Определение и общие сведения

Синдром неадекватной секреции вазопрессина

Синонимы: синдром Пархона, несахарный антидиабет, гиперпексический синдром

Синдром неадекватной секреции АДГ - заболевание, характеризующееся постоянной избыточной секрецией АДГ (вазопрессина), не соответствующей изменению осмоляльности крови, что приводит к чрезмерной задержке воды и развитию гипонатриемии.

Этиология и патогенез

• Заболевания ЦНС: опухоли, воспалительные заболевания, черепно-мозговая травма, оперативные вмешательства на головном мозге.

• Болезни легких: туберкулез, аспергиллез, пневмонии, эмпиема, саркоидоз, бронхиальная астма, бронхиолит, абсцесс легкого.

• Эктопическая секреция АДГ: овсяно- и мелкоклеточный РЛ, мезотелиома, лимфосаркома, тимома, рак ПЖ, простаты, мочеточника.

• ЛС: карбамазепин, винкристин, трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминооксидазы, нейролептики, фенотиазины, хлорпропамид, тиазидовые диуретики, лизиноприл, циклофосфамид.

• Активирующая мутация в гене рецептора вазопрессина II типа (нефрогенный вариант синдрома неадекватной секреции АДГ).

Патогенез

Повышение секреции АДГ центрального или эктопического генеза, так же как и активирующая мутация рецептора вазопрессина II типа, приводит к его практически постоянной активации независимо от осмоляльности крови и физиологических потребностей организма. При этом происходит избыточная реабсорбция воды в почках, что приводит к водной интоксикации и гипонатриемии, степень выраженности которых зависит от интенсивности синтеза АДГ и объема потребляемой пациентом жидкости.

Клинические проявления

Увеличение массы тела и образование отеков, обусловленные задержкой воды вследствие олигурии, обычно выражены незначительно. Ведущие проявления болезни - симптомы нарушения сознания, выраженность которых напрямую зависит от степени гипонатриемии.

• При концентрации натрия в крови менее 120 ммоль/л (при норме 120-150 ммоль/л) пациентов беспокоят головная боль, увеличение массы тела, анорексия, тошнота, рвота, депрессия, мышечная слабость, сонливость, спазмы мышц, судороги.

• При содержании натрия в крови менее 110 ммоль/л отмечают спутанность сознания, снижение сухожильных рефлексов вплоть до арефлексии, психозы, дезориентацию, спазмы мышц вплоть до общих судорог, снижение температуры тела, псевдобульбарный паралич.

• При дальнейшем снижении концентрации натрия в крови развивается кома и наступает смерть.

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона: Диагностика

Диагностические критерии.

• Гипонатриемия, сопровождающаяся соответствующим снижением осмоляльности крови.

• Осмоляльность мочи превышает осмоляльность плазмы крови.

• Почечная экскреция натрия составляет более 20 ммоль/л.

• Отсутствие артериальной гипотензии, гиповолемии и выраженного отечного синдрома.

• Нормальные функции почек, надпочечников, ЩЖ.

Анамнез

Следует выяснить, какие ЛС пациент принимает (мочегонные, психотропные, слабительные и др.). Необходимо уточнить, соблюдает ли он низкосолевую диету, ее эффективность.

Лабораторные исследования

Исследуют концентрацию натрия в крови, осмоляльность крови и мочи и почечную экскрецию натрия.

Инструментальные исследования

МРТ головного мозга, КТ грудной клетки и брюшной полости, УЗИ внутренних органов для исключения опухолевого генеза синдрома неадекватной секреции АДГ, а также динамические тесты состояния функций почек.

Дифференциальный диагноз

Нормоволемическую гипонатриемию при синдроме неадекватной секреции АДГ следует дифференцировать от других видов гипонатриемии: псевдогипонатриемии (гиперпротеинемии, гиперлипидемии), гипонатриемии перераспределения (при СД), гиповолемической гипонатриемии (потери жидкости через ЖКТ и ожоговые поверхности,), гиперволемической гипонатриемии (ХСН, избыточного парентерального введения жидкостей, нефротического синдрома, цирроза печени).

Для этого назначают пробу с водной нагрузкой, которую проводят утром натощак. Положение больного при пробе должно быть лежачим или полулежачим. Противопоказаниями к проведению пробы являются: нарушение выделительной функции почек, гипонатриемия, выраженные отеки, тяжелое соматическое состояние пациента. В начале пробы определяют осмоляльность мочи и крови, содержание натрия в крови, АД, массу тела, отмечают отсутствие или выраженность отеков, общее самочувствие пациента. Далее в течение 15-20 мин больной должен выпить жидкость (негазированную столовую воду) из расчета 20 мл/кг массы тела, но не более 1,5 л, или данный объем жидкости вводят внутривенно в виде 0,9% раствора хлорида натрия. В течение последующих пяти часов каждый час измеряют объем и осмоляльность выделенной мочи, АД, массу тела, отеки и самочувствие. На пятом часу пробы дополнительно исследуют осмоляльность крови и концентрацию натрия в ней.


Критерии синдрома неадекватной секреции АДГ:

• Отсутствие снижения осмоляльности мочи менее 100 мОсм/кг через 2 ч после введения жидкости.

• Выделение менее 65% выпитой жидкости через 4 ч после ее введения.

• Выделение менее 80% выпитой жидкости через 5 ч после ее введения.

• Развитие гипонатриемии и снижение осмоляльности крови ниже нормы через 5 ч после введения жидкости.

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона: Лечение

Цели - нормализация осмоляльности и концентрации натрия в крови, устранение гипергидратации.

При острой выраженной гипонатриемии назначают гипертонический раствор хлорида натрия (3%) в сочетании с фуросемидом. Рекомендуют повышать концентрацию натрия со скоростью 0,5-1,0 ммоль/л в час до достижения концентрации 125 ммоль/л. Быстрое повышение содержания натрия в крови до уровня, превышающего 125 ммоль/л, опасно, поскольку возможно развитие повреждения ЦНС (например, центральный понтинный миелинолиз).

Самый эффективный способ лечения легкой хронической гипонатриемии - ограничение потребления жидкости до 800-1000 мл/сут. Если больному трудно выдерживать такой режим, можно назначить демеклоциклин в дозе 0,6-1,2 г/сут внутрь в несколько приемов или препараты лития, которые вызывают обратимую или частично обратимую форму нефрогенного несахарного диабета с максимальным развитием эффекта через 2-3 нед.

Прочее

Нефрогенный синдром неадекватного антидиуреза

Определение и общие сведения

Нефрогенный синдром неадекватного антидиуреза является редким генетическим расстройством водного баланса, очень похожего на более часто встречающийся синдром неадекватной секреции АДГ и характеризуется эуволемической, гипотонической гипонатриемией, вследствие нарушения свободной экскреции воды и неопределяемого или низкого уровня в плазме вазопрессина.

На сегодняшний день описан 21 случай патологии, большинство сосредоточено в 5 семьях. Нефрогенный синдром неадекватного антидиуреза поражает в основном мужчин.

Нефрогенный синдром неадекватного антидиуреза является Х-сцепленным заболеванием, поражающим, в основном, мужчин, в то время, как женщины являются бессимптомными носителями (описано только 3 случая симптоматической гипонатриемии у женщин).

Этиология и патогенез

Нефрогенный синдром неадекватного антидиуреза возникает вследствие функциональной мутации в гене AVPR2 (Xq28), который кодирует рецептор АДГ (AVP 2-го типа), соответственно, нефрогенный синдром неадекватного антидиуреза представляет собой зеркальный образ нефрогенного несахарного диабета. Данная мутация приводит к постоянной активации рецептора AVPR2 коллекторных канальцевых клетках почек, что приводит к повышению реабсорбции свободной воды и концентрации мочи. Идентифицированы три мутации этого гена, 2 из которых были описаны только у одного пациента.

Клинические проявления

Возраст при установке диагноза варьирует в диапазоне от одного дня жизни до свыше 70 лет. Если начало болезни проявляется в детстве, то в большинстве случаев, гипонатриемическими судорогами. Описаны бессимптомные случаи у женщин-носителей. Симптоматика нефрогенного синдрома неадекватного антидиуреза представлена классическими симптомами гипонатриемической энцефалопатии (церебральный отек), такими как тошнота, рвота, головокружение и нарушение походки. Симптомы, угрожающие жизни при острой и тяжелой гипонатриемии никогда не были описаны при данном заболевании, но теоретически могут возникать.

Диагностика

Первым шагом для диагностики нефрогенного синдрома неадекватного антидиуреза является диагностика синдрома неадекватной секреции АДГ. Диагностические критерии: эуволемическая гипотоническая гипонатриемия, повышенная осмолярность мочи (>100 мОсм/кг), повышение уровня натрия в моче (>30 ммоль/л), нормальные тиреоидная, надпочечниковая, сердечная и почечная функции, неиспользование диуретиков. Заболевания, при которых проводится скрининг мутации гена AVPR2: идиопатический синдром неадекватной секреции вазопрессина с низким или неопределяемым уровнем вазопрессина, семейный анамнез нефрогенного синдрома неадекватного антидиуреза или необъясненный синдром неадекватной секреции вазопрессина в детстве. Обнаружение мутации в гене AVPR2 подтверждает диагноз.

Дифференциальный диагноз В основном, дифференциальная диагностика проводится с синдромом неадекватной секреции вазопрессина

Лечение

Лечение нефрогенного синдрома неадекватного антидиуреза продолжается всю жизнь. Ограничение потребления жидкости является краеугольным камнем лечения. В большинстве случаев достаточно избегать развития гипонатриемии. Имеется проблема в ограничении жидкости у грудных детей, связанная с риском недоедания. Пероральный прием мочевины является вторым шагом в лечении и действует путем повышения клиренса свободной воды (осмотический диурез). Это безопасный и хорошо переносимый детьми и взрослыми метод лечения, даже в условиях длительного применения. Для некоторых пациентов возможен прием мочевины не каждый день. Мочевина может таже быть использована для коррекции острой гипонатриемии. Не пептидный антагонист рецептора вазопрессина (ваптанс), который был зарегистрирован для лечения синдром неадекватной секреции вазопрессина оказался неэффективен при лечении им пациента с мутацией R137C-V2R, но мог бы быть полезен у пациентов с недавно описанной мутацией F229V-V2R, основываясь на данных, полученных in vitro. Пациенты должны находиться под наблюдением при ожидаемом увеличении потребления воды (занятия спортом, сильная жара) или в случае послеоперационных перфузий.

Прогноз

Прогноз при нефрогенного синдрома неадекватного антидиуреза благоприятен, если избегать эпизодов тяжелой гипонатриемии.

Источники (ссылки)

Эндокринология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / Абрамова Н.А., Александров А.А., Андреева Е.Н. / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424711.html

http://www.orpha.net