Определение и общие сведения

Частота криптококкоза в последние десятилетия значительно увеличилась в связи с пандемией ВИЧ-инфекции

Этиология и патогенез

В подавляющем большинстве случаев возбудителем криптококкоза является Cryptococcus neoformans, а инфекции, обусловленные С. albidus и С. laurentii, встречаются очень редко. Возбудители распространены повсеместно, сапрофитируют в почве, на некоторых растениях, в испражнениях птиц.

Основные факторы риска - выраженные нарушения клеточного иммунитета, обусловленные СПИДом, лимфомой, хроническим лимфолейкозом, Т-клеточным лейкозом, РТПХ при трансплантации органов и тканей, а также длительным применением ГК и иммуносупрессоров. Вероятность развития криптококкоза определяется степенью выраженности иммунодефицита. Частота криптококкоза у больных СПИДом составляет 4-30%. У иммунокомпетентных пациентов криптококкоз развивается редко. У женщин он возникает реже, чем у мужчин, у детей - реже, чем у взрослых. Заражение происходит ингаляционным путём.

Клинические проявления

Криптококкоз может протекать как острое, подострое или хроническое заболевание. Клинические проявления криптококкоза зависят от характера и выраженности иммунодефицита. У больных со СПИДом наиболее часто поражаются ЦНС, лёгкие, кожа и развиваются диссеминированные варианты инфекции с вовлечением костей, почек, надпочечников и т.д.

У пациентов со СПИДом основными признаками острого криптококкоза лёгких являются лихорадка (81%), кашель (63%), одышка (50%), снижение массы тела (47%), редко - боли в грудной клетке и кровохарканье. У иммуноскомпрометированных больных без СПИДа - лихорадка (63%), общее недомогание (61%), боли в грудной клетке (44%), снижение массы тела (37%), одышка (27%), кашель (17%) и кровохарканье (7%). У иммунокомпетентных пациентов - кашель (54%), боли в грудной клетке (46%), снижение массы тела (26%), лихорадка (26%) и кровохарканье (18%).

Легочный криптококкоз: Диагностика

Методы диагностики:

• КТ или рентгенография лёгких;

• микроскопия и посев мокроты, БАЛ, крови, мочи, материала из очагов поражения;

• определение антигена C. neoformans в сыворотке крови тестом латекс-агглютинации;

• люмбальная пункция с определением давления спинномозговой жидкости (СМЖ), микроскопия её и посев СМЖ.

Ранняя диагностика - важное условие успешного лечения. Основным методом диагностики криптококкоза служит выявление C. neoformans при микроскопии и посеве мокроты, БАЛ, СМЖ, крови и других биосубстратов, а также биоптата из очагов поражения. Люмбальная пункция с определением давления СМЖ должна быть проведена при любой локализации криптококковой инфекции.

Важное диагностическое значение также имеет определение криптококкового антигена в сыворотке крови и СМЖ. Показатели специфичности и чувствительности стандартных тестов для определения криптококкового антигена (например, Pastorex Crypto Plus, Bio-Rad) превышают 90%, в то время как чувствительность микроскопии СМЖ с окраской тушью составляет 40-80%, посева - 70%. Поэтому при подозрении на криптококкоз любой локализации всем больным показано определение криптококкового антигена в сыворотке крови или СМЖ.

Основными радиологическими признаками криптококкоза лёгких у больных со СПИДом являются интерстициальная инфильтрация и лимфоаденопатия, у иммуноскомпрометированных больных без СПИДа - зоны инфильтрации однородного характера, субплевральные очаги с нечёткими контурами, шаровидные образования в субплевральных отделах верхних долей и образование полостей; у иммунокомпетентных - одиночные или множественные округлые образования, реже - плеврит и формирование полостей. КТ лёгких - более эффективный метод диагностики криптококкоза лёгких, чем рентгенография. У больных со СПИДом необходимо исключить пневмонию, обусловленную P. jiroveci, M. avium-intracellulare, у больных без СПИДа - M. tuberculosis.

Критерии диагностики: КТ или рентгенографические признаки микоза лёгких в сочетании с выявлением C. neoformans при микологическом исследовании мокроты, БАЛ, биоптата из очага поражения или определение антигена C. neoformans в сыворотке крови.

Легочный криптококкоз: Лечение

Выбор и продолжительность применения антимикотиков определяются состоянием больного и локализацией процесса. C. neoformans устойчив к каспофунгину, первичная резистентность к основным препаратам для лечения криптококкоза (амфотерицину В, флуконазолу и итраконазолу) встречается редко. При длительном лечении возможно развитие вторичной резистентности к азольным антимикотикам.

Обязательными условиями успешного лечения криптококкового менингита являются снижение внутричерепного давления (повторные люмбальные пункции, шунтирование), антифунгальная профилактика рецидива, а также устранение или уменьшение выраженности факторов риска, например, высокоактивная антиретровирусная терапия при СПИДе. Первичная антифунгальная профилактика криптококкоза у ВИЧ-инфицированных больных не рекомендуется.

При криптоккозе лёгких у больного без иммунодефицита препаратом выбора является флуконазол по 400 мг/сут в течение 3-12 мес.

Альтернативными препаратами являются: итраконазол по 400 мг/сут в течение 3-12 мес; амфотерицин В по 0,5-1,0 мг/кг/сут (продолжительность лечения зависит от выраженности заболевания).

При криптококкозе лёгких у иммуноскомпрометированного больного препаратом выбора является флуконазол по 400 мг/сут. Альтернативный препарат - итраконазол по 400 мг/сут Антифунгальная терапия может быть прекращена при эффективной в течение 6 мес высокоактивной антиретровирусной терапии (количество СD4+ Т-лимфоцитов >100-200 в 1 мкл).

Источники (ссылки)

Пульмонология [Электронный ресурс] / Под ред. А.Г. Чучалина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970410769.html

Действующие вещества

  • Флуконазол