Определение и общие сведения

Стенокардия Принцметала

Синонимы: вариантная стенокардия, стенокардия типа Принцметала

В 1959 г. Принцметал описал вариант стенокардии, получившей название вариантной стенокардии, или стенокардии Принцметала.

Для стенокардии типа Принцметала характерны приступы ангинозных болей, возникающих в покое, которые сопровождаются преходящими ЭКГ-признаками повреждения субэпикардиальных отделов миокарда.

Этиология и патогенез

В патогенезе стенокардии типа Принцметала решающее значение имеет периодически наступающий спазм венечных артерий сердца. Ангиоспазм может возникнуть у больных как с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями, так и с распространенным стенозирующим процессом в коронарных артериях.

Клинические проявления

Анатомическим состоянием коронарного русла во многом определяется характер клинических проявлений при особой форме стенокардии. Можно выделить три группы больных с особой формой стенокардии (типа Принцметала), у которых спазм возникает:

• в нормальной или малоизмененной коронарной артерии;

• в единичной пораженной атеросклерозом коронарной артерии;

• на фоне распространенного атеросклероза коронарных артерий.

По характеру и локализации боли в груди мало отличаются от таковых при обычной стенокардии. Приступ, как правило, возникает в состоянии покоя или на фоне выполнения обычной для больного физической нагрузки. Примерно у половины больных стенокардия типа Принцметала развивается без предвестников. Одним из признаков особой формы стенокардии является цикличный характер болей.

Особая форма стенокардии часто протекает в виде серий, состоящих из 2-5 болевых приступов, которые следуют один за другим с промежутками от 2-3 до 10-15 мин. У некоторых больных приступы могут иметь меньшую или большую продолжительность. Наибольшая продолжительность приступа может достигнуть 45 мин. Затянувшийся приступ особой формы стенокардии обычно расценивается врачами как угрожающий инфаркт миокарда и служит основанием для госпитализации. Период нарастания болей при особой форме стенокардии приблизительно равен времени ее исчезновения, тогда как при обычной стенокардии первый период заметно длиннее второго.

Стенокардия с документально подтвержденным спазмом: Диагностика

Важнейшим диагностическим признаком стенокардии типа Принцметала является подъем сегмента ST на ЭКГ в момент болевого приступа, что указывает на ишемию не только субэндокардиального, но и субэпикардиального слоя миокарда. Выраженность изменений ЭКГ варьирует от незначительного смещения сегмента ST вверх на 2 мм до резкого подъема на 20-30 мм, в результате чего кривая ЭКГ приобретает монофазный характер. Подъем сегмента ST регистрируется чаще в течение 10-20 мин, после чего он приходит к изоэлектрическому уровню.

К особой форме стенокардии не относятся длительные подъемы сегмента ST, являющиеся одной из фаз эволюции ЭКГ-картины острого инфаркта миокарда.

В зависимости от локализации спазма в коронарном русле у некоторых больных признаком особой формы стенокардии может явиться преходящая депрессия сегмента ST, что в каждом отдельном случае требует специальных доказательств. В момент приступа возможны и другие, менее специфические изменения ЭКГ преходящего характера, в частности увеличение вольтажа зубцов и уширение зубца R, транзиторное появление зубца Q и кратковременное заострение зубца Т. Примерно у половины пациентов с особой формой стенокардии регистрируют разнообразные преходящие нарушения ритма сердца: экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию.

Описаны случаи клинической смерти, вызванные фибрилляцией желудочков. Изменения ЭКГ чаще соответствуют передней локализации поражения миокарда, реже выявляют поражения задненижней или боковой.

У большинства больных локализация изменений ЭКГ соответствует таковой коронарных артерий, снабжающих кровью данный участок миокарда. Эта закономерность особенно хорошо прослеживается при поражении одной коронарной артерии. В промежутках между приступами ЭКГ может быть нормальной или измененной.

Больной, страдающий особой формой стенокардии, может хорошо переносить физические нагрузки и в течение дня чувствовать себя здоровым. Результаты ЭКГ-пробы с физической нагрузкой могут оказаться отрицательными. Хорошая толерантность к физическим нагрузкам и отрицательная велоэргометрическая проба не дают основания исключить диагноз особой формы стенокардии, но позволяют предположить, что коронарные артерии у больного либо не изменены, либо имеется единичный локальный стеноз.

В диагностике особой формы стенокардии большое значение имеет срочная регистрация ЭКГ непосредственно в момент приступа стенокардии покоя. Выявление специфических изменений ЭКГ дает важные предпосылки для диагноза стенокардии этой формы. У пациентов с типичными приступами стенокардии типа Принцметала, сопровождающимися характерными изменениями ЭКГ, могут наблюдаться преходящие подъемы сегмента ST, не сопровождающиеся болевыми ощущениями.

Не каждый приступ болей в грудной клетке при особой форме стенокардии есть проявление основного заболевания. Регистрация суточной ЭКГ в этих случаях имеет дифференциально-диагностическое значение. У больных с многократными спонтанными приступами стенокардии типа Принцметала в течение суток большинство приступов может не сопровождаться болевыми ощущениями, а проявляются лишь преходящими изменениями ЭКГ ишемического типа. Диагностика особой формы стенокардии имеет большое практическое значение, так как позволяет применить патогенетическое лечение и определить прогноз. Появление приступов особой формы стенокардии на фоне стенокардии напряжения имеет неблагоприятное прогностическое значение.

Стенокардия с документально подтвержденным спазмом: Лечение

Больные особой формой стенокардии нуждаются в стационарном наблюдении и лечении (см. Нестабильная стенокардия ) Рецидивы особой формы стенокардии имеют неблагоприятное прогностическое значение.

Прочее

Стенокардия типа Принцметала, развившаяся на фоне тяжелого поражения коронарных артерий, часто ведет к развитию инфаркта миокарда или к летальному исходу, связанному с тяжелыми нарушениями ритма сердца, в частности пароксизмальной желудочковой тахикардией.

Источники (ссылки)

"Лучевая диагностика болезней сердца и сосудов [Электронный ресурс] : национальное руководство / гл. ред. тома Л.С. Коков, гл. ред. серии С.К. Терновой - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - (Серия "Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии" / гл. ред. серии С. К. Терновой)." - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419878.html

Основы внутренней медицины [Электронный ресурс] / Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеев, В. С. Моисеев ; под. ред. В. С. Моисеева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427729.html

Действующие вещества

  • Амиодарон
  • Амлодипин
  • Бендазол
  • Верапамил
  • Дилтиазем
  • Дротаверин
  • Нифедипин
  • Фелодипин