Глава 4. Непроходимость желчных протоков доброкачественной этиологии

Проблема хирургического лечения патологии магистральных желчных протоков до настоящего времени остается нерешенной. По данным В. В. Виноградова и соавторов (1977), операции по поводу непроходимости желчных протоков составляют 32,4 % всех операций на желчевыводящих путях. Холедохотомия, как наиболее простая операция на магистральных желчных протоках, выполняемая при их непроходимости, составляет 14—41,3 % всех первичных операций на желчевыводящих путях (В. М. Ситенко и соавт., 1975; В. В. Родионов и соавт., 1976; Д. Л. Пиковский, В. И. Ефеб, 1977; А. А. Русанов и соавт., 1977; А. А. Волков и соавт., 1978; М. В. Данилов и  соавт., 1989;  А. А. Шалимов и соавт.,

1989; R. Schmidt и соавт., 1977). Поэтому неудивительно, что вопрос хирургического лечения патологии магистральных желчных протоков в настоящее время находится в центре внимания многих ученых п практических хирургов. В последнее 10-летие решен ряд частных вопросов, касающихся хирургического лечения непроходимости желчных протоков, но остаются спорными вопросы о том, В каких случаях необходимо выполнять холедохотомию, как лучше ее заканчивать — наложением глухого шва или наружным дренированием общего желчного протока, что предпочтительнее — хо-ледоходуодено-, холедохоеюностомия, прямые трансдуоденальные вмешательства на терминальном отделе желчного протока или эндоскопическая папиллотомия.

Далеко не решенной остается и проблема хирургического ле-чения рубцовых стриктур желчных протоков, несмотря на то что В последние годы достигнут определенный успех в этом разделе хирургии.

В связи с существованием общих принципов лечения разнообразных форм непроходимости внепеченочных желчевыводящих путей на различном уровне и в соответствии с оперативно-техническими и оперативно-тактическими задачами мы различаем 3 вида непроходимости в зависимости от уровня препятствия желчеоттоку:

1)   непроходимость дистальных отделов общего желчного протока;

2)   непроходимость супрадуоденальной части общего желчного и общего печеночного протоков;

3)   непроходимость начального отдела общего печеночного протока и развилки печеночных протоков.

Необходимо отметить, что уровень непроходимости определяется по проксимальной границе, и, кроме того, непроходимость может быть одновременно на различных уровнях, поэтому лечение каждого больного должно быть индивидуализированным и проводиться с учетом причин поражения, локализации и протяженности вовлеченных в  патологический  процесс желчных протоков.

В зависимости от этиологии мы различаем следующие виды непроходимости: 1) обтурационную, обусловленную желчными камнями, инородными телами (нити, иглы, фрагменты дренажей), перевязкой протоков во время операции, сгустками крови при гемобилии, паразитами;

2)   непроходимость  при  заболеваниях  стенки  желчных  протоков— врожденных аномалиях  (гипоплазия и кисты желчных протоков,   атрезия   желчных   путей),   воспалительных   заболеваниях (стенозирующие   папиллит    и    холангит),    рубцовых    стриктурах (посттравматические и воспалительные), доброкачественных опухолях желчных путей;

3)   непроходимость вследствие внепротоковых заболеваний, вовлекающих в процесс желчные протоки: тубулярный стеноз общего желчного протока на почве хронического панкреатита, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, парахоледохеальный лимфаденит, спаечная болезнь брюшной полости с деформацией общего желчного протока.

Врожденные аномалии, гемобилия, паразитарные и опухолевые поражения желчных протоков освещены в отдельных главах книги.

Нарушения проходимости желчных протоков за счет сдавления спайками и увеличенными лимфатическими узлами встречаются очень редко, поэтому всегда следует исключить другие причины заболевания.

Обобщая опыт 2994 операций у больных с полной или частичной непроходимостью желчных протоков доброкачественного характера, мы выявили следующие причины ее возникновения.

Холедохолитиаз. Наиболее частой причиной непроходимости желчных протоков (67,4 %, по нашим данным) являются желчные камни. Они встречаются чаще у женщин (В. В. Родионов и соавт., 1980; В. К. Гостищев и соавт., 1982; С. А. Шалимов и соавт., 1989, 1991, 1992).

Под нашим наблюдением находились 1477 больных с холедохолитиазом, которым выполнена 1481 операция. Летальность составила 2,3 %.

Этиология и патогенез. У большинства больных холедохолитиаз бывает вторичным — мелкие холестериновые камни мигрируют в общий желчный проток из желчного пузыря и там увеличиваются за счет отложения желчного пигмента. Крупные камни иногда попадают в общий желчный проток при образовании пузырно-хо-ледохеального свища. После холецистэктомии камни очень редко образуются в общем желчном протоке, и если их впоследствии все же обнаруживают, то в большинстве случаев потому, что они не были выявлены при первой операции.

Первичный холедохолитиаз отмечается только у 2—5 %  больных и возникает обычно при гнойном холангите и нарушении оттока желчи вследствие Рубцовых сужений протока. После холецистэктомии, если не создаются условия для свободного оттока желчи, могут снова образоваться камни. Они обычно очень мягкие и встречаются в сочетании с желчным песком и замазкоподобной желчью. В некоторых случаях во время операции обнаруживают обычно единичный камень при отсутствии камней в желчном пузыре, но и в этих случаях нельзя диагностировать «бескаменный» холецистит и первичный холедохолитиаз. Как показывают опыт и исследование подобных камней, они имеют пузырное происхождение.

Иногда причиной образования желчных камней непосредственно в желчных протоках являются комочки пищи и инородные тела, проникающие из двенадцатиперстной кишки (И. Р. Рустамов и соавт., 1982; А. М. Тетдоев, В. Д. Подгайный, 1982; J. L. Ban и соавт., 1972). Как сообщают А. И. Нечай и соавторы (1989), L. Sava и соавторы (1978), с 1887 г. до настоящего времени описано более 100 случаев инородных тел общего желчного протока.

Причинами образования камней могут быть узелки нейлоновых и капроновых нитей (А. И. Нечай, 1975; В. В. Родионов и соавт., 1977, и др.), металлическая бранша зажима, марлевый тампон (С. Д. Попов, 1979).

Причиной внутрипеченочного образования камней является повышенная функциональная активность слизистых желез желчных протоков (К. Yamamoto, 1982). Слизь, выделяемая железами, препятствует свободному оттоку желчи и вокруг нее скапливаются кристаллы билирубина, других компонентов желчи, клеточный детрит. Наш опыт свидетельствует о том, что в подобных случаях развивается стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, который препятствует свободному оттоку желчи и способствует образованию камней. Холедохолитиаз не только создает механическое препятствие оттоку желчи, но и нарушает работу сфинктера ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки, создавая предпосылки  к  появлению  дуоденобилиарного  рефлюкса.

Патологическая анатомия. Холедохолитиаз во всех случаях ведет к нарушению оттока желчи, вплоть до полной непроходимости желчных протоков, развитию холангита, тяжелым изменениям стенок желчных протоков с образованием перфорации, пролежней, внутренних свищей.

Перфорация желчных протоков сама по себе встречается редко. Следствием перфорации является желчный перитонит.

Иногда желчный перитонит возникает и без видимого перфорационного отверстия, однако неизменно диагностируют холедохолитиаз и нарушение оттока желчи естественным путем (R. Bozzocchi и соавт., 1978; G. Moscia, R. Seaglione, 1980).

Нарушение проходимости желчных протоков, как правило, связано с воспалительным процессом. Стенки протоков уплотняются, соединительнотканная пластинка становится толще. Количество бокаловидных клеток в слизистой оболочке резко увеличивается, она становится отечной, рыхлой, гиперемированной, в тяжелых стадиях происходит изъязвление, развивается холангит.

По степени изменения слизистой оболочки желчных протоков выделяют несколько форм холангита (В. В. Виноградова, В. Л. Занделов, 1981). Катаральный холангит проявляется гиперемией, отечностью слизистой оболочки, мелкоточечными кровоизлияниями в подслизистом слое. Фибринозный холангит характеризуется отложением фибрина на стенках и скоплением фибриновых пленок в просвете протоков, гиперемией и кровоизлияниями на стенках протоков. Фибринозно-язвенный холангит отличается резкой гиперемией и кровоизлияниями на стенках желчных протоков, истончением, образованием эрозий и изъязвлений слизистой оболочки, массивными отложениями фибрина. При гнойном хо-лангите в просвете желчных протоков обнаруживают зеленоватого цвета экссудат, гной на стенках протоков с участками р-асплавле-ния — сплошной налет фибрина, истончение стенок протоков. Морфологическими признаками хронического холангита являются атрофия и рубцовая деформация стенок желчных протоков.

При бактериологическом исследовании желчи у больных холангитом наиболее часто обнаруживают кишечную палочку, клебсиеллы, протей, синегнойную палочку, реже — стафилококк. Иногда при посеве желчи на питательные среды роста микроорганизмов не происходит, однако имеет место рост неспорообразующей анаэробной микрофлоры, для выявления которой необходимы специальные условия (Э. И. Гальперин и соавт., 1982; Б. В. Петровский, 1985; J. E. Thompson и соавт., 1982; N. J. Lygidokis, 1982). Несмотря на достижения современной интенсивной терапии и хирургии, летальность при гнойном холангите достигает 50 % (Kinoshita и соавт., 1984).

Гнойное воспаление внутрипеченочных желчных протоков может приводить к возникновению абсцессов печени. Это еще более осложняет лечение.

Обтурационная желтуха возникает в результате полной закупорки желчных протоков. При неполной обтурации желчных протоков развитию желтухи способствует нарушение функции гепатоцитов, провоцируемое холангитом, цирротическими изменениями печени.

Своеобразным видом нарушения проходимости желчных протоков являются свищи между двенадцатиперстной кишкой и дис-гальным отделом общего желчного протока. Причиной возникновения таких свищей может быть как холедохолитиаз с пролежнем стенок полых органов, так и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки  (А. А. Гринберг, П. В. Наумов, 1981; Т. Juvara, С. Dragomiresch, 1981).

Нарушение проходимости желчных протоков в первую очередь отражается на их диаметре.

Принципиальное значение имеет установление диаметра общего желчного протока.

По данным Manenti и соавторов (1985), расширение желчных протоков до 12 мм и более у 60 % было связано с наличием холелитиаза, а у 40%—со стенозом сфинктера печеночно-поджелудоч-ной ампулы. Аналогичные данные представлены и другими хирургами.

Наш опыт свидетельствует о том, что нормальной шириной общего желчного протока следует считать при функционирующем желчном пузыре ширину до 9 мм, при нефункциопирующем или удаленном — до 10 мм. Ширина общего желчного протока от 10 до 12 мм у 50 % больных обусловлена нарушением проходимости желчных протоков, ширина общего желчного протока 12 мм и более всегда свидетельствует о наличии патологии. Застой желчи при непроходимости желчных протоков ведет к ее специфическим изменениям. Желчь становится мутной, с примесью хлопьев, состоящих из слизи, детрита бокаловидных клеток, солей кальция билирубината, лейкоцитов, микроорганизмов. При прогрессировании заболевания количество слизи, лейкоцитов в желчи настолько увеличивается, что по сути желчь представляет собой гной. Белая желчь в общем желчном протоке — редкое осложнение непроходимости. Мы отмечали его только у 8 больных. Причины образования белой желчи в протоках до настоящего времени не выяснены.

Следствием задержки оттока желчи являются воспалительные изменения печени по типу гепатита. Однако, если желтуха существует длительное время, то развивается билиарный цирроз печени.

Клиника и диагностика. Во всех случаях наличия желчного пузыря холедохолитиаз является осложнением острого или хронического холецистита. Поэтому клиническая картина складывается из проявлений холецистита и частичной или полной непроходимости желчных протоков. Клинические признаки непроходимости желчных протоков у больных с удаленным желчным пузырем являются ведущими.

Желтушность кожи и склер носит обтурациопный характер. Из-за нарушения выведения в двенадцатиперстную кишку желчь в большом количестве всасывается в кровеносное русло. Типично развитие желтухи через 1—2 сут после появления сильной боли в правом подреберье.

Иногда больные не обращают внимания на изменение цвета кожи, особенно если интенсивность и длительность желтухи небольшая. Правильной оценке состояния помогает выявление других признаков обтурации желчных протоков. Характерно темное окрашивание мочи («цвета пива»), а также бело-глинистое окрашивание каловых масс.

Желтуха при поступлении или в анамнезе установлена нами у 85 % больных с нарушением проходимости желчных протоков. Однако желтуха при нарушенной проходимости желчных протоков носит не только механический характер. Определенное значение имеет повреждение гепатоцитов вследствие застоя желчи и холангита.

Озноб, повышение температуры тела до 38 °С и более являются признаками холангита. Их мы отметили у 34 % больных. Появлялись они как в сочетании с болевыми приступами, так и вне их. Длительность температурной реакции колебалась от 1 до 14 сут. Вспомогательные исследования. Биохимические исследования крови выявляют признаки обтурационной желтухи и нарушения функции печени.

Уровень билирубина в крови более 20 мкмоль/л свидетельствует о затруднении оттока желчи. Для обтурационной желтухи характерно увеличение содержания в крови прямого билирубина, связанного с глюкуроновой кислотой,— билирубиндиглюкуронида. Несмотря на то что концентрация непрямого билирубина и били-рубинмоноглюкуронида повышается также вследствие нарушения функции гепатоцитов, соотношение форм билирубина сдвигается в сторону билирубиндиглюкуронида, который составляет 50—80 % и более.

Щелочная фосфатаза — фермент, содержащийся в печени и костях человека, выделяется с желчью. Нарушение проходимости желчных протоков сопровождается повышением уровня щелочной фосфатазы более 10 ед.

Повышение активности трансаминаз крови (аланиновой и ас-парагиновой) более 30 ед. указывает на нарушение проницаемости мембран гепатоцитов. В большей мере повышается активность аланиновой трансаминазы.

Если в норме коэффициент АсАТ/АлАт равен 1,3—1,4, то при желтухе он снижается.

Содержание общего белка крови при нарушении проходимости желчных протоков не снижается. Вместе с тем, значительно изменяется соотношение белковых фракций. Печеночная недостаточность вследствие желтухи и холангита приводит к снижению уровня альбумина до 30 г/л и менее, альбумино-глобулиновый коэффициент снижается и становится равным менее 1.

Свертывание крови нарушается только при тяжелой печеночной недостаточности, которая у больных с нарушением непроходимости желчных протоков доброкачественной этиологии бывает редко.

На основании обследования 112 больных с желтухой на почве обтурации    желчных     протоков     доброкачественной     этиологии  М. И. Филимонов и В. А. Шестаков (1982) установили уменьшение свертывания крови за счет удлинения времени реакции при тром-боэластографии, снижения толерантности к гепарину, уменьшения содержания в крови фибриногена. Перечисленные показатели изменялись на 19—110% по сравнению с нормой. Однако при обострении холангита уровень фибриногена в крови был высоким.

Снижение свертывания крови при длительности желтухи 10— 14 сут, по данным авторов, не вызывало геморрагических осложнений во время операции.

Третья фаза свертывания крови (осадок внесгустковых кровяных телец, выпадающих на дно пробирки) у больных с обтурационной желтухой на почве холедохолитиаза составляет 0,1—0,25 мл при норме 0,4—0,8 мл, а время ее образования— ПО—240 мин при норме 180—240 мин  (Г. В. Головин, К. М. Курбанов, 1981).

Углеводный о б м е н. У больных с непроходимостью желчных протоков снижается толерантность к глюкозе и уменьшается выделение инсулина (М. И. Филимонов и соавт., 1980). Выраженность нарушений углеводного обмена находится в прямо пропорциональной зависимости от степени тяжести основного заболевания.

Содержание микроэлементов (меди и железа) в крови при обтурационной желтухе изменяется в сторону увеличения концентрации меди.

Применяют две разновидности бромсульфалеиновой пробы. Первая связана с выявлением ретенции бромсульфалеина в крови, вторая — с результатами исследования дуоденального содержимого.

Первая проба широко известна как проба с нагрузкой бром-сульфалеином (проба Розенталя и Уайта, 1925). После внутривенного введения 5 % стерильного раствора бромсульфалеина (из расчета 5 мг/кг) через 2—3 мин в крови создается максимальная концентрация красителя, которую принимают за 100 %. Через 45 мин в кровяном русле в норме остается не более 5 % краски. Пробы крови из вены другой руки отбираются соответственно через 3 и 45 мин после инъекции препарата. Содержание бромсульфалеина в последней пробе крови более 5 % от исходной максимальной концентрации позволяет расценивать тест как положительный (патологический). Ретенция бромсульфалеина находится в прямо пропорциональной зависимости от тяжести поражения печени.

Более показательным и информативным является метод определения клиренса бромсульфалеина (А. С. Логинов, И. С. Клема-шев, 1969), который основан на динамической регистрации концентрации красителя в фазе быстрого поглощения бромсульфалеина гепатоцитами, продолжительность которой составляет 18— 20 мин (И. С. Клемашев, В. И. Фомичев, 1975). Графически закон очищения крови от бромсульфалеина изображается в виде экспоненты. Целесообразно сочетать определение ретенции красителя и его клиренс, для чего пробы крови берут через 5, 8, 11, 14 и 45 мин после инъекции бромсульфалеина. Полупериод поглощения (клиренс) рассчитывают с помощью специальных формул либо по номограммам.

Недостатком бромсульфалеиновой пробы является то, что скорость выделения красителя зависит от скорости его внутриклеточной конъюгации.

Другой препарат — индоциан — лишен указанного недостатка, поскольку проходит через печень в несвязанном виде и отражает в основном выделительную функцию гепатоцитов. В силу этого пробу с индоцианом можно применять и у больных с желтухой. Индоциан зеленый вводят внутривенно в дозе 0,5 мг/кг. В норме через 20 мин его концентрация не должна превышать 4 % от исходной.

Вторая проба с бромсульфалеином не получила еще достаточного распространения, но широко применяется в нашей клинике. Проба основана на определении так называемого бромсульфалеи-нового времени, то есть интервала времени от момента введения красителя в кровяное русло до появления бромсульфалеина в просвете двенадцатиперстной кишки. Является одной из самых чувствительных проб в выявлении холестаза и дает положительные результаты на ранних стадиях развития процесса, когда иные методы биохимического анализа крови оказываются неэффективными. Данную пробу целесообразно сочетать с определением ретенции бромсульфалеина. Техника выполнения ее в таком случае заключается в следующем: натощак в просвет двенадцатиперстной кишки вводят дуоденальный зонд. Расположение оливы контролируется рентгенологически. Из локтевой вены получают 5 мл крови и через ту же иглу вводят 5 % раствор бромсульфалеина (из расчета 5 мг/кг). Затем забирают из локтевой вены другой руки пробы крови через 3 и 45 мин. Одновременно с этим непрерывно собирают содержимое двенадцатиперстной кишки в емкость, содержащую 10 % раствор едкого натра или 10 % раствор едкого кали. Как только желчь, содержащая бромсульфалеин, начнет поступать в предназначенную для ее сбора емкость, она тотчас же окрасится в красноватый или лиловый цвет. Регистрируют время введения красителя в вену и момент появления желчи, содержащей бромсульфалеин. При нормальном давлении в желчных протоках этот интервал колеблется в пределах 8—15 мин, верхняя граница нормы — 24 мин. Замедление выявления бромсульфалеина свыше 24 мин свидетельствует о билиарной гипертензии. Наш опыт применения данной пробы подтверждает ее высокие диагностические возможности.

Выделительная   холецистохолангиография. Методика исследования описана в предыдущей главе. При подозрении на нарушение проходимости желчных протоков наибольшей диагностической ценностью обладает инфузионно-капельная холангиография. При уровне билирубина в крови менее 34 мкмоль/л заключение о расширении общего желчного протока более 1 см было получено у 92,8 % наблюдаемых нами больных. Вместе с тем, холедохолитиаз не был обнаружен у 36 %, заключение о количестве камней в общем желчном протоке было неверным у 41 % больных. Следовательно, выделительная холецистохолангиография достаточно информативна для установления показаний к хирургическому лечению, но не дает четкого представления о причине нарушения проходимости желчных протоков.

Эндоскопическая ретроградная холангиография. Опыт более 6000 исследований, проведенных в клинике КНИИКЭХ (М. Д. Семин, 1991), свидетельствует о том, что их наиболее целесообразно выполнять у больных с клинически выраженной желтухой либо при непереносимости препаратов йода. Всем остальным больным на первом этапе обследования надо применять выделительную холангиографию.

Эндоскопическая ретроградная холангиография позволяет оценить диаметр желчных протоков с точностью до 1 мм, а также количество камней в них. Наши наблюдения свидетельствуют о совпадении до- и интраоперационных данных.

Такого плотного прижатия камней к стенкам желчных протоков, которое полностью исключало бы проникновение контрастного вещества выше места препятствия, мы не наблюдали ни у одного больного с холедохолитиазом. Всем больным удавалось ввести некоторое количество контрастного вещества выше места препятствия и таким образом определить характер и размеры последнего. Это обстоятельство служит важным подспорьем при проведении дифференциальной диагностики холедохолитиаза, руб-цовых стриктур и опухолей желчных протоков.

Результаты эндоскопической ретроградной холангиографии обеспечили правильную диагностику нарушения проходимости желчных протоков у 89 % обследованных.

В последнее время при эндоскопической ретроградной холангиографии стали использовать методику тугого наполнения желчных протоков, которое обеспечивает более четкое контрастирование всех отделов желчных и печеночных протоков. Такое исследование высокоинформативно также у больных, которым ранее были произведены вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки или наложены билиодигестивные анастомозы. Методика исследования заключается в следующем (S. Ikeda и соавт., 1981). Катетер для канюлирования и контрастирования желчных протоков имеет вид двухканальной трубки. Один из каналов, диаметром 2,8 мм, используют для введения контрастного вещества, а второй, диаметром 1,67 мм,— для раздувания баллона, расположенного на расстоянии около 5 мм от конца катетера. После введения в желчные протоки баллон раздувают до полной обтурации протока, а затем выполняют холангиографию.

Эндоскопическая ретроградная холедохоскопия стала возможной благодаря дальнейшему развитию оптической техники. Сущность метода заключается в том, что после канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки в желчные протоки вводят эндоскоп с наружным диаметром 5 мм и осматривают просвет протоков вплоть до внутрипеченочиых.

Ограничениями к применению метода служат нарушения проходимости дистального отдела желчного протока — стенозирующий папиллит, вколоченный камень большого сосочка двенадцатиперстной кишки, индуративный панкреатит.

Чрескожная чреспеченочная холангиография тонкой иглой показана тем больным, у которых два вышеописанных метода обследования желчных протоков невыполнимы либо-оказались недостаточно информативными. Эффективность чрескожной чреспеченочной холангиографии, по данным литературы, колеблется в пределах 91 —100% при расширенных протоках и 67—90% — при нерасширенных.

Радиологическое исследование. Для оценки проходимости желчных протоков используют препараты, меченные 99тТс. Методика исследования описана в предыдущей главе. R. Stoppa и соавторы (1981) применяли 2,6-диметил-ацетанилид или 2,6-диэтил-ацетанилид. Избирательное поглощение веществ из крови, быстрое выведение их желчью и отсутствие обратного всасывания в кишечнике позволили авторам оценивать проходимость как самих желчных протоков, так и наложенных ранее билиодигестивных анастомозов. При нормальной проходимости радиоактивность в области печени и желчных протоков незначительна, через 24 ч определяются следы радионуклида в ободочной кишке. Неполная блокада оттока желчи проявлялась высокой радиоактивностью в области печени, изображение желчных протоков сохранялось до 45 мин и более. Полная обтурация желчных протоков сопровождалась незначительным накоплением радионуклида в области печени, изображение желчных протоков отсутствовало.

Исследованиями Л. В. Бучневой (1989) доказано, что эхография является неинвазивным, легко доступным методом исследования, обеспечивающим возможность достоверной дифференциальной диагностики обтурационной и паренхиматозной желтух у 92,4 % больных.

Автор указывает, что все больные с желтухой, у которых на эхограммах ширина общего желчного протока больше 0,4 см, должны быть отнесены в группу риска. Для распознавания типа желтухи  целесообразно   применять  динамическое  ультразвуковое

исследование и другие инструментальные методы. Основными эхографическими признаками холедохолитиаза являлись умеренное расширение и нормальный просвет внутрипеченочных желчных протоков с одновременной дилатацией общего желчного протока, престенотическое ампуловидное расширение последнего, ровные очертания места его обрыва, а также эхографическое изображение одного или нескольких камней в его просвете.

Сцинтиграфию после внутривенного введения 300 мкКи бромсульфалеина или бенгальского розового, меченных 131J, применили для дифференциальной диагностики желтух D. J. Tapalaga и соавторы (1981). Последовательно производили 60 кадров продолжительностью по 10 с. Контролировали радиоактивность над областями сердца, печени, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. В норме радиоактивность над областью сердца уже не определялась через 10 мин, а над кишечником она появлялась через 20—30 мин. Нарушение оттока желчи проявлялось накоплением радионуклида в области желчных протоков и замедлением выделения его в кишечник.

Ультразвуковое сканирование позволяет подтвердить обтурационный характер желтухи в 63—90 % наблюдений (Е. A. Deitch, 1981; Aebanesi и соавт., 1984). Нарушение проходимости внепеченочных желчных протоков обнаруживалось достоверно, если их диаметр превышал 1 см (Р>0,001), а внутрипеченочных — 0,5 см (Р>0,001). При диаметре внепеченочных желчных протоков менее 0,8 см, а внутрипеченочных — менее 0,4 см проходимость протоков была свободной (Р>0,001). В целом ультразвуковое сканирование позволило оценить диаметр внутрипеченочных желчных протоков у 81 %> а внепеченочных — у 62 % обследованных. Результаты измерений совпали с интраоперационными данными в 84 % наблюдений.

Поскольку информативность ультразвукового сканирования желчных протоков прямо пропорциональна их диаметру, считают, что оптимальными условиями для проведения исследования являются срок 1 нед после развития желтухи и уровень билирубина в крови более 51 мкмоль/л (Н. Lehr и P. Seer, 1981).

Приведенные данные, а также свойства ультразвукового сканирования позволяют отнести этот метод к числу ведущих при обследовании больных с нарушением проходимости желчных протоков.

Компьютерная томография по своей информативности несколько превосходит ультразвуковое сканирование (Н. Lehr и P. Seer, 1981). Однако из-за большой дороговизны исследование не получило широкого распространения.

Лапароскопию и лапароскопическую холангиографию широко применяли до появления эндоскопической ретроградной холангиографии и ультразвукового сканирования. В настоящее время их

применяют лишь в тех случаях, когда указанные выше методы не позволяют провести дифференциальную диагностику между скле-розирующим холангитом и билиарным циррозом печени. Однако и при этих заболеваниях лапароскопическое обследование не имеет существенных преимуществ перед чрескожной чреспеченочной холангиографией и биопсией печени тонкой иглой.

Релаксационная дуоденография. Больному вводят подкожно 4—6 мл 0,1 % раствора метацина и через 20—30 мин производят рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

Рефлюкс контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток и проток поджелудочной железы наблюдали у 7 из 147 больных М. А. Трунин и соавторы (1981). Они указывают, что рефлюкс — явление вторичное, обусловленное патологией желчных протоков и поджелудочной железы.

Информативность   селективной   ангиографии   чревного   ствола и верхней брыжеечной артерии, применяемой для диагностики нарушения проходимости желчных протоков доброкачественной этиологии, невысока, в связи с чем метод не получил распространения (В. И. Мамчич, 1979; В. М. Буянов и соавт., 1980).

Диагноз холедохолитиаза ставят на основании характерной клинической картины (приступы печеночной колики, сопровождающиеся желтухой, повышением температуры тела, ознобом), биохимических и специальных исследований.

Дифференциальная диагностика. Нарушение проходимости желчных протоков на почве холедохолитиаза дифференцируют с: 1) стенозирующим папиллитом; 2) Рубцовыми стриктурами желчных протоков; 3) склерозирующим холангитом; 4) врожденной кистозной трансформацией желчных протоков; 5) опухолями желчных протоков, желчного пузыря, органов панкреатодуоденальной зоны и печени; 6) паренхиматозной желтухой; 7) синдромом Gilbert; 8)  гемолитической желтухой.

Перечисленные выше первые 5 заболеваний связаны с механическим нарушением проходимости желчных протоков, которые можно устранить с помощью хирургического вмешательства. В предоперационный период иногда достаточно выявить сам факт затрудненного оттока желчи, а точный нозологический диагноз устанавливают непосредственно во время операции. Однако надеяться на то, что во время операции станет все ясно, нельзя, поэтому в дооперационный период следует максимально уточнить характер патологии, используя для этого все современные способы диагностики.

Стенозирующий папиллит часто сочетается с холелитиазом и клинически мало отличается от последнего. Лишь эндоскопическая ретроградная холангиография позволяет быстро поставить правильный диагноз.

Рубцовые стриктуры желчных протоков несколько проще отдифференцировать от холедохолитиаза, хотя последний также часто сопровождается вторичным холедохолитиазом. Наиболее четкое представление об этой патологии можно получить путем эндоскопической ретроградной и чрескожной чреспеченочной холангио-графии, выполняя эти исследования раздельно или одновременно. Диагноз склерозирующего холангита можно уточнить путем эндоскопической ретроградной холангиографии и окончательно — во время операции, после гистологического исследования стенки желчного протока в месте поражения.

Врожденная кистозная трансформация желчных протоков может быть заподозрена до операции на основании типичного расширения желчевыводящих путей по данным прямой холангиографии. Однако окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования стенки протока (см. главу 2).

Опухоли желчных протоков и печени до операции диагностируют на основании результатов специальных исследований. Однако при малых размерах опухоли или развитии новообразования на фоне холедохолитиаза поставить правильный диагноз удается только во время операции.

Лечение. Существует два метода лечения холелитиаза — неоперативный и оперативный.

Неоперативные методы лечения холелитиаза применяют в первую очередь у больных, перенесших холецистэктомию. Холелитиаз у этих больных, как правило, является результатом «оставленных» конкрементов во время холецистэктомии и вопрос о повторной операции обычно нежелателен как для больного, так и для оперировавшего хирурга. Различают две группы таких больных: 1) с наличием наружного дренажа желчных протоков, когда «оставленный» камень обнаруживают вскоре после операции при первой же чресдренажной холангиографии;

2) с наличием одного или нескольких камней в желчных протоках, обнаруженных через некоторое время после оперативного вмешательства, проявляющихся холангитом, перемежающейся или стойкой желтухой на фоне приступов печеночной колики.

Неоперативные методы лечения у этих больных имеют свои отличия и особенности.

Наличие дренажа желчных протоков или желчного свища несколько облегчает задачу хирурга, так как имеется доступ к просвету желчных протоков. Лечение состоит в следующем: 1) удаление камней; 2) проталкивание их в просвет двенадцатиперстной кишки; 3) аспирация их мощным отсосом. Главным условием во всех случаях является наличие достаточно широкой трубки в желчных протоках или незакрывающегося желчного свища. Наличие широкой дренажной трубки в желчном протоке является наиболее удачным вариантом, позволяющим приступить к удалению камня вскоре после его обнаружения и улучшения общего состояния больного. В связи с этим в некоторых случаях при отсутствии полной уверенности в удалении всех камней из общего желчного протока его дренируют трубками достаточной ширины. При наличии наружного желчного свища возникает необходимость в расширении его просвета для введения соответствующего инструмента. С этой целью используют чаще всего эластические пластмассовые бужи различного диаметра. Перед бужированием их подогревают и оставляют в просвете свища на 24—48 ч. Бужирование надо проводить не сразу после операции, так как возможно создание ложного хода и повреждение соседних органов, а спустя 1—2 мес. Увеличение срока не имеет практического значения, успешное удаление желчных камней возможно и в более поздние сроки, через 1 год и более после операции. Бужирование свищевого хода редко достигается однократным приемом, чаще всего требуется терпеливое многократное бужирование.

Для удаления желчных камней используют различные инструменты: 1) изогнутые специальные щипцы; 2) петли или корзинки Дормиа, снабженные специальными катетерами-направителями; 3) катетеры Фогарти специальных конструкций; 4) различные зонды-проводники, расширители. Удаляют камни под контролем рентгенотелеэкрана с усилителем  яркости  изображения.

В самых простых случаях камень захватывают инструментом и извлекают часто вместе с дренажной трубкой. Если камни фиксированы в просвете общего желчного протока, в долевых протоках, в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки, применяют петли Дормиа и катетеры Фогарти максимально тонкого диаметра  или специально сконструированные камнеулавливатели  (И. Д. Прудков, М. И. Прудкова, 1978)—рис. 54.

 Иногда для дробления камней пользуются специальными щипцами и удаляют их по частям. При фиксировании кам