Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта

Определение и общие сведения

Хламидийная инфекция - инфекционное заболевание, передаваемое половым путем, возбудителем которого является Chlamydia trachomatis (серотипы D-K).

Эпидемиология

Урогенитальная хламидийная инфекция (УХИ) является широко распространенным заболеванием, передаваемым половым путем (ЗППП). Ежегодно количество вновь зарегистрированных случаев в мире составляет около 2 млн.

Распространенность хламидийной инфекции в популяции варьирует в зависимости от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у пациентов моложе 25 лет.

Заражение происходит преимущественно при половом контакте больного человека или асимптомного носителя со здоровым партнером, а первичными проявлениями заболевания являются уретрит, цервицит при обычной половой связи и поражение прямой кишки, задней стенки глотки при ином контакте. Сроки инкубационного периода в пределах 2-3 нед.

Новорожденный может заразиться во время родов в результате заглатывания вагинальной слизи больной матери, что обычно приводит к развитию хламидийных конъюнктивитов (у 10-30% детей), пневмонии (у 10-20% детей), фарингитов, евстахиитов. Возможно и внутриутробное инфицирование, а также занос инфекции руками при нарушении правил гигиены.

Этиология и патогенез

Хламидии относят к облигатным внутриклеточным паразитам, и их цикл размножения реализуется при взаимодействии с чувствительной клеткой хозяина.

Патогенез

В современном представлении развитие патологии при урогенитальных хламидийных инфекциях - следствие повреждения тканей в результате внутриклеточного размножения C. trachomatis и возникающей вслед за этим воспалительной реакции организма.

Большое значение в формировании иммунного ответа играет белок теплового шока (Hsp60). Его экспрессия в неблагоприятных условиях, в частности в ответ на воздействие некоторых антибиотиков, приводит к продукции провоспалительных цитокинов, подавлению синтеза основного белка наружной мембраны (МОМР) и липополисахаридов.

На течение урогенитальных хламидийных инфекций оказывают влияние нарушения иммунной системы пациента, особенности комплекса гистосовместимости, снижение уровня ненасыщенных жирных кислот. Последнее приводит к изменению структуры мембран клеток-мишеней и становится благоприятным фоном для адгезии и рецепции хламидийных элементарных телец на поверхности клеток.

Клинические проявления

Хламидийная инфекция не имеет специфических признаков, по которым можно отличить ее от воспалительных заболеваний другой этиологии.

Воспалительный процесс в мочеполовых путях начинается с поражения слизистой оболочки цервикального канала, уретры и прямой кишки, поэтому наиболее частыми клиническими проявлениями УХИ становятся признаки уретрита у мужчин и цервицита у женщин. При этом выраженность клинических симптомов может варьировать от активной воспалительной реакции, сопровождающейся обильными выделениями из мочеиспускательного и/или цервикального канала, до скудных слизистых выделений без явных признаков воспаления.

В процессе развития инфекции в воспалительный процесс вовлекаются близлежащие органы и ткани, тем самым осложняя течение УХИ.

Клинические проявления у мужчин

При остром и подостром хламидийном уретрите мужчины чаще всего жалуются на зуд и жжение в мочеиспускательном канале, незначительные рези при мочеиспускании. Обследование больного выявляет покраснение губок уретры, наличие слизистых или слизисто-гнойных выделений.

Часто осложнения урогенитальных хламидийных инфекций проявляются в виде эпидидимита или орхоэпидидимита. Хламидийные эпидидимиты у 80% мужчин могут протекать практически бессимптомно, сопровождаясь лишь припухлостью придатка яичка. Тем не менее не исключен и острый эпидидимит с повышением температуры тела до 39 °C, сильной болью в придатке яичка, иррадиирующей по ходу семенного канатика, а также в поясничную и крестцовую области. Кожа мошонки при этом гиперемирована и отечна на стороне воспаления придатка. Сам придаток увеличен в размере, плотный на ощупь.

При подостром эпидидимите боль умеренная, температура тела субфебрильная, клинические симптомы менее выражены. Нередко состояние осложняется воспалением яичка (орхитом).

Хламидийному уретриту часто сопутствует простатит, признаки которого обнаруживают более чем в 46% случаев.

И все же вопрос о непосредственном участии хламидий в возникновении воспаления предстательной железы пока не решен.

Одновременно с хламидийным уретропростатитом у 15,7% молодых мужчин выявляется и везикулит.

Таким образом, у мужчин признаки воспаления, вызванные урогенитальной хламидийной инфекцией, весьма разнообразны, протекают чаще хронически, с осложнениями и могут приводить к нарушению репродуктивной функции.

Клинические проявления у женщин

С. trachomatis - одна их самых частых причин уретритов, эндоцервицитов, восходящих воспалительных процессов мочепо- ловых органов, перигепатитов, поражения прямой кишки и других патологических состояний у женщин.

Наиболее частой клинической формой урогенитальной хламидийной инфекции у женщин считают цервицит. Клиническая картина его чаще бывает малосимптомной - лишь незначительные выделения слизистого характера из канала шейки матки. Иногда отмечают слизисто-гнойные выделения из влагалища, зуд и контактную кровоточивость шейки матки (слизисто-гнойный цервицит). При остром цервиците (наблюдается редко) происходит закупорка шеечного канала, появляется патологический экссудат; шейка матки при этом гиперемирована, отечна; развиваются эрозия и эктопия эпителия, идущая из канала шейки матки.

Длительно текущий хламидийный цервицит характеризуется обширной эрозией шейки матки с образованием лимфоидных фолликулов в области зева. Часто цервицит сочетается с уретритом, сопровождается нарушениями мочеиспускания и может стать причиной восходящего воспалительного процесса, приводящего к поражению эндометрия и маточных труб.

Небольшие кровотечения в межменструальный период, умеренная боль внизу живота, болезненность шейки матки при обследовании больной позволяют предположить наличие эндометрита. Как правило, хронический хламидийный эндометрит сопровождается сальпингитом (воспаление маточных труб) или сальпингоофоритом (воспаление маточных труб и яичников).

Хроническое течение хламидийной инфекции может переходить в острую форму, сопровождающуюся ознобом, повышением температуры тела до 38-39 °C, усилением боли внизу живота, особенно при физической нагрузке и запорах. Из канала шейки матки появляются обильные выделения слизисто-гнойного характера.

Осложнением сальпингоофорита может стать пельвиоперитонит, течение которого сопровождается субфебрильной температурой и наличием серозного или серозно-гнойного выпота, что впоследствии приводит к развитию спаечного процесса.

Помимо описанных процессов, может развиваться бартолинит (воспаление больших желез преддверия влагалища).

Наряду с уретрой и цервикальным каналом могут поражаться парауретральные ходы, эндометрий, яичники. Но даже при такой многоочаговости у 40-70% женщин инфекция протекает бессимптомно. И нередко первый признак заболевания - уже наступившее бесплодие.

Причиной обтурационного бесплодия становятся склеротические изменения фаллопиевых труб, деструкция их эпителия, нарушение внутриорганного кровообращения.

Клинические проявления у девочек

Проявляются слизистыми, водянистыми или слизистогнойными выделениями из половых путей; зудом и/или жжением в области наружных половых органов; дизурией (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).

Особенностью клинического течения хламидийной инфекции в детском возрасте являются более выраженная субъективная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы у девочек.

Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта: Диагностика

Клиническая картина: признаки и симптомы, обусловленные цервицитом и уретритом, а также осложнениями заболевания.

Лабораторная диагностика

Культуральный метод основан на выделении возбудителя в культуре клеток МсСоу, L-929 или HeLa. Обладает наибольшей специфичностью, однако его применение в практическом здравоохранении ограничено высокой себестоимостью и трудоемкостью.

Методы амплификации нуклеиновых кислот. ПЦР представляет собой многократно повторяющиеся циклы синтеза (амплификация) специфической последовательности нуклеотидов генамишени; при этом количество молекул за короткое время может достигать миллионов копий. Чувствительность ПЦР составляет 98-100%, специфичность 82-100%. ПЦР - основной метод диагностики УХИ.

Серологические методы. Основаны на определении специфических антител к хламидиям (IgA, IgG) в сыворотке крови. Тест оправдан при локализации патологических процессов в матке и ее придатках, генерализованной хламидийной инфекции, но используется как скрининговый (должен быть подтвержден обнаружением возбудителя

Дифференциальный диагноз

Проводится с гонококковой, трихомонадной, микоплазменной инфекциями.

Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта: Лечение

Препараты выбора (для взрослых и детей старше 12 лет)

• При остром течении азитромицин по 1,0 г однократно. При хламидиозе верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза по 1,0 г 1 раз в неделю, в течение 3 нед.

• Доксициклин внутрь по 0,1 г каждые 12 ч в течение 7-10 сут при остром и подостром течении, при поражении верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов - по 0,1 г через 12 ч в течение 14-21 сут.

• Джозамицин по 0,5 г внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней.

Альтернативные препараты

• Офлоксацин внутрь по 0,4 г каждые 12 ч в течение 710 сут.

• Рокситромицин внутрь по 0,15 г каждые 12 ч в течение 10 сут.

• Эритромицин внутрь по 0,5 г каждые 6 ч в течение 10 сут.

При УХИ верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов продолжительность курса лечения альтернативными препаратами должна составлять 14-21 сут.

Для лечения беременных

• Спирамицин по 3 млн МЕ 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

• Джозамицин по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7 дней.

• Азитромицин по 1,0 г внутрь однократно.

• Эритромицин по 0,5 г внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней.

• Амоксициллин по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7 дней.

Лечение детей с массой тела менее 45 кг и в возрасте до 8 лет

• Джозамицин по 50 мг/кг массы тела в 3 приема в течение 10 дней.

• Азитромицин в суточной дозе 10 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в течение 3 дней.

• Эритромицин по 50 мг/кг массы тела в 4 приема внутрь в течение 10-14 дней.

Лечение клинических осложнений, вызванных урогенитальной хламидийной или смешанной инфекцией (эпидидимиты, простатиты, сальпингоофориты, эндометриты, бесплодие), проводят с учетом диагноза и индивидуальных особенностей организма пациента.

Целесообразно применять азитромицин в виде внутривенной инфузии, капельно по 500 мг 1 раз в сутки в течение 2 дней, затем внутрь в дозе 250 мг для завершения 7-дневного общего курса терапии. Возможно его сочетание с метронидазолом.

Степень излеченности урогенитальной хламидийной инфекции следует оценивать через 1 мес после окончания этиологической терапии методом ПЦР.

Профилактика

Первичная профилактика заключается в необходимости избегать половых контактов с неизвестными партнерами или использовать барьерные методы контрацепции.

Дородовый скрининг беременных на C. trachomatis может предупредить развитие хламидийной инфекции у новорожденных.

Вторичная профилактика заключается в одновременном лечении больного и половых партнеров (имевших контакты в течение 60 дней - по тем же схемам).

В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления критерия излеченности.

Прочее

Другие проявления УХИ:

Болезнь Рейтера

Проявляется триадой симптомов: уретрит, артрит, конъюнктивит.

Уретрит чаще подострый и возникает через 2-4 нед после инфицирования. Конъюнктивит появляется одновременно или несколько позже, затем формируется асимметричное поражение суставов, чаще нижних конечностей. Специфично поражение ахилловых сухожилий, подошвенных фасций. Может быть сочетание двух признаков триады, иногда существует только один. Кроме триады, нередко возникают кольцевидный циркулярный баланит и кератодермия.

Синдром Фитц-Хью-Куртиса (перигепатит)

Встречается у 5-15% женщин при наличии подтвержденного лапароскопического сальпингита. В воспалительный процесс вовлекаются капсула печени и прилегающая брюшина. При лапароскопии видны спайки в виде натянутых струн.

Источники (ссылки)

Дерматовенерология [Электронный ресурс] / под ред. Ю. С. Бутова, Ю. К. Скрипкина, О. Л. Иванова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427101.html