Нарушения обмена кальция

Определение и общие сведения

Идиопатическая гиперкальциурия

Это гетерогенное нарушение, связанное с повышенным выделением кальция с мочой при кишечной гиперабсорбции (абсорбтивная гиперкальциурия) или сниженной реабсорбцией кальция в почечных канальцах (потеря через почки).

Этиология и патогенез

Абсорбтивная гиперкальциурия возможна при первичной кишечной аномалии с гиперабсорбцией из-за повышенной реактивности кишки на кальцитриол (тип I) или повышенного содержания кальцитриола в крови (тип II). Повышение концентрации кальцитриола может быть причиной потери фосфатов через почки, что в последующем вызовет уменьшение содержания неорганического фосфора в сыворотке крови, повышенную продукцию кальцитриола, усиление кишечной абсорбции кальция, повышенную концентрацию кальция в сыворотке и гиперкальциурию (тип III). Первичная потеря кальция через почки нарушает его реабсорбцию в канальцах и также может вызвать гиперкальциурию (почечная гиперкальциурия). Идиопатическая гиперкальциурия может быть наследственной.

Нарушения обмена кальция: Диагностика

Концентрация неорганического фосфора в сыворотке понижена при абсорбтивной гиперкальциурии III типа в связи с первичной потерей фосфатов через почки. Концентрация ПТГ (паратгормона) при почечной гиперкальциурии повышается, потому что первичное нарушение состоит в снижении реабсорбции кальция, которое вызывает относительную гипокальциемию и стимулирует выход ПТГ по принципу обратной отрицательной связи. При абсорбтивной гиперкальциурии II типа содержание кальция в суточной моче нормальное, как и у больных, находящихся на диете с ограничением кальция (400 мг в день), потому что абсорбционный избыток не столь значительный. Тем не менее количество кальция в суточной моче при ограничении потребления кальция при абсорбтивной гиперкальциурии I и III типа, почечной гиперкальциурии остаётся высоким. Нормальная суточная экскреция кальция с мочой при ограничении кальция в пище до 400 мг в день составляет менее 200 мг/сут. Концентрация кальция в моче натощак в норме менее 0,11 мг/100 мл СКФ. Нормальное соотношение кальция и креатинина в моче меньше 0,2 после приёма 1 г кальция в качестве нагрузки.

Дифференциальный диагноз

Установление типа идиопатической гиперкальциурии имеет важное значение для подбора адекватной медикаментозной терапии почечнокаменной болезни.

Нарушения обмена кальция: Лечение

Лечение поддерживающее и включает в себя гидратацию и вывод из организма патогенных агентов.

Прочее

Молочно-щелочной синдром

Молочно-щелочной синдром характеризуется гиперкальциемией, различной степенью почечной недостаточности и метаболическим алкалозом за счет приема большого количества кальция и абсорбции щелочи.

Этот синдром впервые был обнаружен после того, как для лечение язвенной болезни, в начале 20-го века, широко использовался прием молока с содой. С введением Н₂ блокаторов и ингибиторов протонной помпы - появление молочно-щелочного синдрома стало редкостью. Однако в последнее время данная патология стала встречаться значительно чаще из-за широкой доступности и более широкого использования карбоната кальция, в основном для профилактики остеопороза.

Точный патомеханизм молочно-щелочного синдрома остается неопределенным, предполагается, что имеет место взаимодействие между гиперкальциемией и алкалозом в почках, которые взаимно усиливают и поддерживают нарушение, приводящее к клинической картине синдрома.

Кальцифилаксия

Кальцифилаксия - редкая и серьезная патология, которое сопровождается ишемией и некрозом кожи и характеризуется гистологически кальцификацией кожных артериол.

Кальцифилаксия чаще всего встречается у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе или после трансплантации почки. До 4% пациентов на гемодиализе могут демонстрировать признаки кальцифилаксии, которые варьируются от болезненных подкожных узелов до неспецифических язв и гангрены конечностей.

Кальцифилаксия - остро возникающее и угрожающее жизни состояние, при котором в коже и подкожной клетчатке появляются болезненные очаги некроза с изъязвлением и воспалением. При гистологическом исследовании в дерме и подкожной ткани обнаруживают обызвествление средней оболочки артерий мелкого и среднего калибра, продуктивный эндоваскулит с тромбозом, что и ведет к острой ишемии и некрозу. Кальцифилаксия часто заканчивается летально из-за развития гангрены или сепсиса.

Термин «кальцифилаксия» является неправильным, так как он подразумевает наличие системной анафилактической реакции или реакции гиперчувствительности. Более правильно называть данное состояние - Кальцифицированная уремическая артериолопатия и использовать термин кальцифилаксия для случаев внепочечной этиологии.

Раннее выявление и мультидисциплинарное лечение кальцифилаксии, включая тщательный уход за раной с ее хирургической обработкой, паратиреоидэктомия и соответствующая трансплантация или реваскуляризация кожи, может улучшить заживление ран и спасти конечность.

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия

Синонимы: семейная доброкачественная гиперкальциемия, семейная доброкачественная гипокальциеральная гиперкальциемия

Определение и общие сведения

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия является обычно бессимптомным генетическим расстройством фосфорно-кальциевого метаболизма, характеризующаяся умеренной пожизненной гиперкальциемией, нормо- или гипокальциурией и повышенным содержанием паратиреоидного гормона (ПТГ) в плазме крови.

Распространенность семейной доброкачественной гиперкальциемии не известна. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия наследуется как аутосомно-доминантный признак.

Этиология и патогенез

Выделяют 3 генетических типа семейной гипокальциурической гиперкальциемии. Тип 1 (65% случаев) обусловлен инактивирующей мутацией в гене CASR (3q21.1), кодирующем кальций-чувствительный рецептор CaSR. Потеря функции рецептора CaSR приводит к снижению чувствительности клеток паращитовидной железы и почек к уровню кальция, поэтому гиперкальциемия воспринимается как нормальное состояние. Другие 35% случаев имеют либо мутацию гена GNA11 (19p13.3), наблюдаемую при 2 типе семейной гипокальциурической гиперкальциемии, либо AP2S1 (19q13.2-q13.3), наблюдаемую при 3 типе патологии, либо в генах, которые еще не были идентифицированы. В редких случаях семейная гипокальциурическая гиперкальциемия вызвана наличием аутоантител к кальций-чувствительному рецептору CaSR.

Предпологается, что если оба родителя имеют тип 1 семейной гипокальциурической гиперкальциемии, их потомство имеет более высокий риск развития неонатального тяжелого первичного гиперпаратиреоза.

Клинические проявления

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия характеризуется умеренной, но выявлямой гиперкальциемией, сопровождаемой неадекватными уровнями ПТГ и экскреции кальция с мочей: концентрация ПТГ в сыворотке обычно нормальна или слегка увеличены, а кальциурия низкая. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия обычно протекает бессимптомно, изредка отмечаются утомляемость, слабость, жажда и нарушения концентрации внимания. Некоторые взрослые пациенты имеют рецидивирующий панкреатит, хондрокальциноз и преждевременную кальцификацию сосудов.

Диагностика

Диагноз семейной гипокальциурической гиперкальциемии следует заподозрить при легкой гиперкальцемии на фоне нормального или слегка повышенного уровня ПТГ, относительной гипокальциурией и нормальным уровнем фосфата, а также при стойкой гиперкальциемии, несмотря на хирургическое удаление паратиреоидной аденомы. Членам семьи показан скрининг концентрацит сывороточного кальция, для подтверждения диагноза выполняется анализ мутаций CASR. Так как часто обнаруживаются мутации de novo, ген CASR должен быть секвенирован при наличии типичных лабораторных показателей даже в отсутствие семейной истории гиперкальциемии. При семейной гипокальциурической гиперкальциемии типа 2 отмечается гипокальциурия, при типе 3 - умеренная гипофосфатемия и повышение концентрацию ПТГ в плазме.

Дифференциальный диагноз

Первичный гиперпаратиреоз клинически схож с семейной гипокальциурической гиперкальциемией, но для него не характерна гиперкальциемия. Дифференциальный диагноз включает также гуморальную злокачественную гиперкальциемию и саркоидоз.

Лечение

Поскольку семейная гипокальциурическая гиперкальциемия обычно протекает бессимптомно, лечение не требуется. Гиперкальциемия, наблюдаемая при патологии, не реагирует на диуретики или бисфосфонаты. Для пациентов с постоянно повышенными концентрациями кальция в сыворотке>14 мг/дл или у пациентов с неонатальным тяжелым первичным гиперпаратиреозом или рецидивирующим панкреатитом - тотальная паратиреоидэктомия может быть эффективна. Беременные с семейной гипокальциурической гиперкальциемией должны быть выявлены, так как выраженная гиперкальциемия приводит к ингибированию эндогенной секреции ПТГ плода и высокому риску развития тяжелой гипокальциемии в первые дни жизни младенца. У новорожденных от двух родителей с семейной гипокальциурической гиперкальциемией должен контролироваться уровень кальция в первые дни жизни ребенка, так как может развиваться неонатальный тяжелый первичный гиперпаратиреоз.

Прогноз

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия не снижает ожидаемую продолжительность жизни и имеет благоприятное, стабильное течение.

Источники (ссылки)

Руководство по лабораторным методам диагностики [Электронный ресурс] / Кишкун А.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN5970411728.html

Патология [Электронный ресурс] : руководство / Под ред. В. С. Паукова, М. А. Пальцева, Э. Г. Улумбекова - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.

Mayo Clin Proc. 2009 Mar; 84(3): 261–267.

Hafner J, Keusch G, Wahl C, et al. Uremic small-artery disease with medial calcification and intimal hyperplasia (so-called calciphylaxis): a complication of chronic renal failure and benefit from parathyroidectomy. J Am Acad Dermatol 1995; 33:954.

J Vasc Surg 2003;37:501-7

http://www.orpha.net

Дополнительно

• E83.5.0* Гиперкальциемия
• E83.5.1* Гипокальциемия

Действующие вещества

• Алендроновая кислота
• Дигидротахистерол
• Кальцитонин
• Кальция глицерофосфат
• Кальция глюконат
• Кальция хлорид
• Колекальциферол