Определение и общие сведения

Дерматомикоз волосистой части головы

Синонимы: Tinea capitis

Дерматомикозы - грибковые заболевания, вызванные дерматомицетами родов Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, при которых поражаются эпидермис, дерма и придатки кожи; наблюдается разной степени воспалительная реакция кожи.

Этиология и патогенез

Основной возбудитель дерматофитии волосистой части головы в России и Восточной Европе - Microsporum canis, частота его выявления в России составляет 95%. Tinea capitis также может быть вызвана практически всеми дерматофитами, за исключением Epidermophyton floccosum и Trichophyton concentricum. В последние годы число регистрируемых случаев микроспории составляло до 100 тыс. случаев в год. Встречаемость возбудителей антропонозной микроспории (M. ferrugineum) и трихофитии (T. violaceum), распространенных на Дальнем Востоке и в Средней Азии, следует признать спорадической.

Дерматофитию области бороды и усов вызывают зоофильные грибы T. mentagrophytes, T. verrucosum, редко - M. canis. Однако в России часто возбудителем антропонозной дерматофитии области бороды и усов является T. rubrum.

Инфекцию могут вызывать также T. violaceum, а в эндемических областях - T. shoenleinii (фавус в области бороды или усов). В странах средиземноморского бассейна (Испании, Португалии), на островах Средиземного моря и в Северной Африке возбудителем дерматофитии нередко является антропофильный вид T. megninii.

Патогенез

Инфекционный процесс начинается после того, как артроспоры возбудителя попадают на кожу волосистой части головы. Споры прорастают, образуя гифы, прободающие оболочку волоса у выхода на поверхность кожи.

В зависимости от образования и расположения элементов гриба выделяют несколько типов поражения волос: при эктотриксе (ectothrix) артроспоры гриба образуются и содержатся преимущественно снаружи волоса; при эндотриксе (endothrix) артроспоры находятся внутри волоса; при фавусе (фавозный тип) гифы гриба прорастают внутрь волоса, однако впоследствии не выживают, оставляя пустоты (пузырьки воздуха). Артроспоры при этом не обнаруживаются.

При поражениях волос по типу эктотрикс гифы гриба проникают внутрь волоса, находящегося в фазе активного роста, и доходят до верхней границы его кератогенной зоны. При эктотрикс-инфекции волос обламывается чуть выше этого уров- ня, в 1-6 мм над поверхностью кожи. Гифы внутри волоса размножаются с той же скоростью, с какой происходит кератинизация волоса. Новые споры проникают кнаружи, в корковый слой волоса, и по мере роста волоса выходят на поверхность кожи. Поражения волос типа эктотрикс вызывают все грибы из рода Microsporum, а также T. mentagrophytes, T. verrucosum, T. megninii и очень редко - T. rubrum.

При поражениях по типу эндотрикс внутри волоса быстро образуются артро- споры, которые замещают собой кератин сердцевины. Корковый слой не затрагивается. Волос, лишенный прочной сердцевины, обламывается в наиболее слабом месте - сразу по выходе на поверхность кожи, где его уже не удерживает стенка фолликула. Эндотрикс-инфекцию вызывают антропофильные грибы из рода Trichophyton: T. violaceum, T. tonsurans, африканские виды T. soudanense, T. yaoundei и T. gourvillii, изредка - T. rubrum. Эндотрикс-тип чаще склонен к хроническому течению, так как волос поражается не только в фазе активного роста, но и в фазе покоя, тем самым очаг инфекции сохраняется.

При фавозном типе поражения волос гифы T. shoenleinii проникают внутрь волоса. Обламывания волоса может не произойти вследствие низкой интенсивности развития возбудителя и гибели проникших в сердцевину гиф.

Выраженность воспалительной реакции варьирует в зависимости от свойств возбудителя. Более выражено воспаление при tinea capitis, вызванной зоофильны- ми M. canis, T. verrucosum, T. mentagrophytes, геофильными M. gypseum, M. nanum, иногда антропофильными M. audouinii, T. tonsurans. Как правило, выраженное вос- паление наблюдается при эктотрикс-инфекции.

Для течения большинства форм tinea capitis характерно самостоятельное разрешение. Наиболее распространенный исход заболевания - исчезновение всех симптомов через определенное время (иногда - месяцы, годы) без последствий. К осложнениям относят алопецию, формирование рубца (при нагноительной форме), дерматофитиды. Исходом длительного течения инфекции может стать гранулематозное воспаление - гранулема Майокки на волосистой части головы.

Меньшей склонностью к саморазрешению отличаются фавус и некоторые раз- новидности трихофитии, которые сохраняются у многих больных и в послепубертатном периоде, а у некоторых - передаются следующему поколению

Клинические проявления

Заболевание начинается с появления вокруг устья волосяного фолликула маленькой папулы. Через несколько дней вокруг папулы возникает мелкопластинчатое шелушение, изменяется цвет волоса, покрытого спорами, затем он обламывается в нескольких миллиметрах над поверхностью кожи. Процесс распростра- няется по периферии, представляя кольцо из папул, появляются новые участки, лишенные волос.

Классическая картина микроспории волосистой части головы обычно представ- лена одним или несколькими округлыми очагами с довольно четкими границами, от 2 до 5 см в диаметре. По периферии этих очагов могут располагаться более мелкие (отсевы), диаметром до 1-2 см. Волосы из очагов тусклые, ломкие, светло-серого цвета, у основания одеты в белый чехол. Выпадение волос над поверхностью кожи делает очаги как будто подстриженными, соответствуя назва- нию «стригущий лишай». По краю очага волосы легко вынимаются. Кожа в очаге слегка гиперемирована и отечна, покры- та сероватыми мелкими чешуйками, что и дало название «лишай серых пятен».

Степень эритемы, инфильтрации и шелушения, уровень, на котором обла- мываются волосы, их внешний вид и количество обломанных волос могут варьировать. Кроме того, очаги могут быть расположены в теменной области или по краю роста волос, переходить на кожу лица, сливаться, образовывать полициклические фигуры, бывают представлены в разном количестве. Возможна экссудация с образованием корок, появление пустул. Высыпания могут сопровождаться зудом.

Трихофития волосистой части головы

Для трихофитии волосистой части головы, вызванной антропофильными грибами (T. violaceum и T. tonsurans), характерны множественные изолированные небольшие (до 2 см) очаги. Их границы менее четкие и неправильной формы. Внутри очага поражаются и обламываются не все волосы. Типично обламыва- ние на уровне кожи, оставляющее пенек в виде черной точки («лишай черных точек»), выглядывающей из устья фолликула. Извлечь волосы удается не так легко, как при микроспории. Удаленные обломки волос часто скручены, имеют вид крючка или вопросительного знака оттого, что обломок продолжает расти под кожей, покрытой чешуйками. Шелушение в очагах может проявляться в раз- ной степени, иногда напоминая себорею. Эритема и инфильтрация также бывают выражены по-разному. Иногда в очаге или по его краям появляются пузырьки, корки, пустулы. Отечественные авторы традиционно выделяют хроническую «черноточечную» трихофитию волосистой части головы, встречаемую преимущественно у подростков и женщин и представленную мелкоочаговым или диффузным, часто малозаметным шелушением, мелкими атрофическими очажками и «черными точками».

Фавус (парша)

Для классической картины фавуса волосистой части головы характерно нали- чие скутул (от лат. scutula - щиток) - корок грязно-серого или желтого цвета. В начале инфекции на месте внедрения возбудителя вокруг волосяного фолликула появляется маленькое красное пятно или папула, а затем в центре - желтая пустула. Очаг растет в размерах, достигая 3 см в диаметре (обычно 1-1,5 см). Сформировавшаяся скутула представляет собой сухую блюдцеобразную корку, из центра которой выходит волос. Скутулы плотно прикреплены к коже и снимаются с трудом, оставляя после себя розово-красную эрозию. Каждая скутула состоит из массы гиф, склеенных экссудатом, по существу, являясь колонией гриба.

Волосы в очагах становятся тусклыми, пепельно-серыми, иногда торчат в раз- ные стороны из середины скутулы, напоминая старый парик или пучок пакли. Волосы при фавусе легко извлекаются, но не обламываются.

В запущенных случаях скутулы сливаются, покрывая большую часть головы. Сплошная корка при фавусе напоминает пчелиные соты, чему обязано латинское название болезни (лат. favus - сотовая ячейка). При распространенном фавусе от корок исходит неприятный, «мышиный» (амбарный, кошачий) запах.

При длительном течении фавуса нередко развивается рубцовая алопеция, вначале очагами на месте скутул, а затем диффузная, почти сплошная.Клинические варианты фавуса характеризуются отсутствием скутул. Очаги могут быть представлены шелушением (сквамозный вариант) или пустулами и корками (импетигинозный вариант).

Картину, напоминающую фавус, могут давать также T. violaceum, T. mentagrophytes var. quinckeanum (мышиный фавус) и M. gypseum.

Инфильтративно-нагноительная форма дерматофитии (керион Цельса)

Для инфильтративно-нагноительной формы микроспории и трихофитии характерно выраженное воспаление с преобладанием пустул и формированием крупных образований - керионов. Керион - болезненный плотный очаг эритемы и инфильтрации диаметром до 6-8 см. Он имеет выпуклую форму, выглядит ярко-красным или синюшным, с четкими границами и бугристой поверхностью. Впоследствии очаг инфильтрации размягчается. Керион покрыт многочисленными пустулами и эрозиями, часто скрытыми под гнойно-геморрагическими корками. Характерны расширенные устья фолликулов, из которых при надавливании выделяется желтый гной. Подобную картину сравнивают с медовыми сотами (kerion). Волосы в очаге частично выпадают, обламываются и легко удаляются. Гнойные рыхлые корки склеивают уцелевшие волосы, отторгающиеся вместе с корками.

Керион часто сопровождается общими явлениями - лихорадкой, недомоганием, головной болью. Развивается болезненный регионарный лимфаденит (обычно с вовлечением заднешейных или заушных лимфатических узлов). Кроме того, при инфильтративно-нагноительной форме часто возникают дерматофитиды (от папулезной и экзематоидной сыпи до узловатой эритемы).

Заболевание склонно к саморазрешению, однако на месте очага остается рубцовая алопеция.

Дерматофитии области бороды и усов

Микоз в области бороды и усов протекает в двух вариантах, обычно называемых поверхностным и глубоким. Характерен глубокий вариант, аналогичный инфильтративно-нагноительной форме трихофитии. При этом варианте преобладают крупные узлы синюшно-красного цвета с четкими границами и бугристой поверхностью, аналогичные кериону. На фоне эритемы и инфильтрации расположены многочисленные пустулы, при слиянии образующие абсцессы. Вскрываясь, пустулы отделяют гной, выходящий также при надавливании и удалении волоса. Волосы в очаге тусклые, ломкие, легко и без боли извлекаются. Слияние гнойных очагов может приводить к образованию свищей. Несмотря на выраженные воспалительные явления, очаги, как правило, безболезненны. Располагаются очаги обычно асимметрично, могут быть единичными или множественными. Частая локализация - шея, подбородок и нижняя губа, однако в области усов также возможны островоспалительные явления.

Инфильтративно-нагноительная форма микоза нередко сопровождается регионарным лимфаденитом, лихорадкой и недомоганием.

Заболевание склонно к саморазрешению в течение нескольких месяцев. В исходе нелеченной tinea barbae нередко развивается рубцовая алопеция.

Поверхностная форма иногда напоминает микоз гладкой кожи или гранулему Майокки. При руброфитии в области усов или бороды расположены эритематозные перифолликулярные узелки. В центре элементов - тусклые волосы, часто обламывающиеся у поверхности кожи. Исходом заболевания также может стать алопеция, но менее обширная, приуроченная к центру элементов сыпи. Подобная картина может наблюдаться и при инфекции, вызванной зоофильными Trichophyton spp.

Микоз бороды и головы: Лечение

Основной метод лечения микозов волосистой части головы - системная терапия. В лечении могут быть использованы гризеофульвин, тербинафин, итраконазол и флуконазол.

Гризеофульвин остается стандартом лечения дерматофитий волосистой части головы. Его дозы, которые используют отечественные и зарубежные специалисты, различны. Это объясняется как преобладанием M. canis в России, а антропофильных Trichophyton spp. на Западе, так и разным составом и качеством самого препарата. В частности, за рубежом используется микронизированный (форте) и ультрамикронизированный гризеофульвин, суточные дозы которого меньше.

Стандартная суточная доза гризеофульвина для лечения микроспории - 22 мг/кг в сутки. Для улучшения всасывания и лучшего накопления препарата рекомендуют принимать его с растительным маслом, разделяя суточную дозу на 3-4 приема. Доза не должна превышать 1 г в сутки. Стандартный курс лечения микроспории гризеофульвином - 1,5-2 мес. Как правило, в детских стационарах, куда госпитализируют больных микроспорией, лечение проводят до появления одного или двух отрицательных анализов микроскопии, после чего препарат назначают в той же дозе через день в течение 2 нед, а затем 2 раза в неделю в тече- ние еще 2 нед. Маленьким детям гризеофульвин лучше назначать в виде суспензии (8 мл суспензии соответствуют одной таблетке 125 мг).

При трихофитии и фавусе рекомендуемая суточная доза гризеофульвина - 18 мг/кг в сутки, стандартная схема приема такая же. За рубежом используют среднюю дозу 15 мг/кг в сутки (ультрамикронизированного препарата - 10 мг/кг в сутки). Взрослым назначают 500 мг/сут в течение 1-2 мес при трихофитии - до отрицательных результатов микроскопии и посева. При микроспории предпочитают продление срока лечения.

Тербинафин эффективнее гризеофульвина при лечении tinea capitis в целом, однако обладает тем же недостатком - меньшей активностью против M. canis. Это проявляется в расхождении отечественных и зарубежных рекомендаций, поскольку в Западной Европе и США под tinea capitis чаще подразумевают трихофитию, а в России - микроспорию. В частности, отечественными специалистами отмечена необходимость повышения дозы при микроспории на 50% рекомендованной. Эффективными суточными дозами тербинафина при микроспории считают: у детей с массой тела до 20 кг - 94 мг в сутки (3/4 таблетки 125 мг); до 40 кг - 187 мг в сутки (1,5 таблетки 125 мг); более 40 кг - 250 мг в сутки. Взрослым назначают дозу 7 мг/кг в сутки, но не более 500 мг. Продолжительность лечения - 6-12 нед.

За рубежом изучаются более короткие схемы лечения, от 4 до 6-8 нед. Продление схемы рекомендуют при микроспории.

Итраконазол одинаково эффективен против Trichophyton и Microsporum spp. Детям препарат назначают после 12 лет в дозе 3-4 мг/кг в сутки в течение 4-6 нед. Изучается эффективность пульс-терапии итраконазолом по 5 мг/кг в сутки в тече- ние 1-й недели каждого месяца, всего 2-3 цикла. Детям с массой тела до 30 кг при пульс-терапии препарат назначают по 100 мг в сутки, до 40 кг - через день по 100 и 200 мг (300 мг в 2 дня), до 50 кг - 200 мг в сутки, остальным - взрослую дозу. Оказалась эффективной схема с использованием итраконазола в дозе 100 мг в сутки (взрослым - 200 мг) в течение 4 нед, которая может послужить новым стандартом в лечении микроспории.

Опыт применения флуконазола при дерматофитии волосистой части головы ограничен. Его назначали в дозах от 2 до 6 мг/кг в сутки ежедневно в течение 4 нед, или по 8 мг/кг в сутки 1 раз в неделю. Для лечения детей удобна суспензия.

Использование местных средств в дополнение к системной терапии ненамного повышает ее эффективность. Местное лечение может быть оправдано при желании скорее очистить волосистую часть головы от возбудителя, чтобы сделать больного безопасным для окружающих. Кроме того, наружные средства подходят для пре- вентивного лечения контактировавших с больным и для обработки носителей.

Для разрешения островоспалительных явлений при инфильтративно- нагноительной форме трихофитии рекомендуют применять комбинированные препараты, содержащие глюкокортикоид, противогрибковое средство и/или анти- биотик/антисептик, в частности кремы травокорт, тридерм, пимафукорт, кандид-Б.

Для освобождения очагов от корок назначают компрессы, повязки, примочки и орошения с растворами антисептиков.

Лечение микоза области бороды и усов проводят так же, как и лечение tinea capitis у взрослых в сочетании с наружными лекарственными средствами. Традиционным подходом считают назначение гризеофульвина из расчета 12,5 мг/кг в сутки, но не более 1 г, в течение 3-6 нед, итраконазола в дозе 200 мг в сутки в течение 4 нед или по 400 мг в сутки двумя циклами пульс-терапии и тербинафина в дозе 250 мг в сутки в течение 4 нед.

Источники (ссылки)

Дерматовенерология [Электронный ресурс] / под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова, О. Л. Иванова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427965.html

Действующие вещества

  • Гризеофульвин
  • Кетоконазол
  • Оксиконазол
  • Сертаконазол
  • Тербинафин
  • Эконазол