другие использовали для выполнения операции Оппеля—Шалимова: иссекали париетальную брюшину вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок и фиксировали сальник к брюшной стенке.

Цель операции — не только иссечь наиболее крупные кисты и таким образом уменьшить давление на окружающую паренхиму, но и стимулировать регенераторные процессы в самой печени. По описанной методике оперировали 8 больных, хорошие отдаленные результаты отмечены у 7.

Общее число операций, выполненных в клинике КНИИКЭХ по поводу непаразитарных кист печени, представлено в табл. 8.

Наш опыт свидетельствует о том, что непаразитарные кисты печени встречаются нередко, выбор метода лечения их зависит от конкретных обстоятельств.

Специфические гранулемы печени возникают при туберкулезе, третичном сифилисе, актиномикозе, бруцеллезе, туляремии (И. Л. Брегадзе, В. С. Шапкин, 1972). Симптомы заболевания неспецифичны, больных обычно оперируют с подозрением на опухоль печени. Истинный диагноз устанавливают во время операции, после гистологического исследования ткани «опухоли». Удаление гранулемы избавляет больного от симптомов, связанных со сдавлением самой печени и окружающих органов. Операцию выполняют по принципам резекции печени при злокачественных новообразованиях. В послеоперационный период назначают специфическое медикаментозное лечение.



<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2018.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 22:45:01, 18.08.18
Время генерации: 0.553 сек. Запросов к БД: 5, к кэшу: 4