Определение и общие сведения

Наджелудочковая тахикардия

Синонимы: суправентрикулярные тахикардии

Термин наджелудочковая тахикардия объединяет довольно большую группу тахиаритмий, в патогенезе которых участвуют структуры сердца, расположенные выше уровня деления ствола пучка Гиса на ножки (синоатриальный узел, атриовентрикулярное соединение, левое и правое предсердие).

Классификация

Наджелудочковые тахикардии могут быть разделены по различным признакам. По характеру течения различают пароксизмальные (приступообразные) и непароксизмальные (постоянные, непрерывно рецидивирующие). По механизму возникновения выделяют реципрокные наджелудочковые тахикардии (с участием механизма re-entry), эктопические наджелудочковые тахикардии (обусловленные механизмом эктопического центра активности) и триггернные наджелудочковые тахикардии (вызванные механизмом триггерной активности).

По направлению распространения возбуждения наджелудочковые тахикардии подразделяют на ортодромные и антидромные (это касается только реципрокных наджелудочковых тахикардий, обусловленных наличием дополнительных предсердно-желудочковых путей проведения).

По анатомическому признаку все наджелудочковые тахикардии могут быть разделены на синоатриальные (когда в патогенез нарушения ритма вовлечена только синоатриальная зона), предсердные (вовлечены только предсердия) и атриовентрикулярно-узловые (участвуют и желудочки сердца).

Различают следующие виды синоатриальной тахикардии:

• непароксизмальная синусовая тахикардия вследствие увеличения автоматизма синусового узла;

• синоатриальная реципрокная тахикардия.


Реципрокная атриовентрикулярно-узловая пароксизмальная тахикардия:

Наиболее частый вид наджелудочковой тахикардии (60% случаев). Импульс циркулирует внутри АВ-узла: антероградно он проводится по медленному (альфа), ретроградно — по быстрому (бета) пути. Аденозин и верапамил восстанавливают синусовый ритм более чем в 90% случаев (Ann. Intern. Med. 1990; 113:104). Побочное действие аденозина (приливы, тяжесть в груди, одышка) проявляется в 40% случаев и продолжается менее 1 мин. Если ЧСС по время наджелудочковой тахикардии очень высокая, если пароксизмы случаются часто, длятся подолгу, сопровождаются обмороками и требуют кардиоверсии, то показано электрофизиологическое исследование сердца с последующей катетерной деструкцией (полное излечение — у 95%). При наличии шумов на сонных артериях или нарушениях мозгового кровообращения в анамнезе массаж каротидного синуса противопоказан.

Наджелудочковая тахикардия: Диагностика

ЭКГ — см. гл. 5, п. II.Б.4.

Наджелудочковая тахикардия: Лечение

а. Восстановление синусового ритма (поэтапный подход):

1) ваготропные приемы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса);

2) аденозин, верапамил или дилтиазем в/в. При сердечной недостаточности вместо антагонистов кальция вводят дигоксин;

3) прокаинамид или пропафенон.

б. Предупреждение пароксизмов:

1) редкие, короткие пароксизмы, протекающие без гемодинамических нарушений: только ваготропные приемы. В противном случае — катетерная деструкция или постоянный прием блокаторов АВ-проведения;

2) при неэффективности блокаторов АВ-проведения добавляют препараты класса Ia или Ic.

2. С участием дополнительных путей проведения. ЭКГ — см. гл. 5, п. II.Б.5. Лечение  — см. гл. 6, п. XI.

3. Синоатриальная. Редкий тип наджелудочковой тахикардии. ЭКГ — см. гл. 5, п. II.Б.7.

а. Купирование пароксизма: ваготропные приемы, аденозин, верапамил, дилтиазем.

б. Предупреждение пароксизмов: верапамил. Эффективность катетерной деструкции не изучена.

4. Внутрипредсердная. 5% всех наджелудочковых тахикардий. ЭКГ — как при автоматической предсердной тахикардии (см. гл. 5, п. II.Б.6).

а. Восстановление синусового ритма: прокаинамид, учащающая ЭКС или кардиоверсия.

б. Предупреждение пароксизмов: амиодарон. Эффективность катетерной деструкции не изучена.

Прочее

Автоматическая предсердная тахикардия

5% всех случаев наджелудочковых тахикардий. У взрослых встречается редко. ЭКГ — см. гл. 5, п. II.Б.6.

1. Купирование тахикардии: устранение причины, иногда — бета-адреноблокаторы.

2. Радикальное лечение: эффективность катетерной деструкции не изучена.


Мультифокальная предсердная тахикардия

Синонимы: хаотическая предсердная тахикардия

Определение и общие сведения

Мультифокальная предсердная тахикардия является редкой наджелудочковой аритмией новорожденных и детей раннего возраста, которая характеризуется серией Р-зубцов с различной морфологией и, как правило, протекает бессимптомно.

Распространенность мультифокальной предсердной тахикардим приблизительно 1 на 150000 живорожденных.

Этиология и патогенез

Этиология не известна.

Клинические проявления

Мультифокальная предсердная тахикардия в основном поражает новорожденных (либо детей младше 6 месяцев) с нормальной сердечной деятельностью и не сопровождается другими заболеваниями. У большинства детей симптомы отсутствуют, однако в редких случаях отмечается затрудненное дыхание или респираторный дистресс-синдром. Намного реже мультифокальная предсердная тахикардия возникает у детей с пороками сердца (гипертрофическая кардиомиопатия, тетрада Фалло или открытый атриовентрикулярный канал), либо у детей, перенесших недавно открытую операцию на сердце. Очень редко мультифокальная предсердная тахикардия может сопровождаться другими клиническими признаками, а также быть частью синдрома, например синдрома Костелло, где она сочетается с задержкой роста, грубыми чертами лица, умственной отсталостью и кожными аномалиями.

Диагностика

Диагноз основан на электрокардиограмме: полиморфная (по крайней мере, с 3 различными разновидностями зубцов Р с дискретным изоэлектрическим исходным значением и переменными интервалами PP, PR и PR), быстрая (предсердный ритм может возрасти до 400 ударов в минуту) и нерегулярная сердечная деятельность. Атриовентрикулярная проводимость непостоянна, поэтому некоторые зубцы P не проводятся. В связи с сердечным ритмом иногда отмечается расширение (аберрация) QRS-комплексов на ЭКГ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает другие виды тахикардии, например, неустойчивая желудочковая тахикардия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

Лечение

Если у ребенка относительно нормальный желудочковый ритм, отсутствуют симптомы и функция сердца в норме, лечение может не понадобиться. Кардиостимуляция не дает результатов, поскольку аритмия постоянно появляется снова. Вероятнее всего, препаратами выбора являются бета-блокаторы, а для некоторых пациентов с плохой функцией желудочков, требуется лечение амиодароном.

Прогноз

Мультифокальная предсердная тахикардия разрешается самостоятельно через несколько недель или месяцев. В тех случаях, когда необходима лекарственная терапия, лечение можно отменить после исчезновения симптомов. Долговременный прогноз благоприятный, без поздних рецидивов.

Действующие вещества

  • Амиодарон
  • Атенолол
  • Верапамил
  • Дигоксин
  • Дилтиазем
  • Диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин
  • Ланатозид Ц
  • Метопролол
  • Пиндолол
  • Прокаинамид
  • Пропафенон
  • Пропранолол
  • Соталол
  • Трифосаденин
  • Уабаин
  • Эсмолол