Этиология и патогенез
Метаболический алкалоз обусловлен повышением [HCO3–]. Вследствие компенсаторной гиповентиляции paCO2 повышается.
Респираторный алкалоз возникает в результате гипервентиляции и снижения paCO2. Через несколько суток в почках уменьшается образование бикарбоната и экскреция ионов водорода.
Непосредственная причина метаболического алкалоза — накопление бикарбоната. Компенсаторно, за счет снижения вентиляции, повышается paCO2. Необходимое условие для поддержания метаболического алкалоза — нарушенное выведение бикарбоната почками; в противном случае алкалоз немедленно компенсируется, поскольку в норме способность почек выводить бикарбонат очень велика. Выведение бикарбоната нарушается при снижении ОЦК: СКФ при этом падает и реабсорбция бикарбоната в проксимальных канальцах усиливается.
Самая частая причина метаболического алкалоза — одновременная потеря натрия, ионов водорода и хлора через ЖКТ (рвота, отсасывание желудочного содержимого через зонд, ворсинчатая опухоль толстой кишки), при этом алкалоз возникает за счет потери ионов водорода и поддерживается из-за сокращения ОЦК. Другие причины — тиазидные и петлевые диуретики, бензилпенициллин, карбенициллин, синдром Бартера, состояние после длительной гиперкапнии, дефицит магния. Кроме сокращения ОЦК к снижению выведения бикарбоната приводит первичный и вторичный гиперальдостеронизм; в этом случае метаболический алкалоз сопровождается не гипо-, а гиперволемией.
Алкалоз: Диагностика
При сборе анамнеза обращают внимание на рвоту, прием диуретиков. Важную информацию дает измерение АД и определение ОЦК. При метаболическом алкалозе вследствие рвоты и приема диуретиков ОЦК снижен, а при гиперальдостеронизме — повышен, что обычно сопровождается артериальной гипертонией. Дальнейшей дифференциальной диагностике помогает определение электролитов мочи. Низкая концентрация хлора (< 20 ммоль/л) указывает на прием диуретиков или рвоту в прошлом. Признаки недавней рвоты: +])">pH мочи > 7,00, чресканальцевый градиент концентрации калия высокий (см. гл. 3, п. VIII.В), концентрация натрия в моче превышает 20 мэкв/л. Признаки недавнего приема диуретиков: концентрации натрия и хлора в моче превышают 20 мэкв/л. При гиперальдостеронизме концентрации ионов натрия и хлора в моче превышают 20 мэкв/л, чресканальцевый градиент концентрации калия высокий.
Лабораторные исследования. Для выявления ацидоза (алкалоза) и определения его типа достаточно трех показателей: +])">pH, paCO2 и [HCO3–] (можно измерить любые два из них, а третий рассчитать по уравнению Гендерсона—Гассельбальха). Для определения причины нарушения кислотно-щелочного равновесия необходим ряд дополнительных показателей.
А.Анионный интервал — это разность концентраций основных катионов и анионов плазмы:
([K+] + [Na+]) – ([Cl–] + [HCO3–]).
Анионный интервал позволяет косвенно оценить количество неизмеряемых анионов. Поскольку в плазме присутствуют отрицательно заряженные белки (прежде всего альбумин), в норме анионный интервал отличается от нуля и составляет 10—14 ммоль/л. Анионный интервал применяется при дифференциальной диагностике метаболического ацидоза: его увеличение говорит о присутствии большого количества органических кислот. Основные причины увеличения анионного интервала — кетоацидоз, лактацидоз, почечная недостаточность и отравления, например метанолом, этиленгликолем, салицилатами. Анионный интервал снижается при гипоальбуминемии, парапротеинемии, отравлениях бромом и йодом, тяжелой гиперлипопротеидемии.
Б. Осмотический интервал. Многие вещества, не будучи электролитами, не влияют на анионный интервал; их присутствие можно выявить по увеличению осмотического интервала, то есть разности измеренной и вычисленной осмоляльности плазмы.
Вычисленная осмоляльность плазмы:
2 ґ [Na+] + [глюкоза]/18 + [АМК]/2,8
(концентрация Na+ выражена в мэкв/л, а глюкозы и АМК — в мг%). Осмотический интервал повышают, в частности, этанол, метанол, изопропиловый спирт, этиленгликоль, глицин и маннитол.
В. Анионный интервал мочи — это разность концентраций основных катионов и анионов мочи:
[Na+] + [K+] – [Cl–].
Анионный интервал мочи отражает прежде всего концентрацию аммония: при сниженной концентрации интервал положительный (N Engl J Med 318:594, 1988). Анионный интервал мочи может быть положительным и в других случаях, например при повышенной экскреции органических кислот, поэтому дополнительно определяют осмотический интервал мочи.
Г. Осмотический интервал мочи — это разность между измеренной и расчетной осмоляльностью мочи, последняя вычисляется так:
2 ґ ([Na+] + [K+]) + [глюкоза]/18 – [азот мочевины мочи]/2,8
(концентрации глюкозы и азота мочевины мочи выражены в мг%, натрия и калия — в мэкв/л). Этот показатель меньше зависит от присутствия органических кислот, чем анионный интервал мочи; [NH4+] мочи приблизительно равна половине осмотического интервала мочи (Nephron 60:129, 1992).
Алкалоз: Лечение
При метаболическом алкалозе, вызванном потерей натрия, калия и хлора и гиповолемией, вводят 0,9% NaCl (для восполнения дефицита электролитов и жидкости) и хлорид калия. При метаболическом алкалозе с гиперволемией введение жидкости противопоказано. При гиперальдостеронизме восполняют дефицит калия и магния, назначают калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон). Метаболический алкалоз при ХПН устраняют гемодиализом с низкой концентрацией бикарбоната в диализирующем растворе. При тяжелом метаболическом алкалозе (+])">pH > 7,70) на фоне гиперволемии или ХПН в центральную вену вводят изотонический раствор соляной кислоты (150 мэкв/л).
Прочее
Респираторный алкалоз
Диагностика. При респираторном алкалозе +])">pH повышен, а paCO2 снижено. Причина респираторного алкалоза — повышенное выведение CO2 в результате гипервентиляции. Гипервентиляция, в свою очередь, развивается при следующих состояниях.
1.Гипоксемия: при анемии, сердечной недостаточности, на большой высоте (например, в горах).
2.Болезни легких: пневмония, отек легких, эмболия легочной артерии, интерстициальные заболевания легких (вызывают гипервентиляцию вследствие гипоксемии).
3.Стимуляция дыхательного центра: при заболеваниях ЦНС, печеночной недостаточности, сепсисе, приеме салицилатов, прогестерона, теофиллина, катехоламинов, психотропных средств, во время беременности.
4.ИВЛ в режиме гипервентиляции.
Лечение заключается в устранении причины респираторного алкалоза.
