Книга: Слово о здоровье

Навигация: Начало     Оглавление     Поиск по книге     Другие книги   - 0

<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Эскиз общей теории медицины

Эта заключительная глава книги — без подразделов, гораздо короче предыдущих глав. Во-первых, потому, что предмет, о котором пойдет речь, можно изложить только опираясь на материал, уже представленный в книге и знакомый читателю. Нам предстоит тут обобщить его с определенной точки зрения. Во-вторых, попытка построить общую теорию медицины чрезвычайно сложна, но в случае удачи это позволило бы успешнее проникнуть в сущность здоровья и болезней людей, следовательно, помочь научно обоснованно и эффективно лечить и предупреждать заболевания, охранять и улучшать индивидуальное и общественное здоровье. Вместе с тем такая попытка спорна, прежде всего потому, что природа заболеваний многообразна, самих болезней насчитывается несколько десятков тысяч, более того, каждая болезнь, как подчеркивают медики, сугубо индивидуальна и по-разному протекает у разных людей. Сколько же вариантов патологических состояний встречается в жизни? И представить трудно. Даже факторов риска — великое множество, даже формы и виды человеческой активности, деятельности, от которых непосредственно зависит здоровье, многочисленны и неисчерпаемы. Как же можно все, что определяет здоровье и болезнь, свести в какие-то общие правила, тем паче найти им общий знаменатель? Но ведь именно к такой задаче сводится попытка создания общей теории медицины, коль скоро она возможна. Теория, если она вытекает из практики и со своей стороны указывает практике верный путь преодоления недугов, призвана помочь ответить на тот самый вопрос, какой в начале книги мы назвали основным,— от чего (и от кого) непосредственно зависит здоровье (и болезни).

Вопрос этот задавался исстари, и ответ на него, разумеется, претерпевал изменения по мере того, как познавался мир, развивались естествознание и философия.

В период первобытной общины, когда благополучие наших далеких предков было связано с результатами охоты и рыбной ловли и вследствие этого возник культ животного—охранителя рода, «тотема», заболевания тоже объясняли его отношением к людям, его гневом, неудовольствием и т. п. Долго сохранялись ритуалы задабривания «тотема», чтобы он не обрекал человека на те или иные страдания. Обожествление но только тотемных животных, но и стихий, от которых, как видели, приходилось ждать всяких напастей,— одна из первых предпосылок формирования медицинских представлений. Религиозные, магические и другие воззрения на болезни сопровождали длинный путь познания, переплетаясь с эмпирическими, рациональными наблюдениями, средствами профилактики и лечения, которые накапливала от поколения к поколению, из века в век народная медицина. И на заре цивилизации, и позже в сознании лекарей причудливо уживались   реализм и мистика.

Наука, пробиваясь к истине, на первых порах оказалась в плену натурфилософии, наложившей свой отпечаток и па исследования природы человека. В соответствии с космогонической теорией доантичного и античного периодов человек рассматривался как «микрокосмос», как часть «макрокосмоса» — сгусток тех же элементов, из которых построена Вселенная, находящихся во власти тех же управляемых ею процессов. Земля, вода, воздух, огонь и другие «составляющие» макрокосмоса непосредственно влияют на состояние человека, его жизнь. Их соотношения и превращения, подвластные божественному провидению (или вмешательству каких-то иных трансцендентальных сил), определяют здоровье людей и возникновение болезней. Таковы взгляды древнеиндийских, китайских, египетских, месопотамских врачевателей. Таковы взгляды и античных медиков. В Индии были убеждены, что здоровье — это гармония земли, воздуха, огня и прочих стихий в человеческом организме, проявляющихся в так называемых трех «дату» — первоосновах строения и функций тела. В Китае сущность болезней объясняли нарушением равновесия двух начал: «янь» — активного и «инь» — пассивного, отражающих взаимозависимость космических элементов, попадающих в организм.

Космогонические, натурфилософские представления нашли отражение и в первой, наиболее известной гуморальной теории медицины, принадлежавшей Гиппократу.

Отражая состояние греческой философии, которая, по замечанию Ф. Энгельса, не дошла до расчленения природы, рассматривая ее как единое целое, Гиппократ (ок. 460 — ок. 370 гг. до и. э.) с тех же позиций подходил к человеку, обосновав свой знаменитый постулат «лечить не болезнь, а больного». По Гиппократу, медицинское искусство заключается прежде всего в том, чтобы распознать совокупность душевных и телесных свойств каждого, кто нуждается в помощи, строго обдумать соответственно случаю поведение врача и, что особо следует подчеркнуть,— уметь направить больного и всю окружающую его обстановку на борьбу с болезнью. «...Не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности»1.

Основоположник принципа индивидуального подхода, Гиппократ стремился определить общее состояние конкретного, как мы сейчас сказали бы, пациента, что вытекало из его прогрессивных воззрений и в наибольшей степени отвечало уровню медицинских знаний того времени. В оценках оп опирался на учение Демокрита, Гераклита и других философов о зависимости человека от природной и общественной среды, нередко отрицал божественную основу болезней, но признавал влияние космических элементов, которые присутствуют в живом организме в виде влаги — кровь, желчь, слизь и т. п. Представления о жидкостях и их соотношениях, означающих здоровье (при гармонии) или болезни (при нарушении гармонии), и стали первым, наиболее известным вариантом гуморальной теории медицины, правильнее говоря — патология.

Гиппократ, стоявший на материалистическом пути, но не свободный от натурфилософских взглядов, выделял внешние и внутренние факторы, формирующие телесные и душевные особенности человека. Внешние — климат, погода, состояние ветров, вод, почв, рельеф местности, поведение людей, их привычки, законы страны, даже формы государственного устройства. Столь же неоднозначны внутренние факторы: «Есть в человеке и горькое, и соленое, и сладкое, и кислое, и жесткое, и мягкое, и многое другое в бесконечпом числе, разнообразии по свойствам, количеству, силе»1. Такая гамма несхожих внешних и внутренних факторов обусловливает индивидуальное телосложение и темперамент людей.

Заслуга Гиппократа в том, что он, по словам И. П. Павлова, «уловил в массе бесчисленных вариантов человеческого поведения капитальные черты»2. В его произведениях имеются зарисовки тонического склада сангвиников, холериков, флегматиков и очепь беглые — меланхоликов. Это имело не только теоретическое, по и большое практическое значение: установление типа связывалось с диагностикой и лечением больных, так как, но Гиппократу, каждый тип предрасположен к определенным    болезням.

Согласно взглядам на природу человека, Гиппократ и причины заболевании делил на внешние (влияние времени года, климата, воздуха, воды, питания и др.) и внутренние (возраст, пол, темперамент, привычки, наследственность, образ жизни, недостаток или избыток физических упражнений и др.). Он — создатель одного из первых учений об этиологии, причинах болезней, из которого смело пытался выбросить веру в их сверхъестественное, божественное происхождение, руководствуясь гуморальной теорией.

Соединив свой врачебный опыт с обобщенным им опытом предшествующих поколений медиков, Гиппократ разработал и обобщил сведения о диагностике и симптоматике болезней: положил начало строго последовательному, систематическому обследованию больного при помощи осмотра, ощупывания, выслушивания груди и    живота и т. д.

Гиппократ первым ввел в практику прообраз нынешней истории болезни — тщательное описание ее течения и тем сделал шаг к обоснованию прогностики, опираясь на всесторонний анализ прошлого и настоящего состояния больного в сравнении его со здоровым человеком. Прогностика Гиппократа преследовала цель и предсказать исход недуга, и скорректировать поведение врача, его лечебную тактику.

Логическим выводом из медицинских воззрений Гиппократа стала его система лечения, покоившаяся на принципах: 1) приносить пользу и не вредить; 2) противополоншое лечить противоположным; 3) помогать природе, сообразовываться с ее усилиями избавиться от болезней; 4) соблюдать осторожность, щадить силы больного, не менять внезапно лекарства, переходить к более активным средствам лишь тогда, когда менее активные не оказывают действия. Будучи уверенным, что нездоровье вызывается нарушениями гармонии («дискразиями») влаг, их дисбалансом, Гиппократ широко применял способы устранения «лишних» жидкостей. Он охотно рекомендовал кровопускания, банки, рвотные, слабительные, мочегонные и проч.

С именем Гиппократа связано представление о высоком моральном облике служителя медицины. Врачу должны быть присущи трудолюбие, постоянное совершенствование в профессии, серьезность, приветливость, чуткость; врач должен завоевывать доверие больного, сохранять врачебную тайну, иметь приличный и опрятный вид и т. д. Гиппократу приписывают текст клятвы, сжато формулирующей этический кодекс врача, хотя первоначальный ее вариант существовал, по-видимому, раньше.

Не вдаваясь в детали, отметим еще раз, что гений Гиппократа подарил людям, пожалуй, первое целостное учение о болезнях и здоровье, основанное на полученных к тому времени знаниях о природе человека и обширных клинических наблюдениях, на принципе целостности и индивидуальности организма, типах (фундаментальных чертах) телосложения и темперамента, на значимости условий и образа жизни, природной среды. Гиппократ открыл такие подходы к лечению, которыми доныне пользуется медицина.

Важнейшие положения, унаследованные от великого древнегреческого врача, стали отправным пунктом для многих последующих учений. В частности, попытка возродить его систему взглядов о целостности организма, индивидуальности, типах телосложения и темперамента — биотипах на базе современных научных сведений выразилась в неогиппократизме1.

Почти одновременно с теорией гуморальной патологии Гиппократа сформировалась и другая теория — солидаризм (от греческого «солидол» — «твердый»). Приверженцы солидаризма подчеркивали значение твердых частиц в строении и функционировании организма, именно с их соотношением связывали здоровье и болезнь. В дальнейшем считали, что твердые частицы (их называли но-разному, вплоть до монад) могут засорять сосуды, норы,- вызывая разные расстройства. Представители ятромеханического направления в медицине («ятрос» по-гречески — врач), популярного в XVI—XVIII веках, пытались объяснить все физиологические и патологические явления на основе законов механики, физики и видели причины заболеваний в нарушениях механизмов движения твердых образований (органов, систем, частиц и пр.). В известной степени и последующие, в том числе современные, концепции (среди них прежде всего анатомо-физиологические) несут на себе печать солидаризма.

Здесь мы не будем говорить о распространенной в XIX ~ начале XX столетия и весьма значимой теории целлюлярной патология Рудольфа Вирхова, рассматривавшего организм как «сумму клеток», а болезни — как следствие конкретных морфологических изменений клеток органов и систем, ибо, несмотря па достоинства этой теории, отражающей уровень науки того периода, сегодня она может быть оценена лишь как важный исторический этап развития солидаризма. В гораздо большей степени сохраняет свою актуальность теория нервизма, опирающаяся на экспериментально-физиологические и клинические наблюдения. Этой темы мы уже касались, когда вели речь о «психологическом загрязнении» — нейро- и психоэмоциональных стрессах. Напомним, что идеи нервизма возникли па фоне успехов изучения физиологии нервной системы, недаром И. П. Павлов определял нервизм как «физиологическое направление, стремящееся распространить влияние нервной системы на возможно большее количество деятельностей организма». Оно вбирало в себя теоретические обобщения и осмысление физиологических исследований.

Но еще до появления экспериментально-физиологических данных в медицине существовало мнение об особой роли нервной системы. Так, известностью пользовалась гипотеза Ф. Гофмана о воздействии нервов на «все перемены в здоровом и больном состоянии» (конец XVII — начало XVIII в.). Однако его гипотеза не была подкреплена экспериментами; принимались на веру воззрения о каком-то «нервном флюиде» — части «мирового эфира», «нервного духа» и т. п.

Представления о нервной системе как центре жизненных функций характерны и для ряда работ, принадлежавших менее известным медикам того времени. Сошлемся па диссертацию сербского врача Ивана Апостоловича «О влиянии душевных страстей на человеческое тело», защищенную в Галле в 1757 году. Автор полагал, что нервная система — главный двигатель процессов в организме, объединяющая его в единое целое, и объяснял сущность болезней сбоями в движении «нервного тока».

К идеям нервизма были близки французские врачи-революционеры. Например, Ф. Распайль придерживался взглядов о единстве организма — сложного, непрерывно развивающегося целого — с окружающей средой через посредство управляемой им нервной системы.

В числе русских нервистов XVIII — начала XIX века надо назвать анатома, хирурга Е. О. Мухина и клинициста И. Е. Дядьковского. Вместе со своими учениками и последователями (К. В. Лебедевым, И. Т. Глебовым и др.) они были наиболее яркими выразителями теории нервизма в тот период. Достаточно привести хотя бы несколько высказываний, чтобы в этом убедиться. Мухин в речи на торжественном собрании в Московском университете, озаглавленной «О месте и действии чувствительности» (1817 г.), говорил: «...отвлеченно на человеческий организм можно смотреть как на первпое образование, так как остальные части тела, видимо, существуют вследствие нервов, как управляющих их способностями». Здесь же он заключает: «...тело наше есть соединение органов, тесно связанных в одно целое при помощи нервов». Дядьковский заявлял «о господстве нервной системы на всех ступенях животной жизни».

Психиатр профессор П. П. Малиновский писал в 1847 году, что нервная система есть «самая важная, самая утонченная и самая деятельная в человеческом организме», она «управляет движениями всего тела, пищеварением, дыханием, кровообращением, действиями внутренностей».

Ни у Мухина, пи у Дядьковского нет даже упоминаний о «нервном принципе», «нервном духе» или каком-либо еще посреднике «мирового эфира», «жизненной силы» и прочих потусторонних сил. Следует отметить стремление русских нервистов рассматривать сущность нервных процессов с точки зрения учения о животном электричестве, начало которому было положено опытами А. Гальвани (в 1791 г.). Вывод Гальвани о том, что нервы из мозга доставляют электрическую материю в мышцы, которые сами подобны лейденской банке, патолкнул на мысль, что и нервные импульсы по своей природе схожи с электрическими разрядами.

Формированию идей нервизма способствовали рефлекторная теория и изучение центров нервной системы. Капитальным вкладом было открытие И. М. Сеченовым рефлекторного механизма деятельности головного мозга — органа психики.

Наряду с этим большое значение имел выявленный ряд мозговых центров, «распоряжающихся» функциями движения, чувствительности, функциями внутренних органов.

Исключительно важным для утверждения нервизма стало исследование функции нервной системы, указывающей на ее ведущую роль в регулировании обменных, интимных процессов в организме. Это и обнаружение сосудодвигательных нервов дало в руки нервистов красноречивый аргумент.

Успехи в области нейрофизиологии и патологии, а также собственные эксперименты, в особенности нацеленные на сосудодвигательную и трофическую функции, позволили выдающемуся французскому физиологу К. Бернару максимально полно обобщить уже прочно установленные факты. В конце 50-х годов XIX века Бернар так охарактеризовал нервную систему: «Свойства и разнообразие ее отправлений дают ей право на первое место между всеми остальными системами организма. Поэтому мы должны заключить основательно, что животное будет тем совершеннее, чем более развита его нервная система. Она не только приводит в действие и регулирует   все    явления внешней жизни, но и влияет также на все явления жизни органической, во всех актах пищеварения, выделений, произведения теплоты и т. п. В настоящее время никто не может более сомневаться в ее роли: в самом деле, действуя на нервную систему, мы можем расстроить не только все отправления внешней жизни, по и видоизменить все явления выделения, калорификации. Хотя эти явления принадлежат часто к физическим или- химическим, но, тем не менее, они находятся в тесной зависимости от влияния нервов; кроме того, влияние их распространяется также на все жизненные отправления, что и ставит так высоко эту систему в ряду других систем».

Таким образом, к середине XIX века сложилось стройное учение, которое становилось стержневым в новом прогрессивном физиологическом или анатомо-физиологическом направлении медицины. Основанное на принципе нервизма, оно противостояло отживающим гуморалистическим воззрениям и вирховской целлюлярной патологии, сводящей целостность организма к «сумме клеток».

И. М. Сеченов, путем блестящих экспериментов подтвердив регулирующую, управляющую роль нервной системы во всех актах жизнедеятельности организма, указал на универсальность ее рефлекторного механизма, подчеркнув значение головного мозга и его больших полушарий.

Клиническая практика убедила врачей в справедливости выдвинутых Сеченовым положений. Опираясь на них, выдающийся врач и ученый С. П. Боткин и его ученики сформулировали неврогенную теорию патологии. Боткин ведущим звеном патогенеза многих заболеваний считал нарушение «регуляторных нервных аппаратов», прежде всего центров головного мозга; он предполагал наличие нервных центров, «командующих» разными функциями — охлаждением тела, лимфообращением, потоотделением и пр. Причем некоторые из них в его время были уже открыты.

Неврогенная теория патологии получила развитие в трудах известных отечественных клиницистов В. А. Манассеина, В. П. Образцова, А. Я. Кожевникова, С. С. Корсакова и многих других. Наряду с идеями Сеченова и Боткина они учитывали достижения современной им   нейрофизиологии, в частности исследования локализации функций в центрах полушарий мозга. А. Я. Кожевников, например, используя данные физиологических экспериментов на основе клинических наблюдений, пришел к убеждению: «Отправления внутренних органов находятся в зависимости от ... отделов мозговой коры», «корковые сосудодвигательные центры, заведующие кровообращением в отдельных частях тела, расположены в различных частях мозговой коры»1.

В универсальный рефлекторный механизм было добавлено такое важное звено, как уже открытые и предполагаемые корковые центры. Их значение изучили в деталях позже — в новейший период нервизма. Но уже и до этого сама его концепция обогатилась и конкретизировалась.

Наиболее полно и всесторонне нервизм представлен в трудах выдающегося невролога и психиатра В. М. Бехтерева, которому удалось построить целостное учение. Еще в 1903 году он говорил о головном мозге и его коре как об органе, регулирующем и поддерживающем все вообще отправления организма и представляющем собой тот аппарат, благодаря которому устанавливается целесообразное отношение организма к окружающему миру2.

Следует отметить, что для нервизма раннего и особенно семеновского этапа был характерен акцент не только на регулирующую, но и па интегральную роль нервной системы — объединение организма, всех его составляющих в одно целое. Без этого положения немыслима теория нервизма, которая основана па главенствовании нервной системы, на ведущем значении ее высших отделов в иерархии нервных элементов, отделов, подсистем. Физиологи многого добились еще до классических исследований И. П. Павлова.

Начиная с открытия усиливающего нерва сердца, работ по сосудистой иннервации (связи сосудов с центральной нервной системой при помощи нервов), в области физиологии пищеварения и кончая учением о высшей нервной деятельности, И. П. Павлов последовательно углублял принцип нервизма. Его вершиной стал доказанный факт: большие полушария головного мозга и его кора осуществляют управление с помощью механизма, основанного на связях условных и безусловных рефлексов.

Учение о высшей нервной деятельности воплотило в себе и наиболее полное представление о целостности организма — важнейший «фундамент» нервизма. Это обстоятельство не раз подчеркивал сам Павлов, отмечая, что благодаря развитию идей Сеченова «для могучей власти физиологического исследования» был приобретен «вместо половинчатого весь нераздельно животный организм». И учению о высшей нервной деятельности, как таковому, и павловскому нервизму свойствен эволюционный подход; в частности, он позволил установить возрастание роли нервной системы по мере ее централизации и эволюции животных организмов. Забвение этого положения, как и диалектико-материалистических трактовок Павловым значения различных отделов нервной системы в качестве сложной иерархической организации, порождало догматические взгляды на нервизм (будто бы исключительно прерогативу регуляторных воздействий коры больших полушарий головного мозга), приводило к механическому смешиванию концепции нервизма и учения о высшей нервной деятельности. К тому же недооценивались,, «забывались» другие регуляторные механизмы и системы, в том числе .эндокринная.

Павловскую эстафету успешно приняли следующие поколения советских ученых. Можно назвать многочисленные труды К. М. Быкова об условно-рефлекторных взаимоотношениях коры и внутренних органов; изучение В. Н. Черниговским нервных окончаний — интероцепторов; работы Л. А. Орбели (например, доказательство универсальной адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы); исследования А. Д. Сперанского о трофических рефлекторных воздействиях нервной системы при патологических процессах, Э. А. Асратяна — о компенсаторных и пластических функциях ее высших отделов. В том же ряду выводы П. К. Анохина о высшей нервной деятельности как функциональной структуре и функциональных системах организма, данные о нервной регуляции реактивности и аллергии (Н. П. Сиротинин, А. Д. Адо), о роли нервной системы в стрессорных состояниях (П. Д. Горизонтов). Примеров плодотворной научной мысля здесь множество.

Концепция нервизма в новейший период сослужила хорошую службу и клинической медицине.   Еще Павлов и его ближайшие ученики, разбираясь в природе, характере неврозов, предложили применять для лечения бром, кофеин, терапию сном и пр. Затем клиницисты, опираясь на павловские физиологические исследования нервной регуляции высшей нервной деятельности, разрабатывали неврогенную теорию патологии органов брюшной полости (Н. Д. Стражеско), язвы желудка (А. И. Яроцкий), детских болезней (Н. И. Красногорский), сердечно-сосудистых заболеваний (Д. Д. Плетнев), особенно гипертонии и атеросклероза (Г. Ф. Ланг, А. Л. Мясников), нервных и психических заболеваний (Л. В. Блуменау, М. М. Асатиани) и так далее.

Подытожим: концепция нервизма в объяснении категорий здоровья и болезни исходит из первостепенной значимости регулирующей роли нервной системы как сложной иерархии уровней и центров, обеспечивающей целостность организма, его приспособление, адаптацию к внешним условиям существования и гармонию функций всех элементов внутренней среды. Нарушения под влиянием самых различных обстоятельств приводят к дезадаптации и дисгармонии — к болезни.

В концепции нервизма, таким образом, очень четко поставлен вопрос о главенствовании нервной системы. Но не трудно видеть, что и другие представления о здоровье и болезни, считая и те, которые пришли к нам из глубокой древности, пытались решать ту же проблему — найти «пусковой механизм» заболеваний в нарушении согласованности элементов, сил, явлений, процессов, составляющих живой организм. Как мы говорили, сторонники гуморализма делали акцент на гармонии жидкостей, приверженцы солидаризма — на гармонии твердых, частей. Науке довелось пережить увлечение вирховской целлюлярной патологией и распространенной в конце XIX — начале XX века теорией монокаузализма, усматривающей причину всех или почти всех известных тогда заболеваний чаще всего во влиянии микробов (что было понятно в период первых ошеломляющих успехов бактериологии). Словом, прослеживается ясная тенденция — поиск чего-то одного, что несет наибольшую ответственность за нормальную жизнедеятельность человеческого организма. И тут правомерно спросить: а разве нервная система управляет в одиночку? И вообще вездесущ ли нервизм? В главе о факторах риска мы уже ответили на эти вопросы, рассказывая, к примеру, об эндокринном аппарате. Да и само анатомо-физиологическое направление медицины и его атрибут — нервизм не отрицают значения эндокринного, гуморального звена регуляции. Последнее проявилось особенно наглядно, когда были открыты жидкостные, химические посредники передачи импульса от нервных окончаний — медиаторы и гормоны, продуцируемые железами внутренней секреции. Более того, в процессе эволюции гормональная, жидкостная регуляция возникла раньше, чем. нервная. Сегодня, повторяем, наука убедилась в необходимости рассматривать процесс управления как единый процесс, в котором участвуют нервная, эндокринная и другие системы.

При формировании общей теории медицины важен анализ роли и эндокринной системы. Вернемся в этой связи к учению Г. Селье о стрессе и адаптационном синдроме. Интересно отметить, что «ели нервизм несет на себе печать солидаризма, то концепция Селье — в значительной степени выражение гуморализма (между тем истина находится на путях слияния этих и иных направлений медицины). В ее основе, как помнит читатель, лежат представления о стрессе, хотя Селье так и не сумел найти удовлетворившего бы его самого определения новому понятию.

В своих позднейших публикациях 1972—1979 годов («Стресс жизни», «На уровне целого организма», «Стресс без дистресса») Селье подчеркивает, что речь идет о «неспецифическом ответе организма па любое предъявленное ему требование». В обзорной статье, напечатанной журналом ВОЗ «Здоровье мира» в 1975 году, он расширяет данную раньше характеристику: «Стресс — жизненный ритм, сопровождающий любой момент нашего существования»; «Любое воздействие на какой-либо орган вызывает стресс. Отсутствие стрессов — это смерть». Напомним также, что Селье ввел разграничение, употребляя термины «эустресс» (нормальный, здоровый, при отсутствии болезни) и «дистресс» (патогенный, при заболевании).

И все же, пожалуй, наиболее емким определением надо признать один из подзаголовков книги «Стресс жизни»: «Стресс как общий знаменатель биологической активности». Однако для понимания гораздо существеннее не формулировки, а суть того, как и в чем выражается стресс. Тут заключен стержень ученая Селье, который неоднократно указывал на то, что стресс — состояние организма, выражающееся в общем адаптационном синдроме.

Этот синдром тщательно изучен школой Селье, причем в исследованиях выявлены три его стадии: тревоги, резистентности (сопротивления), истощения. Установлено, что любой внешний агент, повреждающий фактор, или стрессор, вис зависимости от своей природы (физической, химической, психической и др.) порождает стресс, проходящий последовательно асе стадии или стадию резистентности. Выли определены также характерные при Стрессе следствия (изменения коркового слоя надпочечников, вилочковой железы, образование язв желудочно-кишечного тракта и др.). Важнейшую роль в перечисленных изменениях и в самом «протекании адаптационного синдрома» Г. Сельв отводит гормонам, в первую очередь гормонам коры надпочечников и «продукту» передней доли гипофиза, которые он именует адаптивными, то есть от которых зависят приспособление организма, процессы регуляции и жизнедеятельности.

Селье, предлагая свое учение о стрессе и общем адаптационном синдроме, пытается ответить, почему патология тяготеет к хронизации, то есть осветить такое положение, когда ее картину создают не отдельные «патогенные агенты», а «патогенные ситуации». В настоящее время, пишет Г. Селье, усилия медицины «больше не направлены па выявление специфических патогенных агентов и специфических средств борьбы с ними. Нам всегда казалось очевидным, что каждая точно очерченная нозологическая форма болезни должна иметь свою специфическую причину. Это положение больше пе является очевидным. Все более выясняется, что способность или неспособность агента вызывать заболевания обусловливается разнообразными обстоятельствами, многие из которых, как теперь с определенностью установлено, связаны с секрецией «адаптивных гормонов»,

Селье делает вывод, что многие современные заболевания, прежде всего хронические, зависят от многих причин и факторов риска, но их объединяет одно — отклонения общего адаптационного синдрома, или, как говорит ученый, «болезни адаптации». Именно на представлениях о «болезнях адаптации» базируются взгляды Селье, касающиеся неспецифических «патогенных ситуаций», их основой он считает дисбаланс «адаптивных гормонов». «Болезни адаптации»,   иными  словами, — это нарушенная адаптаци к стрессу (результату действия стрессоров, обнаруживающемуся через адаптационный синдром), в котором тон задают гормоны.

Неоднократно указывая на сущность механизма патологии вообще и «болезней адаптации» в частности, Селье относит к этой группе сердечно-сосудистые, почечные, желудочно-кишечные, аллергические заболевания, ревматизм, болезни обмена и им подобные, на чью долго падает едва ли не три четверти всех случаев смерти населения.

После многочисленных экспериментов на животных и изучения клинического опыта Селье пришел к заключению, что развитие патологических процессов (и «болезней адаптации») зависит от обусловливающих факторов: наследственных свойств организма, особенностей питания, состояния органов и систем и т. д. Отсюда такие широко известные в медицине явления, как возникновение одного заболевания под воздействием различных причин и, наоборот, возникновение разных заболеваний под воздействием одинаковой причины.

В работах последних лет Селье подчеркивал, что вероятность и характер заболевания предопределяются целым комплексом факторов: стрессорным (неспецифическим) и специфическим действием патогенных агентов, специфическим — самих стрессоров, наследственными предпосылками, состоянием органов и систем, тем более — гормональной, внешней средой, получаемым лечением и т. п. Однако какая именно болезнь возникнет, зависит от обусловливающих факторов: «в организме, как и в цепи, рвется слабейшее звено». В конечном счете, объяснял Селье, преобладает фактор, оказывающий стрессорный (неспецифический) и специфический эффект. «Разумеется, всякое заболевание вызывает какую-то степень стресса, поскольку предъявляет организму требования к адаптации. В свою очередь стресс участвует в развитии каждого заболевания. Действие стресса наслаивается на специфические проявления болезни и меняет картину в худшую или лучшую сторону».

Обрисовав множественность болезнетворных факторов, Селье возвращается к гормональному началу — активности адаптивных гормонов, их взаимоотношениям под влиянием стрессоров. Это положение без существенных корректив сохранялось до последнего времени, несмотря на то,


Селье признавал роль других систем, прежде всего нервной, в процессе адаптации, регулировании функций организма. На том же строится представление Селье о двух типах основных адаптивных реакций, позволяющих поддерживать гомеостаз, постоянство внутренней среды организма, как условие его нормальной жизнедеятельности. Реакций, «помогающих сосуществовать с агрессором» и помогающих «уничтожать его» по команде сигналов или нервных импульсов, которые «прекращают либо вызывают борьбу». Наибольшую ответственность тут несут адаптивные гормоны (кортизон, прегнолол и др.).

Болезнь, повторял Селье,— не только нарушения адаптации, но и борьба за ее восстановлепне. «А пока есть борьба — нет болезни». «Концепция болезни предполагает борьбу и несоответствие между агрессивными силами и защитными... Болезнь — борьба за гомеостаз».

Исходя из предложенных им двух типов реакций, ученый пытался конкретизировать формы защиты, имеющие, по его мнению, принципиальное практическое значение, намечал, если можно так сказать, стратегию лечения. Естественного механизма адаптации обычно бывает достаточно для отрегулирования «защитного термостата», как называет Селье гомеостаз организма. Но если требования повышены вследствие различных причин и естественный механизм с ними не справляется, надо прибегнуть к искусственным мерам, медицинским средствам, которые не обладают прямым лечебным действием, но должны вызвать состояние, именуемое Селье гетеростазисом, и тем самым восстановить гармонию.

Не погружая читателя в подробности концепции о патогенных ситуациях, «болезнях адаптации», общем адаптационном синдроме, отметим, что Селье в большей степени, чем кто бы то ни было, обратил внимание на связь неспецифических и стандартных реакций. Придавая первостепенное значение «неадекватности» и «неоптимальности» адаптационного синдрома в развитии большинства заболеваний и сводя его преимущественно к нарушениям адаптивных гормонов, он встал на путь изучения способов преодоления дезадаптации. Им, в частности, была доказана высокая терапевтическая эффективность АКТГ, кортизона, соматотропного и других гормонов. Селье стремился к тому, чтобы предлагаемая им стратегия лечения обладала способностью улучшать или исправлять определенные естественные процессы. Такая терапия,   говорил, он, основана на «имитации и усовершенствовании естественных фармакологических реакций самого   организма».

Пытаясь набросать эскиз общей теории медицины, мы делаем разные «срезы». Но нетрудно заметить, что начиная с Гиппократа умами ученых все сильнее овладевает идея связи организма с внешней средой; приспособление к ней гарантирует здоровье, а всякие нарушения неизбежно расстраивают гармонию, равновесие и приводят к заболеваниям. Таким образом, адаптация и дезадаптация становятся фундаментальными, ключевыми представлениями о сущности нормы и патологии. На примере концепции Г. Селье о стрессе и общем адаптационном синдроме мы видим, как выглядит эта идея в настоящее время.

Повторим снова: основные посылки о гармонии, целостности организма, единстве его с внешней средой как условиях здоровой жизнедеятельности неизбежно должны были столкнуться с вопросом о том, каким образом обеспечивается, регулируется эта целостность, это единство, эта адаптация. И до тех пор, пока естественнонаучный подход, опирающийся на эксперимент и материалистическое мировоззрение, не поставил на прочный фундамент физиологические исследования, данный вопрос оставался в плену субъективизма, волюнтаризма, спекулятивных ненаучных, подчас идеалистических, религиозных представлений. Когда стало ясно, что обеспечение целостности, единства организма, приспособление его к среде обитания — физиологический процесс, а управление им требует специальной организации, понадобилось ее найти. Не перечисляя догадки, предположения, даже отдельные наблюдения насчет разных органов (сердца, печени, мозга, желудка и др.), которыми буквально нафарширована история медицины, укажем опять на то место, какое отводила наука нервной системе, концепции нервизма. На основе учения об управляющей роли нервной системы формировалась и неврогенная теория патологии, особенно четко и убедительно выраженная С. П. Боткиным и его учениками.

Высший этап — павловский нервизм, благодаря которому раскрыто значение целой и целостной иерархии нервных структур и функций во главе с большими полушариями мозга; иерархия — результат длительной эволюции видов, достигающей уникальности на. уровне человека.

Именно с позиций эволюции надлежало увидеть и другие механизмы управления функциями, существовавшие еще до появления нервной системы и сосуществующие вместе с пей. При догматическом взгляде на нервизм нельзя было разглядеть ничего, кроме нервов и коры головного мозга. Между тем и прежние, и последующие научные данные не давали сбрасывать со счетов значение прежде всего эндокринной системы, органов внутренней секреции, гормонов. Современное учение должно исходить из представления о содружественной работе нервной, гормональной и других систем в регулировании обеспечения организма. Этому мы уделяли особое внимание, когда говорили о нейроэмоциональных, стрессорных и прочих факторах риска.

Наука уже дает множество примеров успешного развития идей о регулирующих системах, без знания которых трудно подойти к решению проблемы здоровья и болезни. Среди них, пожалуй, самой ваяшой, фундаментальной стала идея постоянства внутренней среды организма — гомеостаза. Здесь нужно признать заслугу выдающегося американского физиолога У. Кеннона. Как раз постоянство показателей гомеостаза — температура тела, кровяное давление, дыхание, кислотность, щелочность крови, лимфы, межтканевой жидкости и т. п.— характеризует приспособление организма к условиям жизни, его целостность. Сохранение гомеостаза — признак здоровья, его нарушения — свидетельство о болезни. Но и по отношению к нему не снижается значимость регулирующих систем — нейроэндокринных и иных воздействий, которые влияют на постоянство внутренней среды.

Сегодняшние теоретические построения медицины затрагивают те или иные варианты поломок механизмов регулирования жизнедеятельности. Разные авторы в зависимости от специальности, направления исследований, своих взглядов обычно останавливаются на чем-то одном. И если Г. Селье, как мы помним, отдавал предпочтение адаптивным гормонам, вырабатываемым гипофизом и надпочечниками, то другие ученые на первое место ставят гормоны, продуцируемые, например, симпатической нервной системой. Выделяют и САС — симпатико-адреналовую систему, отводя ей роль основного звена в регулировании, многих функций внутренних органов, нарушения в котором вызывают различные заболевания. Некоторые медики из всех нейроэндокринных формирований «выбирают» гипоталамус, придавая исключительное значение именно этому отделу промежуточного мозга, где расположены центры вегетативной нервной системы.

Уже обнаружено немало веществ и конкретных механизмов защиты организма от вредных агентов. Причем мы не рассматриваем здесь колоссальные успехи иммунологии, благодаря которым удалось заглянуть в ткани органов и в форменные элементы крови, отыскать там секреты противостояния врагам здоровья, в том числе вирусам и микробам. Достаточно упомянуть об открытых в последнее время простагландинах, энкефалинах, эндоморфинах, кининах и других биологически активных веществах, вырабатываемых самим организмом для обеспечения гомеостаза, противодействия развитию патологических процессов, необратимых нарушений.

При попытке создания общей теории медицины нужно всеми силами стремиться избежать односторонности, как бы ни была заманчива та или иная точка зрения, какими бы убедительными пи казались доказательства. Невозможно лишь с позиций иммунологии, вирусологии, генетики, физиологии, морфологии и других дисциплин построить достоверную модель. Нельзя только на основе, пусть самых современных, данных эндокринологии или нейрофизиологии представить всю сложность и многогранность системы управления функциями и ее нарушения. Здесь требуется комплексный, интегральный подход. Ошибочно решать поставленные задачи, ограничиваясь сферой естествознания, так как болезни человека и его здоровье — категории социальные.

Даже небольшой перечень факторов риска, который мы приводили выше, указывает на громадное разнообразие социальных и биологических воздействий. Следовательно, эскиз общей теории медицины — многосложная проблема, не сводимая лишь к усилиям отыскать универсальный механизм патологии. А ведь большинство попыток, как видел читатель, ограничивалось моделью патогенеза.

Конечно, нужно дифференцировать уровни исследования: организменный, органа, системы, ткани, клетки, субклеточный, молекулярный и т. п. Для каждого из них применимы свои концепции, и таких концепций — легион. Им вовсе не обязательно вбирать в себя весь объем естествоннопаучпых, философских знаний, быть не только биологическими, но и социальными. Однако в нашем случае речь идет об общей теории медицины, обращенной к человеку как социальному существу. Поэтому биологическая модель механизма патологии долита быть погружена в социальную купель. Волознь и здоровье — это также внешние и внутренние факторы, от которых человек зависит и среди которых живет. Теория медицины — это еще учет обстоятельств, обусловливающих внешнюю и внутреннюю среду организма.

Здесь заслуживают внимания развиваемые некоторыми исследователями (например, В. М. Дильманом) положения о «моделях медицины». Первая — экологическая; берутся в расчет внешние причины болезней (в том числе соответствующие факторы риска). Вторая — генетическая, обобщающая наследственные, внутренние факторы (мы о них писали в разделе о генетическом риске). Третья — онтогенетическая; ряд заболеваний объясняется закономерностями возрастного изменения в органах и тканях. Так сказать, «нормальными болезнями» считают возникновение с возрастом ожирения, климакса, диабета тучных, психической депрессии, гипертонии, атеросклероза и др. Эта «третья модель» пока недостаточно изучена, но не подлежит сомнению, что, помимо внешнесредовых факторов и генетического риска, нужно учитывать еще и другие воздействия и механизмы, в том числе закономерности индивидуального развития, а также естественное угасание функций. То есть перед исследователями встают новые проблемы и задачи.

Итак, очерчивая контуры общей теории медицины, подчеркнем, что она:

1)  формирует ответ на вопрос, что такое здоровье и болезнь, опираясь па естественнонаучные знания, философские и социологические концепции;

2)   исходя из диалектико-материалистического, марксистского понимания социальной сущности человека, рассматривает здоровье и болезнь с точки зрения проявления человеческой деятельности — оптимальной при здоровом состоянии и стесненной, нарушенной, ограниченной при болезни;

3)   утверждает, что здоровье обусловливают факторы внешней среды (природные и    социальные)   и   внутренние — наследственные, генетические, зафиксированные в, цепочке поколений; учитывает возможность и других воздействий, в том числе онтогенетических;

4)   доказывает непосредственное влияние на здоровье образа жизни — благоприятное (активная, деятельная категория) и неблагоприятное (при наличии факторов риска);

5)   для заболеваний, наиболее распространенных в экономически развитых странах, преимущественно хронических, признает многопричинность или сочетание причин и факторов риска, связанных с особенностями условий и образа жизни населения;

6)   несмотря на многообразие болезней, причин и факторов, их вызывающих, выделяет фундаментальные черты механизма болезней (патогенеза) и механизмов, поддерживающих здоровье (саногенеза); к последним относятся целостность организма, его взаимодействие с внешней средой, приспособление (адаптация) к условиям существования, постоянство внутренней среды — гомеостаз;

7)   придает исключительную роль адаптации, которая выступает у человека как диалектическое единство биологических, психологических, социальных и других форм и проявлений; считает, что здоровье во многом зависит от оптимальной адаптации, а болезнь — от ее поломки, нарушения, вернее, измененной адаптации или адаптации через болезнь;

8)   отрицает существование какого-то одного механизма или органа управления процессами жизнедеятельности и исходит из представления о целой и целостной иерархической организации, включающей в себя и нервную, и эндокринную систему, придавая первостепенное значение нервной системе, ее высшим отделам в регулировании, функций, обеспечении единства организма, его взаимоотношений с внешней средой, адаптации    к   ней;

9)   отмечает многообразие индивидуальных проявлений, психических и физических особенностей людей; незыблемость принципа индивидуальности относит не только к людям, но и к их заболеваниям;

10)   указывает на возможность определения общего характера обменных процессов (на молекулярном уровне), обусловливающих жизнедеятельность организма в физиологических и патологических условиях.

Именно об этом положении следует сказать особо, учитывая его теоретическую и прикладную значимость.


В разделе о факторах риска говорилось о том, что в их основе лежит интоксикация или засорение организма разными веществами и соединениями. Мы не смогли назвать ни одного фактора риска, который не приводил бы к подобным последствиям. Это тем более относится к загрязнению внешней среды, курению, алкоголизму, несбалансированному питанию. Но даже нейропсихологические, стрессорные, нейроэмоциональные воздействия — «психологическое загрязнение» — вызывают расстройство биохимических реакций. И при генетическом риске доказан в целом дисбаланс конкретных ферментов, их предшественников или метаболитов, то есть производных обмена. Именно такими явлениями сопровождаются генные мутации. Современные биохимия, иммунология, цитохимия, генетика дают убедительные сведения о дисбалансе пептидов, липопротеидов, гормонов, ферментов и многих других веществ, избыток или недостаток которых провоцирует заболевания. «Продукты» от их превращений, чрезмерные накопления могут действовать как токсины, разрушающие клетки, или как механические засорители. Болезни онтогенеза — ожирение, атеросклероз и пр., связанные с возрастными изменениями, — тоже отличаются дисбалансом различных соединений. Иммунная защита организма, вызывая гибель, разрушение ряда форменных элементов крови, вносит «свой вклад» в засорение и интоксикацию.

Одним из примеров данного универсального процесса, протекающего при обмене веществ в норме и патологии, являются превращения холестерина — образование, накопление, эвакуация этого соединения, его предшественников и производных. Недавно описанное под собирательным названием «холестериноз» накопление холестерина, сопровождаемое и не сопровождаемое его избытком в крови, сказывается па содержании липопротеидов низкой плотности, вызывающих атеросклероз, и антиатерогенных липопротеидов высокой плотности. Холестериноз стимулирует деление клеток, построение их мембран, что самым непосредственным образом может влиять па механизмы иммунитета и образование опухолей, в том числе злокачественных. Он же «подталкивает» старение и т. д.

На факт интоксикации п засорения как важный болезнетворный момент обращалось внимание давно.    Вспомним, что согласно наивным натурфилософским представлениям древних медиков  связывались с дисбалансом неких космических элементов, попаданием в организм ядовитых веществ, испорченного воздуха, «миазмов» и т. п. Гуморальная теория, толкующая о «сварении» и «несварении», дисгармонии жидкостей, или солидаризм, делавший упор на засорении пор, полостей, сосудов организма твердыми частицами — из того же «сюжета». Да и потом, вплоть до позднейших теоретических построений, не прекращались поиски «носителей вредностей». Так, доктор А. С. Залмаиов в своей широко известной книге,, где он пытается обобщенно дать некоторые основы патологии, утверждает, что главный фактор возникновения и развития заболеваний — «белковая интоксикация, закупорка капилляров продуктами клеточного распада»1. Однако лишь сегодня наука вносит ясность в подобного рода заключения, указывая на дисбаланс конкретных веществ и химических соединений.

Идеи о засорении и отравлении как предпосылке болезней получили воплощение и в методах лечения и профилактики. Испокон веков в медицине практиковались способы очистки организма с помощью кровопусканий, рвотных, мочегонных средств и др. Даже древнекитайский вариант акупунктуры — иглоукалывание предусматривал избавление от избытка одного из жизненных начал («янь» пли «инь»), равновесие которых будто бы гарантировало здоровье. Не случайно иглы тогда были полыми. Прижигания и массаж служили тому же — восстановлению должного соотношения в теле жизненных сил или космогонических элементов. Аналогичные цели преследовали диетолечение, противоядия — антидоты, различные системы физических упражнений и дыхания (дыхательная гимнастика), особенно распространенные в Индии (хатка-йога и др.).

По сой день врачи широко берут на вооружение приемы, позволяющие удалять из организма лишнее содержимое. Это не только реакция на «засорение» лекарствами, вредными веществами, попадающими из внешней среды (ради того, чтобы нейтрализовать соответствующие факторы риска), по и действительно эффективный метод лечения многих болезней.   Современная паука доказывает возможность проведения радикальной дезинтоксикации. Например, академик 10. М. Лопухин и его коллеги предложили применить гемосорбцию (очищение крови), разрабатываются сорбционные способы удаления из организма, помимо ядов, холестерина и других «нежелательных образовании». Подчеркивая значимость борьбы с засорениями и интоксикацией, мы назвали это направление «медициной выведения», которая, по нашему миопию, должна привлечь к себе самое пристальное внимание.

В противоположность ей издревне существует, так сказать, «медицина введения», то есть лечение и профилактика болезней с помощью веществ, предназначенных или для компенсации подостиющих, или для блокирования, подавления вредных, или для воздействия на какой-либо патологический признак (боль, сердцебиение, высокую температуру, поднявшееся кровяное давление и т. д.), или для диагностики. Это направление даже превалирует над «медициной выведения». Более того, масса сменяющих друг друга медикаментов сейчас наводнила не только рынок, но и медицинские учреждения. Десятки, тысячи тонн лекарств ежегодно «идут в дело», их неудержимый поток грозит задушить волю, инициативу врачей, притупить их осторожность. Серьезная угроза — и практика самолечения, когда начинают принимать снадобья понаслышке, а то и по совету знакомых. «Лекарственное загрязнение» — такой фактор риска, который опасно недооценивать. Не случайно уже давно описаны «лекарственные болезни» — серьезные патологические состояния.

Однако разумное, обоснованное применение лекарств остается надежным средством лечения и профилактики, а «медицина введения» имеет такие же права гражданства, как «медицина выведения». Везде нужна «золотая середина», везде крайности — реальные враги здоровья. Конечно, прибегать, скажем, к еженедельным кровопусканиям, как рекомендовали раньше, с позиций сегодняшнего дня вряд ли целесообразно; совсем уже бесполезно, даже вредно увлекаться ими по примеру французского врача К. Бруссе, который, как шутили в его время, пролил крови больше, чем Наполеон за все свои войны. Но, по строгим медицинским показаниям, и кровопускание сегодня может сыграть положительную роль. Каких бы методик мы ни коснулись, все зависит от меры. Это прекрасно понимал Гиппократ, напоминая, что «медицина есть   прибавление и отнятие: отнятие всего того, что излишне, прибавление же недостающего»1, Наука должна указать эту меру для неизменно эффективного лечения и профилактики, для укрепления здоровья.

Пожалуй, мы уже набрали материал для эскиза общей теории медицины. И представленных данных, думается, достаточно. Теперь нужно энергичнее взяться за создание такой теории.

В качестве резюме отметим следующее: общая теория медицины призвана решить вопрос о сущности здоровья и болезней, она исходит из их обусловленности воздействиями внешней среды и образа жизни, управляющей роли нервной системы, выступающей вместе с эндокринной и другими системами, признает главенствующими факторами нарушения обменных процессов интоксикацию и засорение организма вредными веществами, считает фундаментальной проблему обеспечения адаптации и гомеостаза. Теория медицины не сводится лишь к выявлению закономерностей патологии, она нацелена на формирование саналогии — науки и практики охраны здоровья здоровых.


<< Назад    ← + Ctrl + →     Вперед >>

Запостить в ЖЖ Отправить ссылку в Мой.Мир Поделиться ссылкой на Я.ру Добавить в Li.Ru Добавить в Twitter Добавить в Blogger Послать на Myspace Добавить в Facebook

Copyright © "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2019.
Создание и продвижение сайта, размещение рекламы

Обновление статических данных: 19:45:02, 23.05.19
Время генерации: 1.371 сек. Запросов к БД: 4, к кэшу: 3