Определение и общие сведения
Злокачественный нейролептический синдром
Злокачественный нейролептический синдром является состоянием, вызванным приемом антипсихотических препаратом и других центральных дофаминергических блокаторов и характеризуется гипертермией, мышечной ригидностью, вегетативной дисфункцией и измененным сознанием.
Злокачественный нейролептический синдром встречается примерно у 1-2 / 10000 пациентов, получавших антипсихотические средства (все возрастные группы; соотношение мужчин и женщин 2: 1).
Этиология и патогенез
Злокачественный нейролептический синдром является результатом блокады рецепторов допамина. Все антипсихотики, типичные и атипичные, могут вызывать синдром, хотя сильные нейролептики (галоперидол, флуфеназин) чаще ассоциируются с развитием синдрома. Факторами риска являются: физическое истощение, ажитация, обезвоживание, использование высоких доз и парентеральных форм антипсихотиков, а также быстрое увеличение дозы антипсихотических препаратов.
Клинические проявления
Примерно у 16% пациентов злокачественный нейролептический синдром происходит в течение 24 часов после начала приема антипсихотического препарата, у 66% в течение первой недели и реже в течение 30 дней. Злокачественный нейролептический синдром проявляется гипертермией, мышечной ригидностью и тремором, изменением психического статуса и вегетативной дисфункцией. Симптомы могут включать обильное потоотделение, тахикардию, тахипноэ, лабильное АД, ацидоз, недержание мочи, повышение КФК и трансаминаз, а также рабдомиолиз с риском развития почечной недостаточности. Как только симптомы развиваются, они продолжаются в среднем 7-10 дней, с пиком интенсивности в течение первых 72 часов.
Злокачественный нейролептический синдром: Диагностика
Лабораторные и инструментальные исследования: повышение уровня КФК в сыворотке, лейкоцитоз и нарушение биохимических показателей функции печени. СМЖ нормальна, на ЭЭГ — генерализованное замедление электрической активности. КТ и МРТ — без изменений.
Дифференциальный диагноз
Поскольку злокачественный нейролептический синдром является диагнозом исключения, дифференциальная диагностика имеет первостепенное значение. Она включает в себя злокачественную гипертермию при анестезии, серотониновый синдром, тепловой удар, идиопатическую злокачественную кататонию, инфекции (сепсис, менингит, энцефалит), delirium tremens, эпилептический статус, отравление салицилатами, эндокринопатии, инсульт и травма головного мозга.
Злокачественный нейролептический синдром: Лечение
1) При появлении симптомов злокачественного нейролептического синдрома немедленно отменяют нейролептики (включая и те, которые применяются в качестве противорвотных средств) и вещества, опустошающие запасы дофамина (например, резерпин и тетрабеназин). При резкой отмене дофаминергических средств (леводофы, бромокриптина или перголида) следует возобновить их прием, а последующую отмену проводить медленнее.
2) Основное лечение — симптоматическое.
а) Регидратация и обеспечение достаточного диуреза.
б) Снижение температуры тела с помощью жаропонижающих средств, холодных обертываний или холодной ванны.
в) Обеспечение проходимости дыхательных путей, в том числе — интубация трахеи.
г) В отдельных случаях при резко выраженной ригидности мышц применяют ИВЛ на фоне миорелаксантов.
3) В тяжелых случаях широко используют дантролен (миорелаксант, разобщающий электромеханическое сопряжение в мышцах), однако надежных доказательств его эффективности нет. Миорелаксация облегчает уход за больным и способствует снижению температуры тела. Кроме того, уменьшение ригидности мышц предотвращает их некроз, миоглобинурию и тем самым ОПН. Однако ригидность — не единственная причина повреждения мышечной ткани при злокачественном нейролептическом синдроме, а гипертермия может сохраняться и на фоне миорелаксации. Суточная доза дантролена колеблется от 1 до 10 мг/кг (в/в или через назогастральный зонд 4 раза в сутки). При превышении 10 мг/кг/сут возможно токсическое поражение печени.
4) Исходя из теоретических соображений, широко применяют агонист дофамина бромокриптин. Однако его эффективность при злокачественном нейролептическом синдроме не доказана. Препарат назначают по 2,5—10 мг 4—6 раз в сутки в/в или через назогастральный зонд.
5) Сообщалось об эффективности электросудорожной терапии, однако ее роль в терапии злокачественного нейролептического синдрома остается неясной.
Профилактика
У больных, получающих нейролептики, злокачественный нейролептический синдром часто провоцируется дегидратацией, лихорадкой и высокой температурой окружающей среды. Поэтому при приеме нейролептиков или препаратов, истощающих запасы дофамина, этих состояний следует избегать. Отмену дофаминергических средств (в том числе карбидопы и леводопы) проводят постепенно.
Прочее
Прогноз
Без терапии и после прекращения приема психотропного агента, злокачественный нейролептический синдром в большинстве случаев разрешается в течение 1-2 недель. Однако синдром по-прежнему потенциально смертелен.
Хотя летальность при злокачественном нейролептическом синдроме достигает 5—10%, активная поддерживающая терапия позволяет существенно ее снизить. Чтобы избежать рецидива, нельзя назначать повторно нейролептики до тех пор, пока не произойдет полное восстановление. Для получения седативного эффекта в этот период могут применяться бензодиазепины. После исчезновения всех клинических проявлений злокачественного нейролептического синдрома можно вновь осторожно переходить на нейролептики. Злокачественный нейролептический синдром — это не аллергическая реакция, и поэтому она не служит абсолютным противопоказанием к дальнейшему применению нейролептиков.
Большинство пациентов полностью восстанавливаются, но в редких случаях сообщалось об амнистических синдромах, экстрапирамидных и мозжечковых расстройствах, периферической невропатии, миопатии и контрактурах.
Источники (ссылки)
http://www.orpha.net
Дополнительная литература (рекомендуемая)
1. Caroff, S. N., and Mann, S. C. Neuroleptic malignant syndrome. Med. Clin. North Am. 77:185, 1993.
2. Rosebush, P., and Stewart, T. A. Prospective analysis of 24 episodes of neuroleptic malignant syndrome. Am. J. Psychiatry 146:717, 1989.
3. Tek, D., and Olshaker, J. S. Heat illness. Emerg. Med. Clin. North Am. 10:299, 1992.
Действующие вещества
- Гопантеновая кислота
